楚雄彝族自治州医疗保险反欺诈暂行办法.doc

来源：中顾法律网 免费法律咨询3分钟100%回复快速专业解决您的法律问题 /souask/楚雄彝族自治州医疗保险反欺诈暂行办法第一条为维护医疗保险基金的安全、合理、有效使用，纠正和查处医疗保险欺诈行为，规范医疗保险反欺诈工作，根据社会保险费征缴暂行条例、劳动保障监察条例、云南省劳动监察条例等有关法律、法规，结合楚雄州实际，制定本办法。第二条本州医疗保险反欺诈工作，适用本办法。第三条本办法所称的欺诈，是指公民、法人和其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，采取弄虚作假、隐瞒真实情况等的行为。本办法所称的反欺诈，是指劳动和社会保障等行政主管部门依法对医疗保险欺诈行为进行防范、调查、处理的行为。第四条州、县(市)劳动和社会保障行政主管部门负责本行政区域内的医疗保险反欺诈工作。公安、卫生、药监、财政、税务、工商、价格、人事、民政等行政主管部门按照各自的职责配合做好相关工作。第五条医疗保险反欺诈工作应当遵循客观、公平、公正、合法的原则。第六条医疗保险反欺诈工作所需经费列入同级财政预算。第七条州、县(市)劳动和社会保障行政主管部门在医疗保险反欺诈工作中履行下列职责：(一)拟定医疗保险反欺诈相关政策，并监督执行;(二)指导、协调医疗保险反欺诈工作;(三)受理医疗保险欺诈行为的举报、投诉;(四)查处医疗保险欺诈行为;(五)检查参保单位参加各项医疗保险和缴纳医疗保险费的情况， 稽核(查)缴费单位和缴费个人缴纳医疗保险费的情况;(六)对领取医疗保险待遇人员及其医疗保险费用进行资格认证和享受待遇进行稽核;(七)对定点医疗机构和定点零售药店医疗保险相关事项进行检查;(八)法律、法规规定的其他职责。第八条医疗保险反欺诈执法人员在履行职责时，可以行使下列职权：(一)进入有关的生产经营场所进行调查;(二)就调查事项询问与涉嫌欺诈案件有关的机构和人员;(三)要求相关当事人提供与涉嫌欺诈案件有关的财务账表、职工档案、医疗记录等文件资料，并作出解释和说明;(四)采取查阅、记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料;(五)法律、法规规定的其他职权。第九条医疗保险反欺诈执法人员应当忠于职守，秉公执法，勤政廉洁，保守秘密。医疗保险反欺诈执法人员所办案件与本人或者其近亲属有利害关系的，应当回避。第十条州、县(市)劳动和社会保障行政主管部门可以委托会计师事务所、审计师事务所等中介机构对涉嫌欺诈的被调查对象的财务状况进行审计。可以委托医疗专家或具有资质的鉴定机构、专业人员对被调查对象的医疗行为、标准等进行鉴定。第十一条征缴环节中缴费单位和个人的下列行为属欺诈行为：(一)伪造、变造医疗保险登记证的;(二)不如实申报用工人数、工资总额的;(三)伪造、变造、故意毁灭与医疗保险有关的账册、材料或者不设账册，致使医疗保险缴费基数无法确定的;(四)其他违反医疗保险法律、法规和政策的欺诈行为。第十二条参保单位、参保人员、医院、药店等医疗保险定点医疗服务机构中的下列行为属欺诈行为：(一)将本人身份证明及医疗保障卡转借他人住院就医享受医疗保险待遇或者特殊病、慢性病待遇的;(二)冒用他人身份证明或医疗保障卡享受医疗保险住院待遇的;(三)伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据的;(四)伪造、变造劳动关系、工资报表等证明材料参加医疗保险或补缴医疗保险费的;(五)伪造、变造特殊病、慢性病申报资料骗取医疗待遇的;(六)允许或诱导非参保人以参保人名义享受住院保险待遇或者特殊病、慢性病待遇的;(七)将应当由参保人自付、自费的医疗费用列入医保基金申报结算的;(八)以药易药、以药易物或者允许使用医疗保险个人账户基金支付保健食品、化妆品及其他用品的;(九)定点医疗机构将不属于云南省城镇职工基本医疗保险药品目录、国家基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施范围和服务标准以及故意将意外伤害医疗费用纳入基本医疗保险结算或者允许使用医疗保险个人账户基金支付国药准字号药品以外的药品和其他用品的;(十) 