生儿心脏急症1新修.doc

中国医师协会新生儿心脏急症广东省人民医院 儿科 谢衍铭新生儿心力衰竭新生儿心力衰竭是指由于某些原因使心肌收缩功能减退或舒张功能障碍，导致静脉系统淤血和动脉系统灌注不足，而产生一系列的临床症状和体征。 病因调节心脏功能的主要因素有5个，若其中一个或多个发生障碍，就可以引起心力衰竭。 前负荷过度：指回心血量或心室舒张末期容量过多，如输液过快、过多，左向右分流先天性心脏病，瓣膜返流。 后负荷过度：指心室收缩时面对的阻力增加，如主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、高血压、肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压等。 心肌收缩力减退：如心肌炎、心肌病、败血症等。 心率改变：如心动过速、过缓、停搏等。 心室的顺应性障碍：如扩张型心肌病，限制型心肌病。先天性心脏病是新生儿心力衰竭的最重要原因，出生后立即或数小时出现是由于缺血缺氧导致心肌抑制,出生后一周内出现心衰的有：左心发育不良综合征、主动脉或主动脉瓣闭锁、三尖瓣闭锁、大血管错位、严重的肺动脉瓣或主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、肺动脉缺少等。出生一周以后发生心衰的有：永存动脉干、大型PDA、大型VSD、完全性肺静脉异位引流、房室通道、三尖瓣下移畸形等。 发病机理神经内分泌激活 (一). 交感神经兴奋：动脉压力感受器敏感性下降，脉压差减少，中心静脉压增高，低氧血症等反射引起交感神经兴奋，血中去甲肾上腺素增加，导致：1) 启动和加强心衰时各种代偿机制：如心率加快，提高Franl-Starling效应及促进心肌肥厚；2) 使外周血管选择性收缩血液重新分配，保证重要器官血液供应，维持血压。 代偿不利作用：1) 增加心肌耗氧量。2) 激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统增加心脏前后负荷。3) 直接引起心肌细胞坏死；4) 促进心肌-1肾上腺素受体下调及-受体与G蛋白偶联障碍，影响心肌舒缩功能。 (二) 内分泌被激活：1) 交感肾上腺兴奋：循环中儿茶酚胺增加；2) 循环中肾素与血管紧张素系统激活；血管紧张素增加，加压素是引起心脏病理性肥大与间质增生导致心脏重塑的重要因素。3) 心钠素增加；4) 内皮素增加，血管收缩增加。5) 生长激素增加，促进心肌组织生长；增加心肌收缩力；改善能量转为机械力的效应；抑制心肌细胞凋亡。6) 细胞因子：肿瘤坏死因子、白介素-2白介素-6增加 心脏重塑肥厚心肌能量代谢障碍，心肌细胞进行性坏死和凋亡，间后质增生纤维化最后使心肌结构、功能和形态发生变化；临床表现根据心功能障碍的部位，分为左心衰竭（呼吸急促、肺部罗音），右心衰竭（肝脏肿大）及全心衰竭（心动过速、心脏扩大），但在新生儿左心衰竭和右心衰竭很难区分，如左心衰竭时左房及肺静脉不能容纳大量的血流而转移到静脉系统，使左心衰竭的症状明显减轻，而表现为右心衰竭的症状。新生儿心力衰竭往往起病急骤，进展快，其临床表现主要包括三方面：肺循环淤血症状 呼吸急促：是间质性肺水肿的表现，呼吸频率可达60100次/分，吮奶或平卧时加重，直抱俯肩好转。是由于肺淤血阻碍气体交换以及肺动、静脉压力升高，反射地刺激呼吸所致。 肺部罗音：当肺淤血，支气管粘膜水肿时出现干罗音及哮鸣音，在新生儿闻及湿性罗音较少，一旦出现，表明心衰严重。 青紫：由于肺泡水肿，影响氧气的正常交换，使动脉氧分压下降所致。 拒食：喂养困难及延长哺乳时间。 体循环淤血症状 肝脏肿大：在肋下，边缘圆钝，是体循环淤血的最早表现；如果动态观察，肝脏在短期内增大超过1.5，对心衰的诊断意义更大。 颈静脉怒张：由于新生儿静脉系统扩张性大，右心衰竭时，右房及静脉压力增加不如成人显著，加上新生儿颈短、皮下脂肪多、不易观察，所以新生儿心衰时颈静脉怒张很少见。当静脉压继续升高时，可见头皮（颞部）浅静脉扩张。 水肿：新生儿心衰时细胞外液分布均匀、一致，故一般表现为尿少、体重增加而水肿不明显，若有水肿也较轻微，常见于眼眶周围或足背。 心功能障碍症状 心动过速：心率160次/分且和体温不成比例，是由于右房及静脉压力增高，通过心房反射，使迷走神经对心脏的抑制减弱，导致心率加速，另外，心衰时交感神经分泌儿茶酚胺增加，增加心率来增加心排出量。 