贫困村扶贫对象档案表格填写模板

贫困村扶贫对象档案目录序号内容备注1贫困户申请如代写的需本人签名2贫困户档案。由乡镇组织填写，贫困户签字3贫困户登记表由乡镇组织填写，贫困户签字认可4贫困户帮扶情况表2015年5-12月一张2016年1-12月一张2016年1- 12 一张5脱贫户入户核实收入来源表脱贫户退出当年由验收组填写，脱贫户签字认可6脱贫验收表。（本人签字，外出户委托签字授权书）2016年脱贫户由验收组填写，脱贫户签字认可7其它资料（帮扶责任人与贫困户合影，贫困户家庭成员自然减少和自然增加情况表等）由结对帮扶人根据真实情况填写8贫困户扶贫手册由乡镇组织村、工作队、结对帮扶责任人入户填写，贫困户签字认可贫困户申请书xx村委会：本人姓名 张三 ，性别 男 ，年龄 42 ，家庭人口5，（其中劳动能力的1人），现为xx组村民，有住房面积100平方米，房屋结构为 砖混 。承包责任田1.2 亩，责任山 7亩，责任地0.1亩。家庭主要收入来源是 打短工及务农，上年大致收入7080元。因 妻子有病及缺技术 原因家庭困难，特申请农村贫困户待遇。申请人签字：张三2016年4月25日湖南省XX市农村贫困户 (以乡镇和各村召开动员会议后，村民评议小组评议会议之前。时间范围：2014年识别的为2014年4月20日至5月30日；镇和各村召开动员会议后的日期为准【2014年4月20日至5月30日】档案户主姓名：张三 道 县（市、区）XXX乡镇XXX村 申请日期：2016年4月25日湖南省永州市农村贫困户申请审批表XXX 村委会：实地丈量量本人姓名张三性别男年龄42家庭人口5人（其中有劳动能力的1人），现为5组居民，有住房面积100平方米，房屋结构为一层砖混。承包责任田1.2亩，责任山7亩，责任土0.1亩。家庭主要收入来源是打零工，2013年大致收入7080元。或土木、木板全家年收入，与贫困户登记表一致因病、缺技术原因家庭困难，特申请农村扶贫对象户待遇。要准确并完整的列出致贫原因，最低填两项以上致贫原因。以村民主评议小组会议记录为准，必须在申请时间之后。申请人签字：（本人签字）2016年4 月25 日 （同申请书日期）审批意见村评议小组评议情况根据张三户的申请，我们于2016年5月3日对申请户进行民主了评议，参加评议人数32人，该申请户得到同意票32张，得票排位第1名。（据实填写）村委会评议意见 经调查并公示，该户符合扶贫对象相关条件，同意申报农村扶贫对象户。 评议小组组长签字：（小组长签名笔迹相同）负责人签字：（为申请当年度的村委会主任，签名笔迹要相同）2016年5月3日（村民主评议会议召开后的时间。）（日期为村民主评议小组会议时间后7天以上）2016 年5 月11 日（公章）乡镇审核意见 经核实，同意申报该户为农村扶贫对象户。 县扶贫办复核意见 经复核，同意申报该户为农村扶贫对象户。负责人签字：（以乡镇为单位笔迹为同一人，日期为村委意见时间后7天以上。）负责人签字：何绪平2016年5月 20 日（公章）2016 年8月20日（公章）县政府审批意见经审查，同意该户享受农村扶贫对象户待遇。县扶贫办意见和县政府意见栏以乡镇为单位到扶贫办补齐印章2016 年 8月 30日（公章）证明材料粘贴栏户主身份证或户口薄复印件（户主身份证或者户口薄复印件粘贴要工整）现有住房和家庭成员照片（照片显示的必须是识别当年的住房，家庭成员人口照片要和档案填写的人口相符合。） 注：证明材料包括户主身份证或户口薄复印件、现有住房和家庭成员照片等。每个年度一份 XXX 村贫困户帮扶情况表( 201X年)户主姓名张三家庭人口5联系电话当年总收入本人增 收意愿未脱贫户人均纯收入不高于当年脱贫标准帮扶计划帮扶责任人单位XXX帮扶责任人姓名毛七帮扶责任人联系方式135XXXXXXXX帮扶措施产业发展易地搬迁危房改造医疗救助教育助学社会兜底生态补偿享受政策资金（元）哪年发展种养殖（写具体如养牛、种柑橘等）产业，享受扶贫产业帮扶资金1500元/人，合计多少元？