乳腺超声检查.ppt

全军超声医学专科中心 新桥医院超声诊断教研室新桥医院超声诊断教研室 夏夏 红红 梅梅 联系方式：联系方式：6877469868774698，xiahm_007xiahm_007 第十一章第十一章 全军超声医学专科中心 课课 前前 说说 明明 课课 前前 说说 明明 教学对象：影像教学对象：影像医学专业医学专业5 5年制本科生年制本科生 教材：教材：超声诊断学第二版，影像系本科 生教材 教学课时：教学课时：2 2 学时学时 全军超声医学专科中心 1. 1. 简要复习乳腺大体解剖简要复习乳腺大体解剖 2. 2. 掌握乳腺超声检查方法掌握乳腺超声检查方法 3.3.掌握乳腺疾病声像图特征掌握乳腺疾病声像图特征 4.4.了解目前介入超声技术在乳腺疾病了解目前介入超声技术在乳腺疾病 诊断与治疗中的应用诊断与治疗中的应用 教教 学学 内内 容容 全军超声医学专科中心 教学重点与难点教学重点与难点 1. 1.乳腺癌超声声像图特征乳腺癌超声声像图特征 2.2.乳腺良恶性疾病的超声鉴别诊断乳腺良恶性疾病的超声鉴别诊断 全军超声医学专科中心 一、乳腺解剖 概要 全军超声医学专科中心 成年妇女的乳房位于胸前第26 肋软骨前方，胸大肌的浅面。外起 自腋前线，内至胸骨缘 乳头位于乳房中心，周围由乳晕 包绕 （一）位 置 全军超声医学专科中心 l正常乳房内，每侧 包含1520个腺叶， 每个腺叶有一根单独 的腺管，呈放射状， 汇合后开口于乳头 l每一腺叶又分成许 多小叶，每一小叶则 由1015个腺泡组成 （二）结 构 全军超声医学专科中心 腺叶之间由脂肪及结缔 组织充填分隔 腺叶间结缔组织中有许 多与皮肤垂直的纤维束， 一端连于皮肤和浅筋膜浅 层，一端连于浅筋膜深层 ，称乳房悬韧带或Cooper 韧带 全军超声医学专科中心 由浅及深，乳房组织结构依次 为：皮肤、浅筋膜浅层、皮下脂 肪、乳腺腺体（包括腺叶、腺管 及结缔组织）、浅筋膜深层、胸 大肌及肋骨等 全军超声医学专科中心 乳房的血供： 内侧 由发自锁骨下动脉的乳内动脉供 给 外侧 由腋动脉的分支（胸肩峰动脉、 胸外测动脉、胸背动脉）供给 （三）动脉血供 全军超声医学专科中心 乳房的淋巴回流 女性乳房的淋巴管十分 丰富，互相吻合成网。分 为浅、深二组 浅组位于皮内和皮下 深组位于乳腺小叶周围 和输乳管壁内 两组吻合广泛 （四）淋巴回流 全军超声医学专科中心 n n 乳房各部的淋巴流向不同，但主要向乳房各部的淋巴流向不同，但主要向 外侧淋巴结引流，大部分引流至腋窝外侧淋巴结引流，大部分引流至腋窝 淋巴结群。大致归纳如下：淋巴结群。大致归纳如下： 全军超声医学专科中心 乳房外侧和上部的淋巴管 ： 多汇集成一条大淋 巴管走向外上方胸肌淋 巴结（胸大肌下缘，第3 肋骨表面，约有13个淋 巴结）中央淋巴结、尖 淋巴结及锁骨上淋巴结 锁骨下干和颈干 全军超声医学专科中心 部分乳房上部的 淋巴管可直接穿过胸大 肌尖淋巴结 此上二条途径是乳 腺癌最主要的转移途径 全军超声医学专科中心 乳房内侧部的淋巴管： 于胸骨旁穿16肋间 隙胸骨旁淋巴结（沿胸 廓内动、静脉排列）向 上至锁骨上淋巴结 本途径亦是乳腺癌转移的主要 途径 全军超声医学专科中心 乳房下侧部的淋巴管与腹前壁上部的淋 巴管相吻合，然后穿过腹壁及膈下间隙 ，与肝的淋巴管相吻合 全军超声医学专科中心 乳房深部的淋巴管 形成23条大淋巴管 （穿胸大、小肌）尖淋 巴结 有时胸大、小肌之间 亦有几个淋巴结，称胸肌 间淋巴结，故乳癌根治常 需切除胸大、小肌 全军超声医学专科中心 乳房浅淋巴管网吻合广泛，两侧乳房亦可 借此互相交通 乳腺癌累及引流皮肤的淋巴管时，可导致 局部淋巴水肿 由于皮肤在毛囊处与皮下组织连结紧密， 水肿不明显，局部皮肤因此出现点状凹陷， 此即所谓“桔皮现象”，是诊断乳腺癌的重要 依据 全军超声医学专科中心 二、乳腺超声检查 全军超声医学专科中心 20世纪50年代超声诊断乳腺疾病即开 始应用于临床 20世纪90年代多普勒超声（包括CDFI 及CDE）的普及，提供了更为丰富的诊 断信息，进一步提高了超声诊断乳腺疾 病的准确性 全军超声医学专科中心 使用高分辨率的超声诊断仪， 探头频率7.510MHz，有条件者 可使用1013MHz的更高频率的 探头进行观察 （一）仪 器 全军超声医学专科中心 近年来，超高频、宽频及变频探头 的应用，以及CDFI、二次谐波、超声造 影剂、超声引导下穿刺活检及三维成像 等新技术的推广，大大提高了超声对乳 腺疾病的诊断正确率 全军超声医学专科中心 乳房超声检查时常规使用仰卧位。 患者应充分暴露两侧乳房，锁骨上、 下及腋窝。必要时可采用侧卧位 两侧对比检查 （二）体 位 全军超声医学专科中心 1.直接法 将探头直接置于乳房上进行检查 通常将乳房分为乳头乳晕区及外上、外下 、内上、内下四个象限，共五个区域，按固 定的顺序进行检查，避免遗漏 每一区域依次进行纵切、横切及斜切扫查 （三）检查方法 全军超声医学专科中心 2.间接法 用3.55.0MHz探头时可用本法进行检查 检查时在乳房与探头之间加一水囊 本法改善了近场分辨力，易于发现浅层病变 ，但由于多次反射引起重叠干扰，降低了图 像质量，此为间接法的缺点 全军超声医学专科中心 皮肤层 浅筋膜与皮下脂肪 层 乳腺腺体 深筋膜层 胸大肌层 肋骨与肋间肌层 壁层胸膜层 （四）正常乳房声像图 成年妇女正常乳房声像图 由浅及深依次为： 全军超声医学专科中心 超声检查时注意事项：超声检查时注意事项： 生理期：青春期、妊娠期、哺乳生理期：青春期、妊娠期、哺乳 期、老年期期、老年期 应与对侧比较应与对侧比较 （五）检查注意事项 全军超声医学专科中心 三、乳腺疾病 超声特征 全军超声医学专科中心 （一）良性乳腺疾病（一）良性乳腺疾病 全军超声医学专科中心 1.乳腺炎 u病因与病理： 细菌感染，乳腺导管堵塞 全军超声医学专科中心 uu临床特点：临床特点： n n 多发生于产后哺乳期多发生于产后哺乳期 n n 感染源：金黄色葡萄球菌感染源：金黄色葡萄球菌 n n 局部红肿、疼痛局部红肿、疼痛 n n 伴有患侧腋窝淋巴结肿大、白细胞伴有患侧腋窝淋巴结肿大、白细胞 计数增高计数增高 全军超声医学专科中心 乳腺脓肿 u超声表现 肿块边缘局部增厚，界限 不清，但回声增强； 早期肿块内部回声增强不 均质； 脓肿形成时，内部呈不均 质的无回声区，边界增厚 不光滑； CDFI于肿块周边及内部见 点状散在血流信号。 全军超声医学专科中心 鉴别诊断要点：鉴别诊断要点： n n 乳腺癌：参照临床症状与体征乳腺癌：参照临床症状与体征/ /声像图声像图 有无回声衰减与浸润有无回声衰减与浸润 n n 乳腺囊肿：声像图表现为边界光滑、壁乳腺囊肿：声像图表现为边界光滑、壁 薄、内部呈均质无回声薄、内部呈均质无回声 全军超声医学专科中心 2.2.