20120428重庆会-颅脑创伤患者的营养支持-石广志-天坛ICU.pptx

,颅脑损伤患者的营养支持,首都医科大学附属北京天坛医院,石广志,“injury stress response (isr)”,isr 导致静息能量消耗（resting energy expenditure ree）增加，变化程度与应激 状态相关：,30% after major surgery, 40% after trauma 50 % after sepsis 100% after burn, ,early stage：分解代谢，伴有胰岛素抵抗 的高血糖“应激性高糖血症” prolonged stage：瘦体组织（lbm）持 续下降。主要原因在于持续的骨骼肌蛋白 丢失与内脏蛋白减少。导致严重衰弱和需 要长时间的icu支持。,应激后机体代谢与营养改变,营养不良类型及诊断, ,蛋白质营养不良：主要表现在内脏蛋白含量与 免疫机能降低；人体测量正常。急性，既往营 养状态良好的患者 蛋白质-能量营养不良：人体测量（fat）异常、 但血清蛋白维持正常。逐渐消耗导致。 混合型营养不良：严重的危机生命的营养不良 骨骼肌、脂肪、内脏蛋白均，多器官功能 受损、感染发生率高,营养不良, ,hospital malnutrition is the most common disease in the hospital setting (10%住院病人 ，外科病人可达43，老年病人3065) it is related to increased: 并发症 死亡率 住院时间（los） 医疗费用（costs）,18.8,10.4,29.3,14.9,19.2,16.7,0,5,20 15 10,30 25,yu kang，et al. ilsi(china) report, 2004,住院病人入院时低白蛋白血症百分比() 回顾性研究，n1485， alb35g/l 35,入院后营养不良加重:应激和意识/吞咽障碍,意识障碍 营养摄入不足或不均衡,吞咽障碍,加重营养不良,能量供给不足（5天）与机械通气时间、总并 发症发生率、感染性并发症、抗生素应用时间 以及icu天明显相关。,营养不良与icu期间并发症相关性,s.villet, et al. clin nutrition 2005;24:502-509,低蛋白血症对临床预后的影响:血清白蛋白,每下降10g/l,死亡率增加137%,refvincent jl,dubois mj, navickis rj.hypoalbuminemia in acute illness: is there a rationale for intervention? a meta-analysis of cohort studies and controlled,trialsann surg,2003, 237 (3):319-324,损器官的耐受能力,（e级）,推荐意见 中华医学会重症医学分会 2006 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良， 需要给予营养支持 （c级） 重症病人的营养支持应尽早开始 （b级） 重症病人的营养支持应充分考虑到受,en的费用较低,pn vs en: meta-analysis braunschweig cl, et al. am j clin nutr 2001; 74: 534-42. simpson f, et al. intensive care med 2005; 31: 12-23. , ,marik pe, et al. crit care med 2001; 29: 2264-70. 早期en：缩短住院时间,中华医学会重症分会指导意见 2006, ,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积 极采用肠内营养支持 条件允许时应尽早开始肠内营养 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠 外营养，或联合应用肠内营养（pn，pnen）,肠道屏障功能,长期禁食会导致肠上皮绒毛萎缩、变稀，,皱褶变平，肠壁变薄，使肠道屏障受损， 功能减退 细菌移居及肠源性感染、淤胆、导管败血 症等,肠内营养禁忌症,10%-20%icu病人存在en禁忌,完全性肠梗阻、短肠综合征、acs、肠系膜缺血等, 胃肠道功能衰竭、严重的腹腔内感染,en的时机, ,对于无法维持自主进食的重症病人，应通过en方式 进行营养支持治疗 对于需要营养支持的重症病人，应优先选择en，而 非pn 应于入icu最初24-48小时内早期开始肠内营养，应 在48-72小时内达到喂养目标 对于icu病人，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均 不影响开始en,aspen/sccm 2009: critical illness,更强调肠内营养 肠内营养更激进,rcts of aggressive feeding protocols, ,results in better protein-energy intake associated with reduced complications and improved survival taylor et al crit care med 1999; martin cmaj 2004,observational studies with adjusted analyses 1000 kcal/30 gm protein more associated with, ,reduced infection: or 0.76 (.59,0.98),p=0.04 reduced mortality: or 0.76 (0.61, 0.95) p=0.01 heyland clinical nutrition 2010; alberda icm; 2009,meta-analysis of early vs delayed en reduced infections: rr 0.76 (.59,0.98),p=0.04 reduced mortality: rr 0.68 (0.46, 1.01) p=0.06 more en= improved outcomes ,en的时机,肠内营养支持（en）,优化的肠内营养管理措施,实施方案全程管理,喂养途径与输注,en效果与安全性评估：残余量，不良反,应 及耐受情况,体位,促动力药应用（甲氧普胺，红霉素）,肠内营养途径选择与营养管放置, ,鼻胃管 鼻空肠 经皮内镜下胃造口（ peg) 经皮内镜下空肠造口术 （pej） 术中胃/空肠造口 经肠瘘口,有 鼻空肠管或 鼻十二指肠管 经皮内镜下空肠 置管（pej）,无 鼻胃管 经皮内镜下胃 造口（peg）,误吸危险 时间长于6周,肠内营养途径的选择 肠内营养途径,经鼻小肠管的放置方法,胃镜：成功率98%,操作复杂、需要其他科室协助、费用较高,x线辅助：成功率90%,患者转运、需要一定条件,盲探：简便、易行,成功率不足30%,肠内营养的剂量, ,espen 2006 guideline： aspen/sccm 2009 guideline：,最初1周内应努力使en提供能量50-65%的目标 热卡，从而发挥en的优点,营养制剂分类, ,整蛋白配方：普通型，gi功能正常者，营养完全 预消化配方短肽配方：gi有部分消化功能者，简 单消化即可吸收 单体配方氨基酸类要素饮食：消化功能障碍者， 易消化吸收 免疫增强配方gln，arg，-3fa ，antioxidant 特殊配方疾病配方：低蛋白血症-瑞高;糖尿病-瑞 代; 肿瘤-瑞能; 脂代谢异常-瑞先；,rees r.g. p.et al.influence of energy and nitrogen contents of enteral diets on nitrogen balance:a double blind prospective controlled clinical trial.gut.30:123-129.1989,高蛋白高能制剂更易纠正低蛋白血症,低蛋白血症的治疗原则：, ,积极给予高蛋