心脏扩大：包括心脏扩大和/或肥厚，是心功能受损的有力标志。在某些情况下心脏可以不出现扩大，如心肌炎早期、缩窄性心包炎时，心脏大小正常而心功能已受影响。 奔马律：是心功能受损的常见表现，心功能改善即消失。 末梢循环障碍：脉快无力，血压偏低，四肢末端发绀、发花，见于严重心力衰竭。 多汗：和儿茶酚胺分泌过多有关。 诊断根据1993年全国新生儿学术会议所定的标准进行诊断：可能引起心衰的病因存在。提示心力衰竭： 心动过速160次/分； 呼吸急促60次/分； 湿肺（肺部有湿罗音，轻度肺水肿）。（4）心脏扩大确诊心衰： 肝脏肿大3，短期内进行性肿大，治疗后肝脏缩小，为右心衰竭主要特征； 奔马律； 明显肺水肿，为急性左心衰竭的表现。具备以下条件者诊断心衰；1项2项中4条，多为左心衰竭早期表现；2项中4条3项中任何一条；2项中2条3项中2条；1项2项中3条3项中1条。重症或晚期心力衰竭出现周围循环衰竭、血压下降、脉弱、心率慢、肢端紫绀、呻吟。新生儿由于解剖生理特点，心衰表现可有以下特点： 常左右心同时衰竭； 可合并周围循环衰竭； 严重病例心率和呼吸可不增快； 肝脏肿大以腋前线较明显。治疗治疗原则1,去除病因及诱因 2,减轻心脏负担 3.调历整调节心功能的主要因素，增加心排出量(一)洋地黄应用：1.洋地黄作用机理：1)抑制钠-钾ATP酶活性使细胞内Na离子增多，与钙离子竟争和肌浆网结合，使肌浆网内游离钙离子增加,并作用于收缩旦白致收缩力增强。2) 延长房室结和希氏束不应期减慢心率。3) 恢复心脏压力感受器对中枢交感冲动的抑制作用，降低交感神经系统和肾素血管紧张素系统的活性。2.洋地黄应用原则：首先用至化量（即最小剂量达到最大疗效之量），然后用维持量。心衰病因能去除者，症状缓解后不必再用维持量；病因不能去除又有心衰反复发者则需长期使用维持量。3.洋地黄制剂的选择：主要取决于病情的轻重，儿科多选用地高辛，因其具有口服吸收快，作用快，排泄快，效果稳定而毒性小的特点。在严重病例了可选用西地兰等4.应用洋地黄注意事项： 了解近13周有无用过洋地黄以及剂量、剂型和用法。 了解有无电解质紊乱、低血钾、低血镁、高血钙容易引起洋地黄中毒，故应同时纠正。 了解心脏病的性质和严重程度。心脏病越重，治疗量与中毒量越接近，越容易引起中毒。 有传导阻滞时，使用洋地黄易引起洋地黄中毒。 肝功能不良不宜用毛地黄毒甙，肾功能不良应用地高辛应小心或减量。 心率并不是反映洋地黄疗效的唯一指标，应结合临床分析。 洋地黄化量，因人因时而异。5.地高辛的剂量：足月儿口服化量为0.030.04/。静注为0.03/。早产儿口服化量为0.0250.03/。静注为0.0150.025/。维持量为负荷量的：1/514，分二次给予。静注负荷量为口服负荷量之2334。6.洋地黄给药方法： 迅速饱和量法：适用于病情危急的心衰，一般先用饱和量的1/2静注。以后根据病情每隔6小时左右静注饱和量的1/4共2次。如果注射12次后病情已明显好转，则可认为已达到洋地黄化，即可在末次给药后12小时开始给维持量，维持量一般为化量的1/41/5，分二次给予。 维持量法：一开始即给予维持量。68天后血液和组织内就可以达到稳定的高原浓度，这种方法只适宜于病情较轻的病人. 7.洋地黄中毒(1)洋地黄中毒症状:常出现恶心，呕吐，心力衰竭不明原因的加重，出现心律失常，以房室传导阻滞，室性早博或联律性心律失常多见。严重时可有室性心动过速，室颤。血地高辛浓度4ng/ml。 洋地黄中毒的处理A.停用洋地黄及排钾之利尿剂。B.限制病人活动。C.补充钾盐，轻者口服10% kcl 75100/.d，严重者用0.3%氯化钾静滴，一直至心律失常消失或出现高血钾症为止。有肾功能不全、高钾血症及以上房室传导阻滞者禁用。D,严重的快速性心律失常，首选苯妥英钠23/静脉缓慢推注，必要时15分钟重复一次。也可以用利多卡因1/静注，每510分钟1次，总量达5/。如无效即应放弃，如恢复窦性节律，则应静脉滴注维持，因利多卡同停止滴注后其作用只维持1520分钟，这点应值得注意。E.对以上或房室传导阻滞可用阿托品0.010.03/.does静注，或用异丙肾上腺素静滴，必要时进行心脏起搏。F.地高辛抗体的应用。在中毒严重时可考虑应用，1地高辛需1000地高辛抗体。