外科讲稿：临床营养学.ppt

临床营养学 nutrition,营养问题,早己为人们的日常生活 中被了解和重视,古代就认识, “民以食为天” 。 毛主席说:“须知我国有6.5亿人 口,吃饭是第一件大事”。 营养将影响免疫功能,影响对手术 的耐受性,影响伤口的愈合, 影响 疾病的病程.,正确的营养观： 应是合理配搭,合理膳食。 否则都会造成营养不良或营养 过盛,引起肝萎缩.免疫力低下, 生殖功能下降。,临床营养学问题， 是外科医生dudrick和wilmore, 在1971年创立,用狗做试验,证 明安全有效实用。 1976年移植用于小儿外科病人, 获得成功. 为表彰他们,故称外科营养学。,营养支持治疗,是20世纪临床医 学中的重大发展之一。 机体的营养状况,与患病率及死亡 率密切相关。,病人的代谢变化,一.饥饿时营养变化： 1.在禁食24小时后,肝糖元即被耗尽. 储备量仅够一天需要量的1/2.肌糖元不 能代替肝糖元,提供人体所需能量 供应,需依靠蛋白质异生成葡萄糖 供能。 2.饥饿一周,机体代谢活动开始进行 自我调整.一些不太重要的代谢逐 渐减慢或停止,仅保留维持与生命 密切相关的代谢活动。,表现： 1.尿素氮排出量减少 (蛋白质在肝内异生)。 2.血糖很快下降,只是轻度降低 (异生作用维持),直到死亡前, 突然下降消失。,3.血浆脂肪酸.丙酮酸增加: 引起代谢性酸中毒,尿酮增加(说 明脂肪开始动用.增加代谢活动,大 脑组织对酮供能适应).大大减少 肌蛋白质消耗,糖元异生,改由乳 酸.丙酮酸为原料. 脂肪组织是储备能最,供能最高， 1g脂肪供能 9.45kcal， 1g糖供能 4kcal， 1g蛋白质供能 4.35kcal,二.创伤,手术,严重感染时代谢 变化： 创伤等打击时,机体处于应激状态, 在神经内分泌作用下,体内促分解 代谢的激素大量分泌(儿茶酚胺, 糖皮质激素,胰高糖素,促生长激素等), 使蛋白质分解,呈现负氮平衡。,葡萄糖利用障碍,胰岛素分泌不足, 葡萄糖利用下降.而能量代谢消耗 增加,促进负氮平衡进一步加重。 这种消耗是难以用外源性能量补 充和营养供应来纠正,称之为自 身食相现象 auto-cannibalism)。 若给予营养支持是不恰当的,不但 不能达到改善目的,反而引起代谢 紊乱。,饥饿时营养消耗： 消耗蛋白质,是糖元异生。 应激状态代谢变化： 是神经内分泌激素变化所致。,在1987年，提出代谢支持概念 (metabolic support) 。 1.饥饿时营养支持:从低浓度水平开 始,逐渐增加浓度和量, 是为了胰 岛功能和脑代谢有一适应过程。 2.大手术时营养支持:应在术前进行 补充和纠正。 3.意外打击时:应等待36-48小时之 后,使之从应激状态下解脱出来 和调整恢复后,开始逐步着手进 行支持。,病人对营养物质的需要,与性别.年 龄.体重.身高.活动量.病情轻.重及 手术类型有关。 当外源性营养物质不能满足需求时, 人体将动用自身组织消耗,作为营 养来源。,营养缺乏的综合判断指标 轻度 中度 重度 体重下降低% 20 20-30 30 血红蛋白g/l 90 70-90 70 白蛋白g/l 28-35 21-27 21 淋巴细胞 计数 1500(反映机体免疫功能),营养支持疗法,一般原则: 1.安全.有效.坚持口服为主. 2.营养全面,核心是以热量为主, 蛋白质为辅. 3.