颅脑损伤病人的护理.docVIP

授课章节第二十八章 颅脑损伤病人的护理第一节、第二节、第三节、第四节授课对象2007级护理学本 科学 时2时 间 2009-11-3授课地点2206教师 教学目的要求了解颅骨骨折机制和脑损伤机制及头皮损伤处理办法熟悉颅骨骨折、脑损伤的诊断方法、临床表现及处理原则掌握脑脊液漏病人护理及脑损伤（特别是脑挫裂伤、硬膜外血肿）的临床表现与护理教学重点难点重点：1、颅骨骨折的临床表现，脑脊液漏的观察、判断及护理 2、脑损伤（特别是脑挫裂伤、硬膜外血肿）临床表现、 治疗原则、病情观察、判断及护理。难点：1、颅骨骨折机制和原发型脑损伤机制。2、意识障碍程度判断教学方法理论讲授教学手段及教具多媒体课件授课提纲一、头皮损伤：解剖要点、头皮损伤的临床表现及处理方法二、颅骨骨折颅骨解剖要点、骨折机制临床分型和临床表现颅骨骨折的诊断与处理原则颅骨骨折的护理（特别是颅骨骨折的护理评估及脑脊液漏护理）三、脑损伤原发性脑损伤的损伤机制、临床分型脑挫裂伤、硬膜外血肿的临床表现与诊断脑挫裂伤、硬膜外血肿的处理原则脑损伤病人的护理教学主要内容及步骤备 注颅脑损伤约占全身损伤的15%-20%，仅次于四肢伤，常与身体其他部位的损伤复合存在，其致残率及致死率均居首位。脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤，三者可单独存在也可合并存在。对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。一、头皮损伤1、解剖要点： 头皮分为皮肤、皮下组织、帽状腱膜、帽状腱膜下层、骨膜层。浅部三层连接紧密，深部两层连接松弛，易分离；皮下组织由致密结缔组织交织成网状，形成皮下纤维隔；帽状腱膜下层的静脉经导静脉与颅内静脉窦相通，是颅内感染和静脉窦栓塞的途径之一；头皮血供丰富，抗感染及愈合能力强。2、临床表现及处理方法（1）头皮血肿：皮下血肿：体积小、张力高、压痛明显，中央凹陷。帽状腱膜下血肿：出血量大，象戴一顶有波动的帽子。骨膜下血肿：血肿局限，多局限某一颅骨范围内。小血肿1-2周可自行吸收，大血肿在严格无菌操作下分次抽吸加压包扎。 （2）头皮裂伤：浅层裂伤岀血量较全层多，24小时内清创缝合。 （3）头皮撕拖伤：剧烈疼痛，大量岀血，警惕休克发生。争取早期清创缝合植皮。二、颅骨骨折颅骨骨折指颅骨受到暴力作用所致颅骨结构改变。临床意义不在于骨折本身，而在于骨折引起脑膜、脑组织、脑血管和脑神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。1、 颅骨解剖要点颅骨分为颅盖和颅底，颅盖骨质坚实，内、外骨板表面有骨膜覆盖，在颅骨的穹窿部，内骨膜与颅骨板结合不紧密；颅底骨面凹凸不平，厚薄不一，有左右对称、大小不等的骨孔和裂缝，脑血管、神经由此进入颅腔，有多个气窦，紧贴近颅骨，气窦内壁与颅脑膜紧贴。2、 骨折机制抗牵张力 抗压缩力3、 临床分型按部位分：颅骨盖与颅底骨骨折按骨折形态分：线性与凹陷性骨折 按骨折是否与外界相通：开放性与闭合性骨折4、 临床表现（1）、颅盖骨线性骨折可以引起：硬膜外血肿和颅内积气 （2）、颅底骨线性骨折 颅前窝骨折：熊猫眼征，脑脊液鼻漏，对颅神经损伤。 颅中窝骨折：鼻出血或脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏，面神经、听神经损伤，若伤及颈动脉海绵窦段可出现波动性突眼及颅内杂音。 颅后窝骨折：Battle征，枕下部肿胀及皮下淤血斑，后组颅神经损伤。5、 诊断与处理原则（1）、颅盖骨骨折：X线诊断率为90%以上（2）、颅底骨骨折：根据症状与体征可以明确诊断。（3）凹陷性颅骨骨折手术适应症a、骨折凹陷直径超过1cmb、骨折凹陷直径小于1cm，但骨折面积大于5cm，引起颅内压增高。c、凹陷骨折片压迫重要功能区，引起神经系统症状和体征。d、开放性颅骨粉碎性骨折 颅底骨折不需要特殊治疗，重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤。有脑脊液漏者预防性使用抗生素，大部分漏口在伤后1-2周自愈，4周以上未停止，可行硬脑膜修补术。若骨折片压迫视神经，尽早手术减压。6、 护理（1）、护理评估 健康史：重点详细了解受伤经过，暴力的大小、方向、受伤的部位，有无意识障碍及持续时间，有无口鼻岀血。 身体状况：正确判断有无脑脊液漏的三种方法。 心理社会状况（2）、护理问题：感染的危险、知识缺陷、潜在并发症（3）、护理措施 a、防止颅内感染，促使漏口早期愈合、体位护理：抬高头部，前3-7天患侧处于低位，起到自行减压作用，体位维持到脑脊液漏停止后三天。、漏口局部护理：每日清洁，消毒鼻前庭或外耳道2次，切忌棉球过湿使液体逆流入颅内。禁忌挖耳，抠鼻，堵塞；冲洗耳鼻腔，及从耳鼻腔滴药：禁忌从鼻腔吸痰或插胃管；病人应避免咳嗽，打喷嚏或撸鼻涕等动作，可引起脑膜炎。