地高辛免疫Fe用量(mg)=地高辛体存量(mg)50000(地高辛免疫Fe分子量)/718(地高辛分子量), 地高辛体存量(mg)= 地高辛血清浓度(mg/ml)5.6体重/1000.（2） 非洋地黄正性肌力药物： 1.-受体激动剂：通过与心肌细胞膜上的受体结合，激活腺酸环化酶，增加细胞内cAMP含量，促进钙内流及肌浆网钙离子释放，增强心肌收缩力。多巴胺：其作用与剂量大小有关；治疗心衰剂量时，其药理作用为： 作用于多巴胺受体，使肾脏、肠系膜、脑及冠状血管扩张，降低外周阻力。 兴奋心脏1受体，使心肌收缩力增强。剂量以0.51g/.min开始，逐渐增至25g/.min，剂量过大可引起心动过速，周围阻力增高及室性心律失常；(2)多巴酚丁胺：作用于1、2及肾上腺素能受体，对心肌有较强的正性收缩能作用。变速性作用和出现心律失常作用比多巴胺少，对周围血管作用较弱，且作用不受内源性肾上腺素影响。用药剂量与多巴胺大致相同，从小剂量开始，0.51g/.min，逐渐增加剂量。一般有效量为210g/.min，多巴酚丁胺作用出现迅速，但持续时间短，一般静滴12分钟即出现心肌收缩增强，1015分钟达高峰，但停药1015分钟，药效即完全消失。 2. 磷酸二酯酶抑制剂：抑制磷酸二酯酶，减少细胞内cAMP降解，增加钙离子浓度，加强心肌收缩力，同时扩张周围血管，降低心室前后负荷。临床上常用米力农(milrinone) 与多巴胺及多巴酚丁胺有协同作用； 剂量：口服 1mg/k/d,tid or qid. 静注首次25g/kg ,10分钟后0.25-0.5g/k/min 维持； 3.心先安（环磷酸腺苷葡甲胺MCA）人工合成环磷酸腺苷衍生物，能提高心肌细胞内Ca离子的浓度，增强心肌收缩力，同时扩张外周血管，减轻心脏后负荷。 剂量：24mg/kg +5%GS 10ml 缓慢IV QD57天。注射10min起效，12h达高峰，68h消失。 4.钙增敏剂-左西孟旦（Levosimendan） :用于心脏手术后和扩张型心肌病的心衰； 剂量：12g /kg IV,以后0.10.2g/kg.min,一般用24h。 (三)利尿药：抑制水钠重吸收，减轻肺水肿，降低血容量、回心血量及心室充盈压，减轻前负荷。1)速尿：1/.does静注，作用快而强，应注意补钾。2)利尿酸：剂量作用与速尿相仿。3)双氢克尿噻：25/.d，作用中等，长期应用注意补钾。4)螺旋内脂：12/.d，作用最弱，但有保钾作用，因而常与排钾的利尿药合用 (四)血管紧张素转换酶抑制剂：降低前后负荷； 1.血管紧张素转换酶抑制剂的优点 疗效持久； 不激活肾素血管紧张素系统； 不增加交感神经活性； 不引起水钠潴留； 有保护心肌作用，并可使肥厚的心脏回缩； 基础肾素水平高者疗效好。 2.ACEI作用机理：(1) .阻断循环中及心血管局部Ang的生物效应，防止心肌肥厚。(2).阻止缓激肽降解，加强内源性缓激肽的作用，扩张血管，促使NO和前列环素的释放。(3).抑制去甲肾上腺素分泌，降低交感神经系统活性。(4).抑制血管加压素的作用。(5).抑制醛固酮释放，减轻水钠储留。(6).含硫基的ACEI具有清除自由基作用。 3. 常用药物及剂量 开搏通：0.1-0.5mg/kg/does. 最大2mg/kg/d. 苯那普利(Benazepril) ：0.1mg/kg/d, 逐渐坛至0.3mg/kg/d. 分1-2次服用。 副作用：低血压，咳嗽(缓激肽增多刺激咽喉及支气管壁)，高血钾，血管神经水肿。 4.应用ACEI注意事项： 应首先对患者进行全面评估，避免低血压及肾功能衰竭。应用过量利尿药或脱水的患儿应用ACEI，容易出现肾功能衰竭及低血压，低血钠，高血钾或用保钾利尿药，限盐限水也容易引起低血压。（五）血管扩张药 血管扩张剂主要是降低心脏的前后负荷，增加心排出量，减轻肺充血/减少心肌耗氧量，改善心肌代谢。 应用血管扩张剂的指征1).顽固性心力衰竭。2).心脏手术时或手术后低排综合征。3).减少瓣膜返流及心内缺损左向右分流。4).先心病肺高压之心衰。 应用血管扩张剂注意事项1)血管扩张剂使楔状压增高者心排出量增加，使左室充盈压正常者心排出量降低。2)任何血管扩张药都有产生低血压的可能。3)血管扩张药长期使用均可因各种途径的代偿，发生快速减敏或耐受性而影响疗效。4)血管扩张剂可以改善心衰的血流动力学变化，但并不是每一种血管扩张药都能延长寿命。 