掌握时机,待抢救奏效,病情稳 定,水电解质,酸碱失衡纠正48 小时后,进行营养支持。 （除慢性消耗病外). 4.不断调整,根据需要吸收利用, 耐受等情况调整。,肠内营养疗法 en (enteral nutrition)： 指征： 1.不能口服,但胃肠功能正常的患 者(昏迷、食道癌等)。 2.患者虽有胃肠道疾患,但供给量 能满足病人所需。 3.患者有肠外营养支持之禁忌 (过敏,心衰肾功能障碍)。,方法： 口服,鼻胃管,胃造瘘,空肠造瘘. 瓶管喂饮食,配方饮食,要素饮食。 浓度 25% 含热 4.18kj/ml。 是最符合生理的,安全的,并发症 少,价格低廉。 能防止胃肠道粘膜萎缩,促进肠液 分泌,起到保护粘膜屏障作用,维 持肠菌平衡,从而防止肠菌异位。,要求： 1.必须保证每日所需热卡量. 蛋白质.电解质.维生素.脂肪. 微量元素等的供应。 2.必须是容易吸收的(如单糖. 水解蛋白.低链脂肪)。,3.患者对一些物质不能耐受或过敏, 应有一个适应过程. 从低浓度开始,逐渐增加浓度和 量,过敏者需调节配方。 4.注意防止水电解质和酸碱平衡问 题,特别是防止高渗.速度不能太 快,如空,肠造瘘管滴入速度 为100ml/h。 并发症:腹胀.腹泻.脱水.过敏等。,配方膳食(定方膳)： 1.多聚膳:含未经消化的蛋白.糖. 中等量脂肪.适用于消化吸收功 能良好的患者。 2.单体膳要素饮食:含不需消化或 稍经消化,即可吸收的分子状态 营养物。 适用于消化功能不全,而吸收功能 尚可的患者需无食物残渣有利消化 道休息),但需至少有功能的空肠 100cm或回肠150cm。,肠外营养疗法pn (parenteal nutrition)： ivn (intravenous nutrition)： 一般指用周围静脉补充营养,易发 生静脉炎(刺激). 故多作为2周内短期支持者,配合 en疗法的补充治疗.,tpn (total parenteral nutrition)： 给予全部热量.氮质量.维生素. 脂肪.微量元素等。 优点： 量大.浓度高.作用可靠.效果好. 纠正快. 应选择大静脉防止静脉炎.,缺点： 造价高,并发症多,不符合生理功能 故需注意选择: 1.在pn和en之间选择,应先选择en。 2.在ivn和tpn之间选择,应先选择 ivn。 3.营养需求量高或期望短期内纠正, 应选择tpn。 4.支持时间长,选用tpn为宜。 5.一当病情允许,尽早改为en。,适应症： 1.胃肠道疾患,肠道不能很好吸 收利用营养物质。 短肠综合征.高位肠瘘.食管癌等。 2.代谢高度亢进,分解代谢旺盛。 如严重灼伤,严重创伤,严重感 染等。,3.胃肠道需要休息或吸收不良。 如溃疡性结肠炎.克隆氏病.消化 道大出血.急性坏死性胰腺炎等。 4.特殊疾病。 如肝功能不良.肝昏迷.昏迷病人. 及体质衰弱.维持生命的支持治疗。,并发症及防治： 一.插管所致并发症： 常选用颈内静脉,锁骨下静脉, 腋静脉等. 1.气胸.血胸.水胸.出血等: 熟悉血管解剖行径,遇有阻力不 可强行插管. 2.心律紊乱.心跳骤停: 置管过深引起,最好在透视监察 下进行.,3.臂丛神经损伤: 导管扭曲折叠,上臂不要过度外展, 导道需仔细检查. 4.空气栓塞: 插管时,更换管道.接管时发生, 熟悉操作规程.,二.治疗中并发症： 1.感染:无菌技术发生问题。 病人突然畏寒,发烧,不能用其它 原因解释,首先考虑导管所致菌 血症. 