非器质性失眠症临床路径（2017年县医院适用版）

非器质性失眠症 临床路径 （ 2017 年 县医院 适用 版） 一、 非器质性失眠症临床路径 标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为非器质性失眠症（ 。 （二）诊断依据。 根据国际精神与行为障碍分类第 10版（人民卫生出版社） 1. 主诉入睡困难，或难以维持睡眠，或睡眠质量差 ; 2. 这种睡眠紊乱每周至少发生 3次，并持续 1月以上 ; 3. 日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果 ; 4. 睡眠量和 /或质的不满意引起了明显的苦恼，或影响了社会及职业功能 。 （三）进入路径标准。 病编码； 住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径 。 （四）标准住院日。 标准住院日为 21 天 。 （五）住院期间的检查项目。 （ 1）血常规、尿常规、便常规； （ 2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、甲功、激素、血药浓度、贫血相关； （ 3）胸片、心电图、脑电图 ； （ 4）多导睡眠监测 ； （ 5）测查量表：攻击风险因素评估量表、自杀风险因素评估量表、 汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表、匹兹堡睡眠质量指数量表 、失眠严重程度 指数 量表、 睡量表、不宁腿 量表 、护士观察量表 、睡眠日记 。 （ 1） 头颅 磁 ； （ 2）超声心动图 ； （ 3） 腹部 B 超 ； （ 4） 诱发电位 。 （六）治疗方案的选择。 1. 药物治疗 ：可以选择的药物有苯二氮 受体激动剂、具有镇静作用的抗抑郁药、具有镇静作用的抗精神病药、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂 、中成药 等。 2. 心理治疗 ：可以选择 认知行为治疗、正念心理治疗、家庭心理治疗、精神分析心理治疗、人本主义心理治疗等。 3. 物理治疗 ：可以选择重复经颅磁刺激 治疗 、针灸治疗 、生物反馈治疗 等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 无。 （八）手术日。 无。 （九）术后恢复。 无。 （十）出院标准。 1、 匹兹堡睡眠质量指数量表、失眠严重程度指数量表达到轻度或 以下 ； 2、 患者无显著 痛苦 ； （十一）变异及原因分析。 1、药物耐受性差或治疗不敏感，导致住院时间延长和住院费用增加； 2、 存在镇静催眠药 依赖，需要进行戒药治疗，导致住院时间延长和住院费用增加； 3、合并抑郁障碍、焦虑障碍等精神障碍，病情复杂，导致住院时间延长和住院费用增加。 二、 非器质性失眠症 临床路径 表单 适用对象： 第一诊断 为 非器质性失眠症 （ 患者姓名 性别年龄门诊号住院号 住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日 21 天 时间 住院第天 住院第天 住院第天 诊 疗 工 作 病史采集，体格检查，精神检查 沟通病情、知情同意 开立医嘱 化验检查、物理检查 临床评估、风险评估 心理测查 初步诊断和治疗方案 完成入院病历 上级医师查房 明确诊断 确定治疗方案 药物副反应评估 风险评估 完成病程记录 上级医师查房 明确诊断 确定治疗方案 药物副反应评估 风险评估 完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 护理常规 饮食 药物治疗 心理治疗 /物理治疗 行为矫正治疗 自杀风险因素评估量表、攻击风险因素评估量表 汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表 护士观察量表 临时医嘱： 血常规、尿常规、便常规、便潜血 生化全项、甲功、激素、电解质、感染性疾病筛查、糖化血红蛋白 胸片、脑电图、心电图、近红外线热成像 多导睡眠监测 诱发电位 匹兹堡睡眠质量指数量表、失眠严重程度指数量表、 睡量表、不宁腿量表 长期医嘱 ： 护理常规 饮食 药物治疗 心理治疗 /物理治疗 行为矫正治疗 自杀风险因素评估量表、攻击风险因素评估量表 汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表 护士观察量表 临时医嘱： 复查异常化验及物理检查 处理可能的副作用 依据病情下达 长期医嘱 ： 护理常规 饮食 药物治疗 心理治疗 /物理治疗 行为矫正治疗 自杀风险因素评估量表、攻击风险因素评估量表 汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表 护士观察量表 临时医嘱： 根据病情需要，完善其他辅助检查 依据病情下达 护理工作 采集护理病史 评估病情变化 制定 护理计划入院宣传教育 安全检查 护理量表 观察睡眠和进食情况 观察患者安全和治疗情况 观察治疗效果和药物不良反应 制定护理措施精神科监护床边查房 、按要求巡回 床旁交接班 执行治疗方案 保证入量 基础护理安全护理 睡眠护理 心理护理 护理量表 评估病情变化 观察睡眠和进食情况 观察患者安全和治疗情况 观察治疗效果和药物不良反应 修改护理计划 制定护理措施 精神科监护 床边查房 、按要求巡回 床旁交接班 执行治疗方案 基础护理 安全护理 睡眠护理 心理护理 护理量表 评估病情变化 观察睡眠和进食情况 观察患者安全和治疗情况 观察治疗效果和药物不良反应 修改护理计划 制定护理措施 精神科监护 安全护理 床边查房 、按要求巡回 床旁交接班 执行治疗方案 基础护理安全护理 睡眠护理 心理护理 变异 无 有，原因： 无 有，原因： 无 有，原因： 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 7 天 住院第 14天 住院第 21天 诊 疗 工 作 临床评估 药物副反应评估 风险评估 确认检查结果完整并录 完成病程记录 临床评估 化验检查 心电检查 药物副反应评估 风险评估 完成病程记录 完善化验、心电检查 临床评估 药物副反应评估 出院风险、生活功能评估 药物治疗方案 完成病程记录 出院告知书 重 点 医 嘱 长期医嘱： 护理常规 饮食 药物治疗 心理治疗 /物理治疗 行为矫正治疗 自杀风险因素评估量表、攻击风险因素评估量表 汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表 护士观察量表 临时医嘱： 复查异常化验 依据病情下达 匹兹堡睡眠质量指数量表、失眠严重程度指数量表、 宁腿量表 长期医嘱： 护理常规 饮食 药物治疗 心理治疗 /物理治疗 行为矫正治疗 自杀风险因素评估量表、攻击风险因素评估量表 汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表 护士观察量表 临时医嘱： 血常规、生化全项、甲功、激素、电解质 心电图 依据病情下达 匹兹堡睡眠质量指数量表、失眠严重程度指数量表、 睡量表、不宁腿量表 长期医嘱： 护理常规 饮食 药物治疗 心理治疗 /物理治疗 行为矫正治疗 自杀风险因素评估量表、攻击风险因素评估量表 汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表 护士观察量表 临时医嘱： 血常规、 生化全项、甲功、激素、电解质 心电图 多导睡眠监测 依据病情下达 匹兹堡睡眠质量指数量表、失眠严重程度 指 数 量 表 、睡量表、不宁腿量表 护理工作 护理量表 评估病情变化 观察睡眠和进食情况 观察患者安全和治疗情况 观察治疗效果和药物不良反应 修改护理计划 一级护理 安全检查 床旁交接班 、按要求巡回 执行治疗方案 工娱治疗 行为矫正 睡眠护理 心理护理 健康教育 护理量表 评估病情变化 观察睡眠和进食情况 观察患者安全和治疗情况 观察治疗效果和药物不良反应 修改护理计划 一级护理 安全检查 床旁交接班 、按要求巡回 执行治疗方案 工娱治疗 行为矫正 睡眠护理 心理护理 健康教育 护理量表 评估病情变化 观察睡眠和进食