常用血管扩张药1)酚妥拉明：主要作用在动脉；通过抑制1受体使小动脉扩张，降低后负荷，抑制2时可使交感胺释放，有增强心肌收缩的作用。此外，能直接抑制细胞内生物氧化过程，降低心肌耗氧量，又能增强胰岛细胞的功能，改善心肌对糖元的利用。还可以使支气管扩张，利于通气。剂量0.55g/.min静滴，严重心例可用0.1/静脉注射；应用酚妥拉明于心脏手术后病人时，容易引起低血压，而应用于充血性心力衰竭病人时，则发生低血压情况较少。另一个值得注意的问题是：在严重心力衰竭时如果使用剂量太小，不能抑制1受体起扩张血管的作用。相反，可能由于抑制2受体，交感胺释放增加，使血管收缩、血压升高，增加心脏后负荷。2)硝普钠：直接均衡扩张动脉及静脉平滑肌，具有作用强、起效快、持续时间短的特点，其效应与剂量呈线性关系。剂量为15g/.min，从小剂量开始，结合临床加以调整。由于硝普钠遇光可以降解，故保存及应用均应避光，药要随配随用，放置时间长、溶液变色要废弃。由于硝普钠可以在血中降解为氰酸盐，故使用一般不应超过三天。如要继续使用，要对血液进行氰酸盐检测，以了解血中氰酸盐的情况;（六）受体阻滞的应用：改善左心功能，缓解心衰症状，其机理为：1.阻断神经内分泌系统介导的心肌重塑。2.保护心肌，防止儿茶酚胺对心肌毒性作用，减少儿茶酚胺引起心肌钙负荷过重，减少儿茶酚胺代谢过程中产生氧自由基对心肌的损害。3.上调受体密度，恢复心肌正性肌力反应，改善心肌收缩功能。4.减慢心率，延长舒张期，改善心肌血流灌注。5. 抗心律失常。6.改善心脏舒张功能。受体阻滞剂在新生儿应用的原则及疗效还有待继续研究，临床常用于扩旅张型心肌病常规抗心衰治疗无效时加用。应用应从小剂量开始，一般用药2-6月起效。美托洛尔(Metoprolol)0.2-0.5mg/kg.d 分二次，最大耐受量1-2mg/kg.d（七）改善心室舒张功能的药物这类药主要是钙流入道抑制剂，用于肥厚性心肌病治疗。从小剂量开始、逐渐增加剂量。1)心得安：0.5-1/.d 分三次。2)异搏停：1-2/.d 分三次。3)硝苯吡啶：0.5/.d 分三次。 钙流入道抑制剂作用原理： 1.抑制钙内流，使心肌收缩力减弱，舒张功能改善； 2.抑制血管平滑肌的兴奋-收缩偶联，使血管平滑肌张力降低。 3.减慢心率。房室传导延长。(八) 抗细胞因子治疗1)维司力农(vesnarinone) 抑制细胞因子如：IL-1,IL-2,IL-6肿瘤坏死因子等对心肌负性肌力作用以及影响NO的产生。 剂量；1mg/kg.d2) 已酮可可碱：对多种细胞因子有抑制作用，改善扩张型心肌病的收缩舒张功能减轻心衰症状。(九)一般治疗 休息：可减轻心脏负担，安静是保证休息的必要手段。心衰时烦燥不安导致增加心排出量和氧耗量，对轻症心衰的烦燥不安可给镇静药，如鲁米那13/.does，对重症呼吸急促或烦燥不安者可用吗啡，既可以镇静，又可以使周围血管床容量增加，减少静脉回流，从而减轻心脏负担，剂量每次0.1/，但应注意呼吸抑制。 体位：一般将床头抬高1530度，在明显左心衰时应取半坐位，以减少静脉回流，减轻心脏负担和肺充血。 保温：新生儿体温调节差，因而要采取保温措施，使皮肤温度保持在中性温度（36.5左右）。 控制液量：一般为6080ml/.d，并依据测定的电解质浓度决定电解质的补给量。 纠正代谢紊乱：如低血糖、低血钙等。 供氧：有呼吸困难或发绀者均需供氧，但对依赖动脉导管开放生存的先心病则要慎重。 保持呼吸道通畅。附：心衰分级级：轻度心衰，哺乳时间30分钟以上，呼吸困难，心率大于150次/分，可有奔马率，肝助下2cm.级：中度心衰，哺乳时间需分钟以上，呼吸大于60次/分，呼吸形式异常，心率大于60次/分，肝肋下2-3cm, 有奔马率。级：重度心衰，哺乳时间分钟以上，呼吸大于60次/分，呼吸形式异常，心率大于170次/分，有奔马率，肝肋下3cm以上。新生儿持续性肺动脉高压基本概念及定义 小儿肺动脉正常压力小儿肺动脉高压的标淮 足月儿早产儿肺动脉正常压力？ 足月儿肺动脉正常压力？新生儿持续性肺动脉高压定义新生儿持续肺动脉高压又称持续胎儿循环，是由于出生后未能过渡至正常新生儿循环。当肺血管压力等于或超过超过体循环压力时，出现动脉导管及(或) 卵圆孔水平分流，临床表现出严重紫绀，低氧血症，吸高浓氧紫绀不能改善。