向参保人提供不必要的医疗服务和过度医疗服务的;(十一)转借医疗保险POS机(服务终端)给非定点单位使用或代非定点单位使用医疗保险个人账户基金进行结算的;(十二)提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的;(十三)协助参保人员骗取或者套取医疗保险基金的;(十四)故意将门诊病人挂床住院骗取医疗保险基金的;(十五)骗取参保人员医疗保险个人账户基金的;(十六)欺骗参保人员擅自提高收费标准或者虚列医疗费用，造成医疗保险基金损失的;(十七)其他违反医疗保险法律、法规和政策的欺诈行为。第十三条劳动和社会保障行政主管部门对检查发现或者接到举报投诉的涉嫌欺诈案件，应当要求相关单位和当事人提供有关的资料和报表，认为需要进行调查处理的，应当及时立案。第十四条劳动和社会保障行政主管部门对涉嫌欺诈案件，应自立案之日起60个工作日内办结。情况复杂的，经劳动和社会保障行政主管部门负责人批准可延长30个工作日。第十五条劳动和社会保障行政主管部门调查后认为需要移交其他相关职能部门处理的案件，应当及时移交。相关职能部门依法处理后，应将处理情况反馈劳动和社会保障行政主管部门。第十六条医疗保险经办机构应当建立定点医疗机构、定点零售药店的信用档案。第十七条公民、法人和其他组织有权对医疗保险欺诈行为进行举报、投诉。第十八条举报案件经查证属实的，劳动和社会保障行政主管部门应当对举报人予以奖励。第十九条奖励标准：(一)欺诈金额在5000元以下的，奖励100元;(二)欺诈金额在5000元以上至10000元以下的，奖励200元;(三)欺诈金额在10000元以上至20000元以下的，奖励300元;(四)欺诈金额在20000元以上至30000元以下的，奖励800元;(五)欺诈金额在30000元以上至50000元以下的，奖励1000元;(六)欺诈金额在50000元以上的，按欺诈金额的4%进行奖励，但最高不超过10000元。因举报及时、欺诈行为被及时制止、未造成基金损失的，视可能造成的基金损失情况，奖励100元至5000元。第二十条举报案件受理机构及其执法人员受理、调查举报案件时，应当遵守以下规定：(一)严禁泄露举报人的姓名、单位、住址等情况;(二)不得向被调查单位或被调查人出示举报信等涉及举报人个人信息的材料;(三)宣传报道和奖励举报有功人员，除征得举报人同意外，不得以明示或暗示方式公开举报人的姓名和单位等情况。第二十一条参保单位为了逃避缴费义务，违反本办法第十一条第(二)项规定的，依照劳动保障监察条例第二十七条第一款的规定，由劳动和社会保障行政主管部门责令改正，并处瞒报工资数额1倍以上3倍以下的罚款。违反本办法第十一条第(三)项规定的，依照社会保险费征缴暂行条例第二十四条的相关规定处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。第二十二条参保单位骗取医疗保险待遇或者骗取医疗保险基金支出的，依照劳动保障监察条例第二十七条第二款的规定，由劳动和社会保障行政主管部门责令退还，并处以骗取金额1倍以上3倍以下的罚款;构成犯罪的，依法追究刑事责任。第二十三条医疗保险定点医疗服务机构、定点零售药店及其工作人员，违反本办法第十二条规定，情节轻微的，由劳动和社会保障行政主管部门责令改正;情节严重的，取消定点医疗机构、零售药店资格。第二十四条参保人员在享受医疗保险待遇过程中有欺诈行为造成基金损失的，在未退还非法所得或缴纳罚款之前，暂停其相应的医疗保险待遇，待其退还非法所得或缴纳罚款后，恢复相应的医疗保险待遇。第二十五条医疗保险欺诈行为人有下列行为之一的，依照劳动保障监察条例第三十条的规定，由劳动和社会保障行政管理部门责令改正，并处2000元以上20000元以下的罚款;拒不改正的，由劳动保障行政主管部门建议欺诈行为人所在单位或者其行政主管部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任：(一)妨