哪年易地搬迁，享受易地搬迁补助多少元？哪年参加了危房改造，享受政策资金多少元李四2016年治病花费6000元，获得医保救助4800元 （谁因得什么病，享受医疗救助共多少元？）张五在XX镇中学读八年级获得625元/期，张六在XX镇小学读四年级，获得500元/期教育扶贫补助（谁在哪个学校读几年级享受教育助学款多少元/年？）李四低保1260元/年，张一年满60周岁年，获得养老保险900元/年（享受政府低保、养老、残疾金等多少元/年家庭林地面积多少？享受生态补偿款多少元/年。是否成为护林员？帮扶成效年增收多少元？已搬迁至某地。新建房屋面积多少？医疗救助有保障确保子女无失学、不辍学兜底人员有保障每年增收多少元？其他介绍张三XX镇打零工年增收4000元/年（谁外出哪里务工，年增收多少元？政策性补贴多少元？）贫困户登记表一、基本情况家庭住址：湖南省（区、市）永州市（地、州、盟）道县（市、区、旗）XX镇（乡）xx村 xx组户主姓名： 张三 联系电话： 138XXXXXXXX 开户银行： xxxxx 银行账号：xxxxxxxA1识别标准（单选）：国家标准 省定标准 市定标准A2贫困户属性（可复选）：扶贫户 低保户 五保户A3主要致贫原因（复选）因病因残因学因灾缺土地缺水缺技术缺劳力缺资金交通条件落后自身发展动力不足其它序号A4姓名A5性别A6公民身份证号码或残疾证号码A7与户主关系A8民族A9文化程度A10在校生状况A11健康状况A12劳动能力A13务工状况A14务工时间A15是否参加新型农村合作医疗A16是否参加城乡居民基本养老保险是否低保1张三男4329231972XXXXXXXX户主汉族初中非在校生健康普通劳动力镇内务工3-6个月是是否2李四女4329231973XXXXXXXX配偶汉族初中非在校生长期慢性病丧失劳动力其他无是是是3张五男4311242000XXXXXXXX之子汉族初中七年级健康无劳动力其他无是否否4张六女4311242004XXXXXXXX之女汉族小学三年级健康无劳动力其他无是否否5张一男4329231949XXXXXXXX之父汉族小学非在校健康无劳动力其他无是是否填写实际的旱地和水田，以及因各种原因休闲和抛荒的土地。二、生产生活条件A17 耕地面积（亩）1.3A29 有无卫生厕所无A17a 有效灌溉面积（亩）1.2A30 主要燃料类型：柴草、干畜粪 煤炭 清洁能源 其它A18 林地面积（亩）7A31 是否参与农民专业合作社否A18a 退耕还林面积（亩）0A32 未偿还借（贷）款（元）0A18b 林果面积（亩）0A33 家庭年人均纯收入（元）1416A19 牧草地面积（亩）0A34 全家务工收入（元）(有务工收入，此项必填，无务工情况，此项不填）4000A20 水面面积（亩）0A35 全家生产经营性收入（元）（种养收入）800A21 饮水是否困难否A36 各类补贴（元）2280A22饮水是否安全是A36a 领取计划生育金（含“少生快富”和“奖励扶助”）（元）0A23 是否通生活用电是A36b 领取低保金（元）1260A24 是否通广播电视是A36c 领取养老保险金（元）（年满60周岁老人，2016、2015年75元/月，2016年80元/月。）900A25 距离村主干路（公里）0.8A36d 新农合报销医疗费（元）0A26 入户路类型砂石路A36e 医疗救助金（元）0A27 住房面积（平方米）100A36f 生态补偿金（含退耕还林，草原生态奖补等）（元）0泥土路、沙石路、水泥路、沥青路A28 主要住房是否危房否粮食直补无住房面积填写0。与申请书、档案必须一致。