乳腺增生症乳腺增生症 n n 两侧乳房增大，但边界光滑、完整两侧乳房增大，但边界光滑、完整 n n 腺体内部质地及结构紊乱，回声不均质腺体内部质地及结构紊乱，回声不均质 n n 如有囊性扩张，乳房内可见大小不等的无如有囊性扩张，乳房内可见大小不等的无 回声区，其后壁回声稍增强回声区，其后壁回声稍增强 n n CDFICDFI无特征性改变无特征性改变 全军超声医学专科中心 3. 3.乳腺囊肿乳腺囊肿 n n 圆形或椭圆形边界整圆形或椭圆形边界整 齐、光滑的无回声区齐、光滑的无回声区 ，内部均质，内部均质 n n 囊肿后壁回声增强，囊肿后壁回声增强， 呈呈“ “蝌蚪尾征蝌蚪尾征” ” n n 囊肿两侧后方为暗区囊肿两侧后方为暗区 ，即，即“ “侧方声影侧方声影” ” 全军超声医学专科中心 4.乳腺纤维腺瘤 u病因与病理： 肿瘤生长受雌激素影响 肿瘤包膜完整，质地因腺体或纤维成 分多少而定，可发生玻璃样变或钙化 全军超声医学专科中心 uu超声表现超声表现 n n 边界光滑、完整，有边界光滑、完整，有 一层光滑的包膜一层光滑的包膜 n n 内部呈弱内部呈弱- -低回声，低回声， 分布均匀，少数回声分布均匀，少数回声 不均，可伴有钙化不均，可伴有钙化 n n 多数呈圆形或椭圆形多数呈圆形或椭圆形 ，少数呈分叶形或不，少数呈分叶形或不 规则形规则形 n n CDFICDFI：多数为无血流：多数为无血流 或少血流型或少血流型 乳腺纤维腺瘤+囊肿 全军超声医学专科中心 临床特点：临床特点： n n 常见于青年妇女常见于青年妇女 n n 多发于外上象限多发于外上象限 n n 单发多见单发多见 全军超声医学专科中心 （二）乳腺癌超声特征 全军超声医学专科中心 1. 二维超声特征 全军超声医学专科中心 肿瘤界限不清，边界不整，凹 凸不平，呈锯齿状、毛刺状或蟹 足状，无包膜 肿瘤内部多呈低回声，分布不 均质，少数呈等回声或高回声 全军超声医学专科中心 肿瘤后壁回声降低或消 失，后方回声亦有衰减。 肿瘤中心有液化坏死时， 可见不规则无回声区。 全军超声医学专科中心 n n 但不同类型的癌肿因其组织特征不但不同类型的癌肿因其组织特征不 同而导致其声像图亦有不同同而导致其声像图亦有不同 n n 表现为以细胞成分为主者，其透声表现为以细胞成分为主者，其透声 性好；以纤维组织成分为主者则透性好；以纤维组织成分为主者则透 声性差声性差 全军超声医学专科中心 常见各型乳腺癌的二维超声特征常见各型乳腺癌的二维超声特征 全军超声医学专科中心 49岁，无痛性肿块，乳头无溢液，超声于右 乳头深部15*9mm的低回声肿块，边界清，周 边有较强的壁样回声, 内部呈细弱均质回声 ，内部未见明显血流信号乳腺导管癌 乳头状导管癌乳头状导管癌 n n 常位于乳腺的中心常位于乳腺的中心 导管内，呈中低回导管内，呈中低回 声区，有蟹足样浸声区，有蟹足样浸 润，后壁呈衰减暗润，后壁呈衰减暗 区区 全军超声医学专科中心 髓样癌髓样癌 n n 肿块直径较大，可达肿块直径较大，可达4 4 6cm6cm n n 圆球形，边缘比较光滑，圆球形，边缘比较光滑， 界限清楚界限清楚 n n 内部呈等回声或部分无回内部呈等回声或部分无回 声区声区（从组织学观察，由（从组织学观察，由 于该型肿瘤细胞数多，间于该型肿瘤细胞数多，间 质纤维少，易坏死而发生质纤维少，易坏死而发生 