定义强调 1)肺血管阻力不能正常下降2)肺动脉压力超过体循环压力出现严重右向左分流 3)严重发绀吸高浓度氧不能改善发绀肺动脉高压的概念并不等同於持续性肺动脉高压 病因：能促使肺小血管痉挛收缩、肺小血管床截面积减少、肺静脉回流受阻的因素都可以导致肺动脉高压：1.围产期因素：窒息、宫内缺氧、酸中毒、低温及酸中毒。2.肺部因素：胎粪吸入、严重RDS、先天性膈疝、肺发育不良、原发性肺小动脉肌层坛生等。3.心血管因素：先天性左侧梗阻性心脏病、如肺静脉狭窄、二尖办狭窄及主动脉办狭窄等。4.血液高粘状态：如红细胞坛多症。5.其他因素：药物因素有孕母长期服用前列腺素合成酶抑制剂、如阿斯匹林、消炎痛等造成动脉导管关闭，使肺小动脉阻力坛加，导致肺动脉压力坛高。病理改变分三种类型1.结构正常型：血管结构正常，因围产期缺氧、酸中毒使肺小动脉收缩痉挛，肺动脉压力持续坛高2.过度肌肉化型：由于宫内慢性缺氧在子宫内无肌肉组织的腺泡内及腺泡前动脉具有肌肉、血管壁坛厚而致肺动脉压力坛高。3.发育低下型：肺血管床发育不良，血管数量及面积均减少，如先天性膈疝。发病机制一).肺动脉高压的发病机制1.低氧、酸中毒所致的PPHN： 低氧酸中毒 肺血管收缩 肺血管阻力增加 静脉血掺杂 PDA,FO 水平RL分流肺血流减少 2.严重膈疝所致PPHN： 肺血管床减少，中层肌层肥厚，管腔缩小加上生后低氧酸中毒，肺血管进一步痉挛造成严重肺高压。 3.宫内慢性缺氧所致PPHN 红细增多，血液粘度增加、血流缓慢致肺血管阻力增加，少数有小动脉肌层增厚而致肺高压。4.严重胎粪吸入所致PPHN 低氧酸中毒及肺小血管肌肉化。5.严重HMD所致的PPHN 胞泡萎陷致低氧酸中毒，使肺血管阻力增加致肺高压。6.严重感染所致PPHN 内毒素引发血栓素、白三烯增加，使肺血管收缩。7.孕母糖尿病所致PPHN 红血球增多、低血糖、低血钙等综合因素所致。二).肺动脉高压形成的细胞机制1.内皮细胞一些异常因素如缺氧，酸中毒，机械剪切力，炎症，某些毒物，可使肺血管内皮细胞结构、功能和代谢发生改变，内皮损伤破坏了血管内皮的屏障作用以及血管内皮细胞和平消滑肌细胞之间的肌内皮连接，破坏了血管内皮和肺循环所产生的血管活性物质之间的平衡和内皮细胞对平滑肌细胞的调节，从而促进肺血管平滑肌细胞增殖，引起肺血管结构重构。内皮细胞损伤不仅可引起增殖和凋亡失衡，还可以影响凝血过程。2.平滑肌细胞肺动脉高压时，肺动脉中膜平滑肌细胞，由静止收缩表型向增殖合成表型转化，平滑肌细胞增生肥大导致中层肥厚。而且正常情况下基本无发育的平滑肌前体细胞，分化为新的平滑肌细胞，部分肌型动脉及非肌型动脉发生肌化，形成新的肌型动脉。肺动脉平滑肌细胞可以合成分泌多种血管活性物质调节肺血管结构重构和肺动脉高压的形成。3.成纤维细胞血管外膜成纤维细胞增殖及结缔组织异常沉积等细胞外基质改变是肺血管结构重构重要组成部分肺高压形成时肺动脉胶原含量增加。型胶原表达增加，调控胶原降解的金属蛋白酶-1及金属蛋白酶抑制剂-1表达失调。弹性蛋白酶活性明显增加。弹性蛋白酶活性明显增加。4.血小板及血栓形成肺血管内皮损伤，促进血小板活化和凝集，血栓调节素系统及纤维旦白溶解系统异常，促进血栓形成，血小板还可释放肺血管收缩和重构的活性物质，与血管壁相互作用，引起肺血管结构重构。5.炎症细胞 IL-1 IL-6等炎症细胞增加。三)肺动脉高压形成的分子机制1.气体信号分子(1)NO: NO与肺动脉高压形成密切相关。肺高压时NO合成酶表达下调，NO合成减少，长期吸入NO或应用NO前体左旋精氨酸或NO供体硝酸甘油可以缓解肺动脉高压和肺血管结构重构的形成，而应用NOS抑制剂可明显加重肺血管结构重构的程度。(2)CO: 内源性CO主要是由血红素在血红素加氧酶(HO)催化下分解产生具有舒张血管和抑制平滑肌细胞增殖的作用，肺循环是内源性CO生成和释放的重要场所，外源性CO能缓解低氧性肺高压和肺血管结构重构的形成。(3)硫化氢:能舒张血管和抑制血管平滑肌细胞的增殖。 2.血管许活性肽及其他血管活性物质 (1)前列环素 花生四烯酸代谢产物，前列腺素E2和血栓素使血管收缩，前列腺素E1和前列环素使血管舒张，前列环素具有扩张血管，抑制平滑肌细胞增殖和抑制血小板凝聚的作用。肺高压时肺中小动脉前列环素合成酶减少。 (2)肾上腺髓质素(ADM) 具有扩张血管、降低血压、利尿排钠和抑制血管率平滑肌增殖的作用。给予ADM 能缓解肺血管结构重构和肺高压形成(3)内皮素(4)血管紧张素(5)5-羟色胺(6)血管活性肽扩张血管，抑制平滑肌细胞增殖。 