120中央、省、市、县、乡镇、部队、其他三、帮扶情况（一）帮扶责任人序号A37姓名A38帮扶单位名称A39单位隶属关系A40联系电话1王六XXXX乡镇135XXXX2黄七XXXXX县直某单位137XXXX3（二）帮扶措施及成效（将用信息化子模块来完善）（此项不需填）填报人：（村干部签字）联系电话：138XXXXXXXX 户主签名：（户主本人签字）填表时间：2016年 5月28日此处为填表时间，要在乡镇确定扶贫对象名单公示七天之后。时间范围：2014识别为2014年5月20日至8月20日；贫困户家庭成员自然减少情况表（有死亡、嫁出、出国定居、判刑收监等原因减少人口的户填写）行政村名称：户主姓名户主证件号码减少家庭成员姓名减少家庭成员证件号码减少原因张三4329261972XXXXXXXX张一4329261949XXXXXXXX死亡填报日期：2016年4月15日（以具体填报时间为准）注：.减少原因包括死亡（1）、嫁出（2）、出国定居（3）、判刑收监（4）、其他（5）等。贫困户家庭成员自然增加情况表（有新生儿或者嫁入等原因增加人口的户填写）行政村名称：行政区划代码：户主姓名：证件号码：姓名性别证件号码与户主关系民族政治面貌文化程度在校生状况健康状况劳动能力务工情况务工时间是否现役军人是否参加新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险是否参加新型农村社会养老保险或城乡居民社会养老保险是否低保人口增加原因注：1.村委会或驻村工作队针对有家庭成员增加的贫困户，以户为单位填报此表2.增加原因包括新生儿（1）、嫁入（2）、其他（3）等。填写增加原因后括号内的编号，如嫁入填“2”。贫困户脱贫验收表（2016年脱贫填写）户主姓名：张三家庭人口： 4 人 身份证号码 ：4329261972XXXXXXX 道县市区 XX乡镇XX村X组 联系电话：137XXXXXXXX序号脱贫指标验收标准乡镇核实1家庭当年农民人均纯收入稳定超过国家脱贫标准家庭当年农民人均纯收入稳定超过国家脱贫标准。计算方法：农民人均纯收入（总收入家庭经营费用支出税费支出生产性固定资产折旧农村内部亲友赠送）/农村居民家庭常住人口。人均纯收入6780 元。达标未达标（原因：）。2不愁吃 家庭成员常年食品支出由家庭自主保障或国家保障,饮水安全达标。达标未达标（原因：）。3不愁穿家庭成员常年服装支出由家庭自主保障或国家保障。达标，未达标（原因：）。4基本医疗保障 家庭成员均参加城乡居民基本医疗保险,并享受其他医疗保障政策。达标，未达标（原因：）。5义务教育保障适龄未成年人均能接受义务教育，没有因贫辍学的现象（因重度残疾、精神病或重大疾病等原因不能正常上学的除外），家庭成员享受其他相应教育扶贫政策。达标，未达标（原因：)。6住房安全保障房屋场地安全，结构安全，满足正常使用要求和抗震要求，人均建筑面积不低于13平米(用于服务储藏、农具放置等辅助用房不计入面积控制要求)。属于易地扶贫搬迁的贫困户，按省发改委、省住建厅确认的搬迁安置房相关标准执行。达标， 未达标（原因：）。7村民主评议意见经村民小组推荐，村“两委”组织村民代表评议小组评议，拟确定该户为脱贫户。 评议组长签名（盖章）：(以村为单位，同一人笔迹) 村委会（盖章）：（2016年11月26日-11月30日） 年 月 日 8农户确认经过自身努力和各界帮扶，本户已达到脱贫标准，现自愿退出贫困户序列。户主签名：(户主本人签字)(时间与贫困户退出确认书签字时间应为一天)年 月 日 9乡镇核实（初步验收）意见经乡镇核实（初步验收），该户达到脱贫标准。 验收核实人（签字） ：（驻村干部或帮扶责任人和村支两委2人以上签字） （同一天验收人员相同的脱贫户签字人数不超过20户2016年11月26日-11月30日）与户主签字时间为同一天） 年 月 日 说明： 1.此表一式3份，村委会、乡镇人民政府、县市区扶贫办