破溃）破溃） n n 后方回声一般不衰减，如后方回声一般不衰减，如 有衰减则恶性程度大有衰减则恶性程度大 全军超声医学专科中心 硬癌硬癌 n n 内部及后方回声衰减明显呈衰减暗区内部及后方回声衰减明显呈衰减暗区（ 从组织学观察，该型癌细胞数少，大多从组织学观察，该型癌细胞数少，大多 数为纤维组织，集合成片状或索状，质数为纤维组织，集合成片状或索状，质 地坚硬、边界不平）地坚硬、边界不平） n n 边界不整，界限不清晰边界不整，界限不清晰 全军超声医学专科中心 乳腺粘液癌 女性，50岁，二维超声所 见：左侧乳房内上象限内 可见一个肿块图像,大小 约50*40*23mm,形状略有 分叶形,边界清，有包膜, 内部呈低回声，回声不均 匀,后方回声稍增强。 全军超声医学专科中心 以下几点通常可作为 乳 腺 癌 的 诊 断 指 标 全军超声医学专科中心 肿块纵横比 恶性肿瘤的前后径 往往大于横径。良恶性 肿瘤纵横比的临界值为 0.771.0，其差别可 能与探头加压程度及测 量面选择等因素有关。 全军超声医学专科中心 微小钙化灶 乳腺癌常伴有钙化 ，肿块伴钙化者患乳 腺癌的相对危险性是 没有钙化者的4.5倍， 钙化灶亦有良恶性之 区别。良性者钙化灶 较大，呈短线状或弧 状，其发生与乳腺导 管扩张等分泌性疾病 有关。 全军超声医学专科中心 超声显示微小钙化灶不如X线敏感 ，但一旦在乳腺实性肿块中发现微小 钙化灶，则该肿块很可能为恶性者。 全军超声医学专科中心 毛刺状边缘 恶性肿瘤呈浸润性生长，因此其边缘常呈毛刺 状，高分辨力的超声诊断仪可发现垂直于肿瘤表面 的放射状低回声短线，称为毛刺状边缘。 全军超声医学专科中心 周边毛刺状改变是乳腺癌 的典型声像图表现 全军超声医学专科中心 肿块内部回声 与乳腺腺体组织相比，肿瘤多呈 低回声，后方回声衰减 全军超声医学专科中心 乳腺肿块良恶性的 二维超声鉴别诊断 全军超声医学专科中心 乳腺良恶性病变二维超声鉴别点 良良 性性恶恶 性性 边缘及轮廓边缘及轮廓整齐、光滑，多有侧方声影整齐、光滑，多有侧方声影不整、粗糙，侧方声影罕不整、粗糙，侧方声影罕 见见 包膜包膜有有无无 内部回声内部回声无回声或均质低回声无回声或均质低回声分布不均，呈实性衰减分布不均，呈实性衰减 后壁回声后壁回声整齐、增强、清晰整齐、增强、清晰不整、不清晰、减弱或消不整、不清晰、减弱或消 失失 肿物后回声肿物后回声增强或正常增强或正常多有衰减多有衰减 皮肤浸润皮肤浸润无无有有 组织浸润组织浸润无无有有 （摘自张缙熙） 全军超声医学专科中心 2.彩色多普勒血流成像 全军超声医学专科中心 彩色血流信号半定量法： 将肿瘤内彩色血流信号丰富程 度分为四级。 全军超声医学专科中心 级 无血流 肿瘤内无血流信号 全军超声医学专科中心 级 少量血流：肿瘤内见12处点状血管 全军超声医学专科中心 级 中量血流：肿瘤内可见一条主要血 管或同时可见几条小血管 全军超声医学专科中心 级 丰富血流：肿瘤内可见4条以上血管 全军超声医学专科中心 血流信号定量法： 用彩色捕获技术对4秒内的彩色信 号捕获，进行计算机分析，计算出每 平方厘米内的血管数和彩色像素占总 面积的百分比,研究表明，该方法对于 鉴别乳腺良恶性肿瘤有帮助。 全军超声医学专科中心 多普勒频谱检查法 Cosgrave对乳腺癌进行多普勒频谱分析： Vmax为686cm/s，平均（246）cm/s， PI 0.452.95，平均1.030.53。 