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附件1：安徽省特色产业基地和科技型中小企业专项贷款申请书 企业名称: 联 系 人: 电 话: 申请日期: 填 报 说 明一、专项贷款申请书请从安徽省财政厅门户网站下载填报。二、“股权结构”、“目前贷款情况”、“对外担保情况”、“法律诉讼或仲裁说明”等内容若事项较多，均可另附纸说明。三、“生产基本情况”的内容须简要填写，也可另附纸说明。四、“附件清单”所列资料，企业须完整提供，请不要漏报。五、“申请人声明”的“申请人”处请加盖单位印章，“法定代表人/授权代表”处请企业法定代表人或授权代表签字。授权代表签字的，须同时提供企业法定代表人签署的授权文件。 一、 企业基本情况企业名称组织机构代码地 址法定代表成立时间资信额度评估单位经营范围主导产品注册资本员工人数主要财务指标时 间资产 总额固定资产净值流动 比率资产负债率实收资本销售收入利润总额前年上年本年1- 月 股权结构主要股东名称联系电话出资方式及资金股权比例开户情况基本账户开户行账号主要结算户开户行1账号主要结算户开户行2账号目前贷款情况贷款金额期限贷款银行利率到期日担保方式已还金额余额二、生产基本情况技术水平生产情况市场情况生产、销售计划三、或有事项对外担保情况被担保公司名称贷款银行担保金额到期日法律诉讼或仲裁说明原告被告案由诉讼金额四、本次申请专项贷款情况贷款金额贷款期限贷款银行选择意向贷款资金的用途与计 划还款计划及 保 证措 施五、担保情况抵押担保抵押物 名 称抵押人座落位置使用情况取得成本评估价值保险情况第三方保证担保情况保证人名 称法定代表 人开户银行账号所有者权益资产负债率联系人电话六、附件清单 企业营业执照（副本）复印件 验资报告 企业章程 税务登记证和企业代码证书复印件 公司简介 法定代表人及企业主要负责人简历 企业上年度财务审计报告、纳税申报表。 银行出具的资信证明 科技型中小企业相关证明材料（科技型企业提供） 缴纳企业风险保证金承诺书（见附件2） 企业提供的与业务有关的其他资料： 1、 2、 注： 提供的所有资料须加盖单位公章。七、申请人声明 申请人在此声明： 以上表内所填的内容以及随表报送的附件完全真实、合法、有效；若有失实、违法、隐瞒等情况，承担相应法律责任。申 请 人（盖章）：
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