3.钾通道 抑制电压依赖性钾通道，钾外流减少使钙通道开放，钙内流促进血管收缩。 临床表现 在足月儿PPHN多见于围产期窒息、MAS和肺炎，在早产儿多伴有RDS，在链球菌败血症、重度窒息和先天性膈疝的危重新生儿中PPHN一般发出生后6小时内。在出生后几小时或12小时内明显发绀,呼吸频率通常增快达60-100次/分，三凹征较轻，呻吟少见双肺呼吸音清，呼吸音清，心率正常或稍增快，部分病例有二尖办或三尖办返流性收缩期什音，心力衰竭不常见，但可出现低血压，如没有败血症或新生儿窒息，腹部、生殖泌尿系统及神经系统一般正常。诊断新生儿出生24小时内发生严重青紫，而青紫与呼吸困难程度不一致时应作以检查：高氧试验 吸入100%氧10分钟后发绀不缓解，此时测动脉导管后的PaO2(取左桡动脉或脐动脉血) 做血气，如Pa02 气分拆如PaO26.65kPa(50mmHg) ，表明有右向左分流，排除呼吸道疾病引起紫绀。动脉导管前、后Pa02差异试验：同时取右、左桡动脉(或右桡动脉、脐动脉) 血作血气，两者PaO2差异PaO2差异1.99kPa(15mmHg) ，导管前高于导管后表明导管水平存在右向左分流。而仅有卵园孔分流则两者差异不明显。3. 高氧通气试验:用呼吸器吸100%氧，R100-150次/分,PIP30-40cmH20. 使PaC02分压下降至2.66-3.32kPa(20-25mmHg) ，PH上升至7.5左右，使肺动脉扩张，阻力降低，右向左分流逆转,PaO2 明显上升则为PPHNN ; 如果是先心病则氧分压上升不明显。4. 胸部X线片 ：有助于鉴别肺部疾病。5.心电图 ：6. 超声心动图：对诊断持续性肺动脉高压很有用，可以排除先心病，测定肺动脉压力(肺动脉收缩压= 4三尖瓣血液返流速度的平方+CVP) 及确定在动脉导管水平还是印园孔水平有右向左分流。7. 心导管检查 ：为创伤性，一般不做。鉴别诊断 1.呼吸系统疾病2.发绀型先心病A.出生后12小时内症状较少明显的紫绀与病情不符B.有明显心脏什音，常伴有心力衰竭。C. 胸片和心电图改变明显。D. 心脏B超发现心脏异常。E. 高氧高通气试验治疗 PPHN治疗包括:1. 治疗原发病如RDS， MAS, 2. 通过血管扩张剂和机械通气降低肺动脉压 3. 使用扩容剂和/或坛强心肌收缩的药物纠正低血压和维持体循环压力。一. 最少于预：二. 维持体循环压力减轻右向左分流在足月儿平均动脉压为4.67kPa(35mmHg) 收缩压为6.67kPa(50mmHg) 可以符合要求。早产儿(34周.体重2000克, 出、凝血机制正常, 无颅内出血肺部疾病可逆, 机械通气治疗小於或等於10-14天, 无严重的心脏病。 本疗法主要并发症：凝血机制障碍, 颅内出血,10-12%有中枢神经系统障碍。九.降低肺动脉压力：1).妥拉苏啉(tolazoline) ：妥拉苏啉(tolazoline) ： 治疗PPHN首剂1-2mg/kg, 需静脉注射30分钟以上. 维持量1-2mg/kg.h.25-50%PPHN患儿对妥拉苏啉有反应. 副作用包括低血压. 惊厥、肾功能衰竭以及消化道出血。为预防低血压应补足血容量以及使用正性肌力药物。使用途径最好选肺动脉或其分支, 如用周围静脉最好应用头皮静脉及上肢静脉, 一般治疗后6-12小时后改善2) 前列腺素类前列腺环素I2 (PGI2) 治疗PPHN, PGI2主要作用与NO相似, 选择性扩张肺血管, 使肺血管阻力下降,氧合改善，剂量为0.02-0.06g/.min. 气管内给药也能取得较好的效果,不影响全身血压。剂量：5-50gkg.min前列腺素D2：动物实验能降低肺血管阻力30%,但临床应用未见效果。 前列腺素E1;维持量：0.01-0.4g/kg.min,非选择性作用于肺血管也作用於体循环血管使血压降低 雾化吸入影响血压较少。3)硫酸镁：坛加血管内皮前列腺素, 有舒张血管作用, 首剂200mg/kg静滴30分钟, 维持量20-50mg/kg.h, 血浓度维持在3.5-5.5mmol/L, 平均治疗12小时。大剂量可致低血压, 低血钙及肌肉松弛。如无法作血镁浓度监测,负荷量则从小剂量开始(20-40mg/kg)逐渐加量。如PPHN是由于肺发育不良所致, 使用硫酸镁可使肺通气/血流比例失调, 病情恶化 4.)NO供体(1) PDE抑制剂PDE5抑制剂：西地那非(sildenafil)选择性扩张肺血管，用於标准治疗无效者或无吸入一氧化氮条件者。