全军超声医学专科中心 全军超声医学专科中心 关于Vmax、PI及RI等在乳腺肿瘤良恶性鉴别诊 断中的作用，有不同的看法。如Adler等的一 组研究结果表明，多普勒血流频谱分析（Vmax 、PI及RI）无统计学意义；另有作者认为Vmax 20cm/s及RI0.7可作为鉴别标准。但多数 学者认为肿块内部或附近的高速低阻动脉血流 频谱结合二维超声对乳腺癌的诊断有较高的价 值 全军超声医学专科中心 应该注意的是，由于乳腺组织血供来源复 杂，个体差异较大及乳腺肿瘤病理结构的 不同，对于正常乳腺及乳腺肿瘤血管进行 多普勒血流频谱分析所得结果可有一定差 别，要制定一个鉴别诊断的临界值有一定 困难。 全军超声医学专科中心 3.彩色多普勒能量图 （CDE） 全军超声医学专科中心 CDFI是以平均多普勒频谱为基础测定， 依赖于角度，易发生混迭现象。CDE无角度依 赖性及混迭现象，其优势表现在动态范围比 CDFI大1016dB。由于有较宽的动态范围， 故CDE对小血管、低速血流的敏感性较CDFI高 全军超声医学专科中心 Raza等分析86例乳腺实性肿块的CDE表现， 在25例乳腺癌中，17例有穿入性血管分布 ，4例有周边型血流，4例无血流信号。 全军超声医学专科中心 38例纤维腺瘤中，21例无血流信 号，15例有周边型血流，2例有穿入 血流；23例其他良性肿块中，仅1例 有穿入型血流。 全军超声医学专科中心 Raza以穿入型血流的存在作为恶性病变 的诊断指标，CDE诊断的敏感性为68%，特异 性为95%，阳性预测值为85%，阴性预测值为 88%。 全军超声医学专科中心 韩增辉等按Adler半定量法进行CDFI血流 分级和CDE观察有无穿入型血管，观察了 104例乳腺肿块。结果显示CDE对于肿块 周边及内部的血流显示率高于CDFI，有 统计学意义。 全军超声医学专科中心 CDE显示92.1%（59/64）的恶性肿瘤 有穿入型血管，而良性肿瘤仅27.0% （17/63）有穿入型血管。穿入型血 管对于诊断乳腺癌具有较高的敏感性 全军超声医学专科中心 同一切面CDE显示的血管数目比 CDFI多，同一血管显示的长度比 CDFI长，并能更好地显示血管的 内径。 全军超声医学专科中心 结论： CDE对血流的敏感性尤其对低速血流的 敏感性高于CDFI。 CDE是能量成像，更适合于显示乳腺实 质内表浅区及深部的血流信号，为乳腺 肿块良恶性的鉴别诊断提供了诊断信息 。 全军超声医学专科中心 CDE的局限性是对软组织的运动较 为敏感，易产生闪烁伪差。 全军超声医学专科中心 4.超 声 造 影 全军超声医学专科中心 CDE应用初期，仅根据“有或无” 血流信号未来判断乳腺肿块的良恶 性。随着超声诊断仪血流敏感性的 提高，乳腺良性肿块血流信号的检 出率逐步提高，如纤维腺瘤腺体成 分较多时，血流丰富，炎性肿块也 可探及血流信号。 全军超声医学专科中心 超声造影技术可用于研究乳 腺肿瘤血管的特征性表现。 全军超声医学专科中心 Keder等观察18例乳腺癌和16例 乳腺良性病变注射Levovist前后血 流信号变化情况，发现乳腺癌的增 强效果明显强于良性病变。同时， 亦能突出癌瘤中血管的特征 全军超声医学专科中心 A：造影前 全军超声医学专科中心 B：造影后肿瘤内血管和供瘤血管血流信号明显增强 全军超声医学专科中心 癌瘤中血管的特征： 癌瘤滋养血管从肿瘤周边伸入 瘤体内，走行弯曲，缺乏正常血管 逐渐变细的特点。