禁止做腰穿，以免引起颅内感染。 、正确评估脑脊液量，并观察记录。 、避免颅内压骤然升高：病人应避免咳嗽、打喷嚏、屏气、用力排便避免引起颅内逆行感染或气颅的发生。 、遵医嘱使用抗生素。 b、严密观察病情 及时发现和处理并发症、进一步判断病人是否有脑脊液漏 若病人鼻内或耳内有渗出液流出，首先通知医生，协助检查、判断是否有脑脊液漏。、注意有无颅内继发性损伤 严密观察病人意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，警惕颅内出血、继发性脑水肿和癫痫的发生。、观察有无颅内感染征象 头痛 发热 颈项强直 脑脊液颜色变化。、注意低颅压综合征的发生 脑脊液漏本身是自行减低颅内压的作用，快速、过量的脑脊液漏，可使颅内压过低，脑血管被动扩张，病人出现一系列表现，尤其是头痛征状具有特征性，注意与高颅压综合征鉴别。并给予正确、有效的处理。（4）、颅骨骨折病人健康教育、培养健康的生活行为和方式。、避免受伤颅骨再次受压，颅骨骨折愈合时间。、缺损颅骨局部保护有效方法，及颅骨修补时间。、加强心理卫生宣教，树立战胜疾病的信心。六、脑损伤 脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管及脑神经的损伤。1、临床分型据伤后脑组织是否与外界相通分为：开放性脑损伤 闭合性脑损伤据伤后病理改变的先后分为：原发性脑损伤：脑震荡 脑挫裂伤 继发性脑损伤：脑水肿 颅内血肿开放性脑损伤常合并头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液漏；闭合性脑损伤脑膜完整，无脑脊液漏。2、 损伤机制（1）、压迫、牵拉、滑动等多种应和力共同作用结果。（2）、加速伤 减速伤（3）、冲击伤 对冲伤3、临床表现与处理原则脑震荡（1）、意识障碍不超过半小时 （2）、逆行性遗忘 （3）、头痛、头昏、恶心、呕吐 （4）、无神经体征 （5）、脑脊液、CT未异常发现脑挫裂伤可单发，也可多发，好发于额极、颞极及其基底部。（1）、病理：脑挫伤，脑裂伤外伤性脑水肿反应多在伤后3-7天内，第3-4天为高峰期，易发生颅内压增高，甚至脑疝。（2）、临床表现a、意识障碍：最突出表现。一般伤后立即出现，严重者持续昏迷。b、局灶症状和体征：伤后立即出现与伤灶区功能相应的神经功能障碍。c、头痛与恶心呕吐d、颅内压增高和脑疝（3）、处理原则 以非手术治疗为主，减轻伤后的病理生理改变，预防并发症。 非手术治疗：a、 一般处理原则同颅内压增高护理。b、 防止脑水肿：是治疗的关键。c、 促进脑功能恢复。 手术治疗硬膜外血肿 指出血积聚在颅骨与硬脑膜之间。（1）、形成机制：硬脑膜动脉岀血、静脉窦岀血、颅骨板障岀血（2）、表现与诊断外伤史：中间清醒期、意识好转期、意识障碍加重期意识障碍：与原发性脑损伤直接所致。瞳孔改变：病变侧瞳孔呈进行性散大。锥体束征 病变对侧肢体偏瘫。颅内压增高及脑疝：均进行性加重。CT检查：颅骨内板与脑表面之间有双凸镜或弓形密度增高影。四、护理护理颅脑损伤病人的观察要点 正确判断病人意识状态：意识障碍加重、减轻的表现。 及时观察瞳孔变化，分析判断病情进展，一侧或双侧瞳孔散大或缩小都有临床意义。 动态严密监测生命体征变化 注意事项 综合分析、判断。 运动及反射情况 ：去皮质状态表现 去大脑强直状态表现 。 是否有颅内高压及脑代偿失调的表现护理。1、 护理评估（1）、健康史及一般情况：详细了解受伤过程。（2）、身体状况：迅速了解，尽快作出正确判断，及时做进一步评估，给予有效的护理。首先判断是颅伤还是脑伤，确定脑伤是开放性还是闭合性，区别脑伤是原发性还是继发性，有无脑干损伤所致的表现，有无癫痫发作及伤员是否躁动。 （3）、心理和社会支持情况2、护理诊断3、护理措施（1）、现场急救a、保持呼吸道通畅b、妥善处理伤口c、防治休克d、护理记录（2）、病情观察 动态病情观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的主要手段。观察内容： 意识、 瞳孔、 生命体征、 神经系统体征，其中意识观察最为重要。a、意识 意识障碍是脑损伤病人最常见的变化及一。 传统的方法：分清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级。 意识模糊： 对外界反映能力降低，语言与合作能力减低，呼之能应，能争眼。（最低限度的合作）浅昏迷：对语言完全无反应，仅对痛觉有反应，皱眉。 昏迷：对痛觉有反应，迟钝，随意动作完全丧失，鼾声、遗尿。 深昏迷：对痛刺激的反应完全丧失，双瞳散大，对光反应、角膜反应均消失，生命体征紊乱。 *GCS昏迷评分法：睁眼反应 记分 言语反应 记分 运动反应 记分自动睁眼 4 语音回答正确 5 遵医嘱活动 6呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢曲 2 不能发声 1 刺痛肢伸 2 不能活动 1 总分15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，三分以下罕有生存。分数越低表明意识障碍越严重。 意识障碍分级意识状态 语言刺激反应 疼痛反应 生理反应 大小便自理 配合检查 清醒 灵敏 灵敏 正常 能 能 模糊 迟钝 不灵敏 正常 有时不能 尚能浅昏迷 浅昏迷 迟钝 正常 不能 不能昏迷 无 无防御 减弱 不能 不能深昏迷 无 无 无 不能 不能 以上两中方法都缺乏对病人瞳孔及生命体征的观察，实际工作中多采用综合分析、判断的方法进行，以免延误表情。b、生命体征生命体征紊乱为脑干受损征象。颅内压增高：一高二慢。小脑幕切迹疝：意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性心率减慢和血压升高。 枕骨大孔疝：无明显的意识和瞳孔变化，突发呼吸停止。开放性脑损伤的早期：因出血性休克而有血压、脉搏变化。间脑、脑干损伤：体温调节紊乱。c、瞳孔变化：因动眼神经、视神经以及脑干部位损伤引起。 评估双侧瞳孔的形状、大小、对光反射，对称性对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。有无间接光反射可以鉴别动眼神经和视神经损伤。 中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射，伴有眼球歪斜。 脑桥受损：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热。 脑干损伤：双侧瞳孔散大，光反射消失，眼球固定。 药物性瞳孔：双侧瞳孔散大：阿托品中毒。 双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛中毒。脑疝：伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体偏瘫，意识障碍。 早期：瞳孔略微缩小，但时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常。 中期：患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射消失。 晚期：双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失。注意综合分析判断病情变化。d、锥体束征： 原发性脑损伤引起的偏瘫：在受伤时出现，不会继续加重。 继发性脑损伤引起的偏瘫：则在伤后逐渐出现。 若同时还有意识障碍进行性加重表现，则考虑为小脑幕切迹疝。（3）、昏迷病人的护理：a、确保呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。b、保持正确体位：抬高床头3045，每2小时变换一次体位，有效翻身叩背。c、尿潴留，在膀胱高度膨胀时，用热敷，按摩，诱导方法促进排尿，必要时，严格无菌操作，留置导尿管，定期行尿常规检查、细菌培养及药敏实验，以防止泌尿系感染。 d、昏迷病人并发症护理（4）、营养护理a、早期采用肠道外营养，以维持身体需要，肠功能在恢复后采用肠内营养。b、超过一月以上的肠道营养可行胃造瘘术，以减少机械性损伤并发症的发生。c、以总热量和蛋白质为主，成人每日8400kj和10g氮。有高热、感染，肌张力增高或癫痫时酌情增加。d、定时测体重，肌丰满度及学白蛋白，氮平衡，血糖，电解质等生化指标，以便及时调整热量及其他营养成分。（5）、躁动护理多因颅内压增高、呼吸道不畅通、尿潴留、膀胱充盈、便秘、冷热刺激等待引起。首先查找和排除躁动的因素，再次使用保护性约束，避免使用镇静剂或强制性约束，最后继续观察和判断病情变化。（6）、对抗脑水肿，降低颅内压（7）、术后并发症的观察及护理 岀血、感染、中枢性高热、尿崩症、胃岀血、癫痫、顽固性呃逆（8）、术后各种引流管的护理（9）、气管切开病人护理小 结1、颅骨骨折的病因、临床表现、处理原则及脑脊液漏护理2、脑损伤（脑挫裂伤，硬膜外血肿）的病因、临床表现、处理原则及护理思考题1、 预防脑脊液漏病人引起颅内感染的有效护理措施有哪些？2、 脑挫裂伤、硬膜外血肿病人的临床表现有那些？3、 脑损伤病人评估重点有哪些？对脑损伤病人如何进行观察和护理？1分钟概述导入。1分钟，略讲。1分钟，详讲，举例，结合图片。1分钟概述导入。 1分钟，讲述，结合图片。1分钟，略讲，利用图片讲解判断骨折的程度。5分钟，重点讲述，利用图片，举例。2分钟，分层次讲解。2分钟，略讲。5分钟，重点讲述，举例，演示，理解性记忆，并强调重要性。1分钟，详讲，提问。2分钟，讲述，综合分析，判断。2分钟，讨论。1分钟概述导入