剂量：0.3-1mg/kg q6-12hPDE3抑制剂米力农 剂量：首次75g/kg静滴超过60min以上，维持0.5-0.75g/kg. minPDE3抑制剂,米力农,注意可能引起颅内出血。(2) NO吸入替代物亚硝酸乙酯(Ethylnitrite)Stamler报告7例血液指标及氧合均改善取得良好的疗效。但真正使用仍有赖于进一步研究。(3) 硝酸甘油雾化吸入硝酸甘油进入体内后与内皮细胞上的受体结合生成亚硝酸，亚硝酸与氧结合生成NO而发挥扩张肺小动脉的作用。剂量：20g/kg.does bid3d(4)NO前体 L精氨酸 增加内原性NO合成，降低肺高压病人的肺血管阻力。(5)硝普钠雾化吸入 0.25mg/ml持续吸入报告10例其中9例吸入1小时发绀明显改善而不影响血压5).其他：(1)腺苷：通过Camp途径激活肺血管平滑肌拥细胞膜受体舒张平滑肌。(2)内皮素-受体拮抗剂可减轻肺高压的程度。5.肺表面活性物质作用机理：1)使肺泡均一扩张，肺血管阻力下降；2)补充表面活性物质治疗继发性表面物质缺乏。6.抗氧化治疗：重组人超氧化物歧化酶(rhSOD)1)气管内应用在动物显著降低肺动脉压力和改善氧合。2)早产儿生后早期应用显著改善呼吸系统的预后。并发症;PPHN的并发症通常由治疗手段所致, 包括:间质气肿. 气胸. 慢肺.( 发病率约50%)低血压.颅内出血，高铁血红旦白血症。预后有下列情况预后不良：1.严重肺发育不良不能降低二氧化碳分压。2. 通气压力大于3.43-3.8kPa。3. PaCO2临界值需小于2.67kPa才能维持PaO2在6.67Kpa。4. PaO2极不稳定。5. 通气频率大於130次/分。6. 肺泡- 动脉氧差8kPa缺氧处理（1）新生儿先心病严重青紫，其肺血流量主要依靠动脉导管供血者，可静脉输注前列腺素E1或E2。前列腺素E1或E2具有扩张动脉导管的作用，使体循环和肺循环血流量增加，改善缺氧，酸中毒，延长生命，为手术矫治创造条件。适应症为：a. 右心梗阻加肺A瓣闭锁；肺A瓣极度狭窄b. 左心梗阻；如左心发育不良综合征；导管前型主动脉缩窄。剂量为0.050.1gkg分持续60分钟，以后改为0.005gkg分维持。副作用：发热，呼吸暂停，心动过缀，低血压，皮肤泛红，抽搐等。减量或停药症状可减轻或消失。(2)大血管错位，三尖瓣闭锁，肺A闭锁等可进行球囊房间隔造口术。用特制的气囊导管从股静脉或大 隐静脉插入，经右房通过卵园孔进左心房，在气囊内注入稀释造影剂13ml然后将导管往后拉。使涨大气囊通过房间隔将卵园孔撕开，造成人工房间隔缺损；可连续拉通14次，有效率约6680，在数月后如需要可再次进行。（3）缺氧发作处理：常见于四联症（右室双出口，三尖瓣下移），贫血及酸中毒可诱发发作，处理要点如下：a立即使患儿置于头低屈膝位；b静脉注射心得安0.050.15mgkg次，或吗啡0.10.2mg/kg次。缓解右室流出道痉挛；c静注14碳酸氢钠纠正酸中毒；d. 高流量，高浓度氧气吸入；e肌注新福林0.1-0.5g/kg/min，或美速克新命队0.080.1mgkg次；增加外周阻力，减轻右向左分流；f如出现心脏骤停按心脏复苏处理。新生儿心律失常新生儿心律失常并不少见，不但见于心脏病患儿，也见于正常新生儿。有的心律失常呈良性经过，有的则引起严重的血流动力学障碍，甚至死亡而需紧急处理。病因许多原因都可以导致新生儿心律失常，但也有少数心律失常始终找不到原因。引起心律失常常见的原因包括：感染：病毒或细菌感染引起病毒性心肌炎或中毒性心肌炎是引起心律失常的最常见原因。新生儿窒息，缺氧引起心肌损伤以及心脏自主神经受损。电解质平衡及代谢紊乱，如低血钾、高血钾、低血钙，低血糖等。心脏传导系统发育异常或心脏手术时损伤心脏传导系统。药物：如母亲孕期使用受体阻滞剂，乙胺碘呋酮等抗心律失常药物；新生儿使用洋地黄、氨茶碱、受体兴奋剂等。原发性心肌病：如肥厚性心肌病、扩张型心肌病发生心律失常者高达30%。心律失常的诊断临床表现临床表现与原发病有关，早期的临床症状常被原发病所掩盖以致不易发现，常见的表现有突然发作的面色苍白、气促或青紫、心率或快或慢、节律不整、烦燥不安、拒奶、呕吐、出汗。严重者出现心力衰竭。心电图检查确定基本心律是窦性或是异位心律，或二者均有，确定心律失常的基本类型，激动起源的部位及传导的情况。