此外，癌血管排 列不规则、壁薄、缺乏肌层、分支 不规则，并常形成袋状盲端及动-静 脉瘘。 全军超声医学专科中心 Huber等在静脉注射Levovist后，用 计算机获取彩色像素密度（CDP）， 以此来分析乳腺肿瘤Doppler增强的 强度。 全军超声医学专科中心 研究发现，乳腺癌增强曲线峰 值高于纤维腺瘤等良性病变；峰值 出现时间早于良性病变。由此Huber 认为，超声造影剂有助于乳腺肿瘤 的鉴别诊断。许多学者的研究亦得 出了相同的结论。 全军超声医学专科中心 四、介入超声 全军超声医学专科中心 u 组织学活检 u 抽液、局部注药治疗 全军超声医学专科中心 uu组织学活检适应症：组织学活检适应症： 对于超声显像显示清楚但图像特征不典型的对于超声显像显示清楚但图像特征不典型的 实质性肿块实质性肿块 对于超声显示不清，但临床触及肿块并经对于超声显示不清，但临床触及肿块并经X X线线 检查不能除外恶性病变的病灶检查不能除外恶性病变的病灶 对于临床触及不清，但超声可以显示有不能对于临床触及不清，但超声可以显示有不能 除外恶性的微小病灶除外恶性的微小病灶 全军超声医学专科中心 由于乳腺肿块表浅，多数可明确扪 及，故过去临床常行“盲穿”。但因乳腺 肿块多数活动度较大，直径较小者常有 穿刺失败的可能。此外，尚有一小部分 未能扪及的肿块，超声显像则可显示。 超声引导下穿刺可避免这些不足。 全军超声医学专科中心 uu方法与步骤：方法与步骤： 术前检查凝血功能术前检查凝血功能 术前超声检查，确定部位、针道术前超声检查，确定部位、针道 选择合适的针选择合适的针 消毒消毒 取组织取组织 全军超声医学专科中心 uu抽液局部注药适应症抽液局部注药适应症 化脓性乳腺炎化脓性乳腺炎 全军超声医学专科中心 uu方法与步骤：方法与步骤： 术前检查凝血功能术前检查凝血功能 术前超声检查，确定部位、针道术前超声检查，确定部位、针道 选择合适的针选择合适的针 消毒消毒 抽取脓液抽取脓液 注入抗生素冲洗保留注入抗生素冲洗保留 全军超声医学专科中心 全军超声医学专科中心 全军超声医学专科中心 五、乳腺区域淋巴结 超声检查 全军超声医学专科中心 乳腺癌经淋巴和血液途径扩散转移 淋巴转移早且多，血行转移常在晚期 肿瘤细胞在乳房内沿淋巴网向深部蔓 延至筋膜和胸肌，并向皮肤扩散。随后 沿外侧的淋巴途径，侵入同侧的腋窝淋 巴结，再至锁骨上淋巴结 全军超声医学专科中心 锁骨上淋巴结是阻止肿瘤细胞 侵入血流的最后屏障。如锁骨上淋 巴结已被侵犯，则肿瘤细胞经胸导 管或右淋巴导管侵入静脉的可能性 即已存在 全军超声医学专科中心 在内侧淋巴途径上，肿瘤细胞 侵入胸骨旁淋巴结，尤其当乳腺癌 位于乳房内侧时，更易经此途径扩 散。仅有的34个胸骨旁淋巴结阻 止肿瘤细胞扩散的能力远不及腋窝 及锁骨下的多达2030个淋巴结 全军超声医学专科中心 一旦胸骨旁淋巴结受侵犯，则 直接经胸导管及右淋巴导管侵入静 脉的可能性极大。由此可以说明， 胸骨旁淋巴结已被肿瘤细胞侵犯或 乳腺癌位于乳房内侧时，预后一般 较差 全军超声医学专科中心 超声疑诊乳腺癌及乳腺癌术后 超声检查随访时，应对乳腺区域淋 巴结进行扫查，及时发现区域淋巴 结转移情况，为临床确定进一步治 疗方案提供有用的信息。 全军超声医学专科中