骨伤科 肩锁关节脱位中医诊疗方案（试行版）

肩锁关节脱位中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 参照 1994 年国家中医药管理局发布的中华人民共和国行业标准中医病症诊断疗效标准（ 94）及中西医结合骨伤科学（科学出版社， 2008年）。 （ 1）有外伤史。 （ 2）肩部肿胀，疼痛，活动受限，特别是外展活动受限。 （ 3）锁骨外端隆起压痛，向下按之可回复，松手后又隆起。 （ 4） X 线摄片检查可明确诊断。 参照临床诊疗指南 骨科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009 年）。 （ 1）有外伤史。 （ 2）局部肿胀、压痛，外展及上举时均困难，肩关节处有松动感。 （ 3） X 线片可明确移位情况，同时摄双侧肩锁关节 片（球管射线向上成角 10 后位）对比，可发现患侧肩锁外端与肩峰间距离较健侧增大；有半脱位和全脱位之分（锁骨外侧端与肩端完全分离）。必要时拍应力位片，即患者两手分别提重物约 斤物件后拍肩锁关节正位片。 图 1 . 片 片是在上肢负重与不负重情况下，投射角度与肩锁关节呈 10 15夹角，有助于发现肩锁关节部位小的骨折或者脱位。 图 1 图 2 图 2. 腋位片 位片可以证实锁骨远端相对于肩峰向後移位。 （ 2 . of 2006； 14（ 4）： 237 （二）疾病分期 位 2 周以内。 位超过 2 周以上。 （三）病类诊断 类： I 级：肩锁韧带损伤，喙锁韧带完整，肩锁关节保持稳定； 级：肩锁韧带断裂，喙锁韧带损伤，常引起半脱位； 级：肩锁关节囊及喙锁韧带均完全断裂，喙锁间隙较正常增加 25 ； 级：为级伴喙锁韧带 从锁骨撕脱，同时伴有锁骨远端向后移位进入或穿出斜方肌； V 级：为级伴锁骨自肩胛骨喙锁间隙垂直方向移位较正常增加 100 ，锁骨位于皮下； ：为级伴锁骨外侧端向下脱位，位于喙突下，此类型较为少见。（见图三） （图三引自： A of A A B， 肩锁关节脱位同时合并锁骨远端骨折则按 类： I 型：轻度移位（韧带间的）； ：骨折中度移位，内侧到喙锁韧带： 方韧带附着 ：关节面骨折。 （引自： A， P， W， et 4d. 1996） （四）证侯诊断 部肿胀，疼痛，活动受限。舌质暗，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉弦。 部疼痛剧烈，痛有定处，活动明显受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。 缠绵日久，反复发作，包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛。舌质淡胖，脉沉细无力。 二、治疗方法 （一）手法整复 （ 1） 患者； （ 2）大部分型患者； （ 3） 型拒绝手术患者。 患者取坐位，患侧肘关节屈曲 90，术者一手将肘关节向上托，另一手将锁骨外侧端向下压，肩锁关节即可得到复位。对于复位困难者，将上肢外展过举抬高。 （二）外固定 （ 1） 患者； （ 2）大部分型患者； （ 3） 型拒绝手术，签署知情同意要求保守治疗的患者。 可根据实际情况选择使用： （ 1）胶布 固定法：用宽胶布沿上臂纵轴，缠住锁骨远端与肘关节。前臂以颈腕带悬吊胸前。如胶布带松动，应随时加固粘绑，以促进损伤关节囊及韧带的修复。 （ 2）石膏围腰及压迫带固定法：患者直立位，两上肢高举，先上石膏围腰，上缘平乳头平面，下缘至髂前上棘稍下部，围腰前后各装一腰带铁扣，待石膏凝固干透后，用厚毡 1 块置于肩上锁骨外端隆起部（不是肩峰部），另用一宽 35带或帆布带，通过患肩所放置的厚毡上，将带之两端系于石膏腰围前后的铁扣上，适当用力拉紧，使分离之锁骨外端与肩峰接近同一平面，并不强调解剖复位，拍摄 X 线片无加重或改善 后，以三角巾将患肢悬吊于胸前。 （ 3）肩锁固定带固定法 首先将月牙形锁骨垫 3 放置在肩锁骨外端，然后将受伤侧手臂从肩垫 2 下部的臂套 22 套入，将肩垫 2 的上部放在月牙形锁骨垫 3 上，月牙形锁骨垫 3 通过其外表面的定位魔术贴 31 固定在肩垫 2 内侧全软毡面层 23 上，将软性带 21 的外端绕过人体的另一侧后，再穿过肩垫 2 前部外表面上的扣环翻转搭扣固定牢固；然后将腋带 4 绕过腋下固定在肩垫 2 外围，最后将手放入手吊兜 1 内，手肘固定吊带 15 的自由穿过第二连接环 12 和第三连接环 14，利用手肘固定吊带 15 上的魔术带扣翻转固定，至此固定完成。 图四 胶布固定法 图 22221415图五 多功能肩锁固定带示意图 （ 4）其他外固定法 石膏条固定法、 外展支架固定法、双“”字 /斜“”字绷带固定法、弹性绷带加垫片固定法、各种加压背带及支具、各式肩肘腋带固定法，如等。 图六 （三）康复训练 固定后，制动时间依据脱位分型而不同。 可以在损伤后1 周，在保护下（患者用对侧手下压锁骨远端的情况下）开始小幅度的钟摆样运动和被动外旋锻炼并持续 2 3 周，视情决定颈腕吊带制动时间。一般 颈腕带悬吊 2 3 周； 颈腕带悬吊 4 5 周； 型患者，颈腕吊带制动 6 周左右，期间医生指导功能活动。复诊时骨科医生应在保护性下压锁骨远端时适当活动肩关节，有利于预防肩关节粘连。解除固定后可以予热敷等减轻局部疼痛与不适。当活动度达到正常侧的 80 85。术后 46 个月时允许恢复体育运动。 （四）辨证选择口服中药汤剂、中成药 治法：活血化瘀、消肿止痛。 推荐方药：血府逐瘀汤加减。当归、生地黄、牛膝、红花、桃仁、川芎、枳壳、赤芍、柴胡、桔梗、甘草等。 中成药：伤科接骨片等。 治法：舒筋活血、强壮筋骨。 推荐方药：壮筋养血汤加减。当归、川芎、白芷、续断、红花、生地、牛膝、牡丹皮、杜仲等。 中成药：七厘胶囊等。 治法：滋补肝肾、舒筋活络。 推荐方药：六味地黄汤加减。熟地、山萸肉、山药、当归、茯苓、续断、赤芍等。 中成药：养血荣筋丸等。 （五）其他疗法 在急性期可根据疼痛程度，选择性使用塞来昔布、双氯芬酸、盐酸曲马多等对症治疗。外用药物可选用双氯芬酸乳胶剂及各类接骨续筋药膏等，以促进损伤组织修复，但是应注意局部皮肤过敏反应。恢复期可配合按摩和药物熏洗。 （六）手术治疗 、型患者； 损伤：（ 1）对美观要求较高或者肩部皮肤菲薄；（ 2）从事反复提举重物的工种；（ 3）工作时肩关节长时间处于前屈 90位； 经保守治疗失败（肩锁关节放射影像学上有退行性改变，局部仍有较多疼痛）患者。 肩锁间固定及韧带修复或重建（克氏针、张力带、螺纹针、锁骨钩钢板、自体、异体或人工韧带）； 喙锁间固定及韧带修复或重建（ 钉韧带重建、 合锚钉等）； 肌肉移位动力重建；锁骨外端切除；肩锁关节融合。 般术后应用颈腕吊带制动 3 6 周，可减少早期的失败。为了使软组织修复，有时使用坚强的稳定方法。软组织修复完成就应去除钢板，一般术后 8 12 周时间。移除太早有重新撕脱及再脱位的风险，移除太晚则造成关节僵硬或内植物断裂。 （七）健康指导 起居有时，寒温有节。对患肢宜保暖， 注意观察患肢血运、感觉及手指活动，特别是防止出现外固定压迫腋下神经、血管及局部压疮的发生。根据病情及体力状况，可选择适当的运动，如散步等。 食宜清淡、易消化，忌生冷油腻，鱼腥发物。 持心情舒畅，避免急躁、悲观等不良情绪影响。 三、疗效评价 （一）评价标准 参照 准。