心房调搏试验，对预激综合征的分型及测定窦房结的功能有一定的意义。动态心电图：可对心律失常进行定性及定量分析。希氏束电图：确定完全性房室传导阻滞的部位及预激综合征的发生机理及类型。新生儿心律失常的治疗轻症常不需治疗，对引起严重血流动力学障碍的心律失常，其治疗原则是1）立即终止发作；2）立即纠正心律失常所引起的危害；3）去除病因及诱因；4）维持疗效。心律失常治疗包括：镇静：对器质性心律失常起辅助作用去除病因及诱因刺激迷走神经，采用物理方法如冷水敷面或使用药物如ATP原液兴奋迷走神经抗心律失常药物抗心律失常药物的分类I类 Ia：抑制Na通道，减慢传导速度、延长动作电位和Q-T时间。典型药物：奎尼丁、普鲁卡因酰胺Ib：抑制Na通道，促进K+外流，减慢传导速度。典型药物：利多卡因、大仑丁、慢心律Ic：抑制Na通道，减慢传导速度。典型药物：心律平、氟卡胺等类（受体阻滞剂）抑制心肌对儿茶胺的应激作用，具有Ia、Ib类的特性。典型药物：心得安、美托洛尔类延长动作电位时间。典型药物：胺碘酮、溴苄胺类Ca通道阻滞剂 阻断折返。典型药物：异搏定、心可定其他：洋地黄、阿托品、异丙肾心律失常药物的临床应用类Ia 房性心律失常：Ib 室性心律失常；Ic 广谱抗心律失常 折返性心动过速及室性早搏类交感神经兴奋性有关的室上速、室速类室上速、室速类折返所致的心律失常抗心律失常药物的联合应用1)同一作用原理的药物联合应用要减少剂量：IcIb、laIb2)作用相反的药物不宜合用：II类与IV类3)作用原理不同的药物合用要注意毒副作用：Ib类电学治疗1）电击复律：能量为0.51瓦秒/Kg，适应症包括：室颤、室速；持续性SVT伴休克、酸中毒、肺水肿等病情危重的快速异位心律等。2）电学治疗A电起搏临时起搏：心外科手术后、病毒性心肌炎、药物中毒永久起搏： (a)安静时HR50bpm。（b）病窦综合征（SSS）（c）顽固快速心律失常药物治疗无效。（d）AVB致心衰/阿斯综合症B. 射频消融术：通过高频交流电的热效应，消融产生心律异常的部位，达到根治的目的。外科手术：伴有需外科手术治疗的心脏病如：三尖瓣下移畸形、心脏肿瘤等。几种重要的心律失常一、阵发性室上性心动过速病因 多见于无器质性心脏病的新生儿，是由于心脏传导系统发育未成熟所致，此类病人常合并预激综合征，发生于器质性心脏病者多见于三尖瓣下移畸形，TGA、心肌炎、心肌病、甲亢等。临床表现 阵发性室上性心动过速的特点为突然发作，突然停止，发作时患儿烦燥不安、面色苍白、拒食、呕吐，如果发作持续数小时以上可出现体温下降；发作超过24小时者常出现心力衰竭，体查心律整齐，绝对规则，心率一般在230320次/分。心电图检查心电图是确诊主要工具，三个或三个以上连续快速的室上性早搏、RR绝对规则，P波常不易辨认，QRS形态多数正常，也有少数QRS增宽，可能为室内差异传导所致，要和室性心动过速鉴别，后者RR不是绝对规则。希氏束电图检查的目的：1）确定Kent束的顺向有效折返期对洋地黄的反应，如果Kent束的顺向有效折返期确无缩短，而且应用洋地黄后延长超过230毫秒，则用洋地黄治疗是安全的。在折返周期缩短的病人使用洋地黄是危险的，由于折返周期缩短，使室上性早搏更容易落在心室易颤期引起室性心动过速或室颤。2）确定室上性心动过速发病机理及部位；3）预测药物治疗的效果。治疗消除病因及诱因兴奋迷走神经用浸冰水的布料放在患儿的鼻上或口中5分钟，是最安全的方法，而且效果不错。药物治疗地高辛：适用于用过受体阻滞剂，或发作时间不长，或有心力衰竭的病人，第一剂给予化量这1/2，另外二个1/4化量间隔6-8小时给予。约85%有效。但应注意的是，地高辛对部分房室反复性心动过速（AVRT）的病人，由于其可能缩短副房室束的有效不期，使用地高辛后可引致室性心动过速，甚至室颤而危及生命。ATP原液是强烈的迷走神经兴奋剂，一般静脉快速注射后常在一分钟内复律但不适用于有病窦综合征的病儿。剂量每次1-3mg。腾喜龙：为迷走神经兴奋药；剂量为0.2mg/Kg，起初先用0.04mg/Kg作为试验剂量。心律平：为广谱抗心律失常药，剂量每次1-1.5mg/Kg静脉注射，适用于各类型室上心动过速。心得安：为受体阻滞剂，常用于合并预激综合征的病人，用量每次0.1mg/Kg加入10%药物糖中缓慢静脉注射。乙胺碘呋酮：对顽固病例伴预激综合征者有较好的疗