立将输液袋、导管,液体涂片查 细菌和培养(病人也需同时抽血培 养).并立即拔管。 一般拔管12小时后,症状逐渐消 退。若35天以上,仍持续者,愈 后不良。,2.代谢性并发症。 包括:电解质紊乱,酸碱失衡,氮质 血症。 常见:是糖紊乱,发生高渗性非酮 性昏迷,可因原有糖尿病或 胰岛素分泌不足。 应激状态下,糖原异生作用增强, 应注意配方浓度不能太高,应24小 时匀速输入,给一定比例胰岛素。,3.肝功能损伤和胆汁淤滞。 应用pn时间一长,可致肝内酶谱发 生异常,胆囊弛缓收缩不良,发生 胆囊结石。 中央静脉周围肝窦扩张,肝脂肪变 性。 有条件时尽早改为en,给外源性缩 胆囊素。,4.铁.铜缺乏:引起小细胞性贫血。 谷氨酰胺缺乏:引起小肠粘膜萎缩, 屏蔽作用损害.胰腺萎缩。 缺锌:出现高分解代谢,伴腹泻。 缺镉:出现难以控制的高血糖。 必需脂肪酸缺乏:引起皮肤干燥, 脱发,伤口愈合迟缓。,注意事项： 1.严格无菌操作技术。 2.准确记录24小时出入量和尿比重。 3.输液速度,应保持匀速,恒定24小时完 成计划。 4.补充营养液途径,不作它用 (如抽血, 加药等)。 5.每日导管周围皮肤消毒保护,严感染 或松动。 6.ivn时注意配方浓度,减轻对血管刺激。,7.最初数日： 常规检测:血糖,尿糖 q.6.h。 常电解质检测:na+,k+,cl-, ca+,mg+,p3- q.o.d。 定期检测;肝,肾功能。 以指导调整配方,能量储备与需要： 能量贮备： 包括糖原,蛋白质和脂肪。,糖原： 的含量有限，供能仅900kcal (3765.6kj)， 只占一天正常需要量的1/2左右。 蛋白质： 在体内无贮备,是器官和组织的组 成成分。 因此蛋白质,作为能源消耗会使组 织器官功能受损。,脂肪： 是体内最大的能源贮备仓库,贮 藏量约15kg。 消耗燃烧脂肪,对组织器官功能 影响不大。 但消耗脂肪同时,也有一定量的 蛋白质被氧化供能。,机体能量需要， 按harrisbenedict公式 计算出基础能量消耗。 bee(basal energy expenditure) 与性别,身高,体重,年龄有明显关系 男性：bee（kcal） 66.513.7w5.0h6.8a w为体重kg h为身高cm a为年龄,近来采用代谢仪,可直接了解病人. 实际静息能量消耗。 称ree(resting energy expenditure)， 他的测试结果比bee低10%。 所以用来代替bee需加10。,机体每天基本需要： 水： 是能量代谢场所,又是运输和交换 的重要物质. 大约成人需要 40ml/kg/d (20002500ml/d) 儿童需要 一个10kg 二个10kg 三个10kg 100ml 60ml 30ml,糖：提供热能,保证物质代谢和生 命活动 热量需1800-2000kcal(7531-8368kj) 大约成人25-30kcal(105125kj)/kg/d 热量来源：15%来自氨基酸， 85%来自碳水化合物 及脂肪。,蛋白质： 是生命存在的形式,是生命的物质 基础。 儿童愈小,代谢愈旺盛,所需量愈多. 正常人需:0.81g/kg/d 1g蛋白质:含氮16%， 故:氮量6.25蛋白质需要量。,要求热和氮比例为， 100150kcal:1g， 氮才有可能合成正常蛋白质。,蛋白质分类： 1.完全蛋白质： 是具有维持生存，促进生 长发育的作用。 2.半完全蛋白质： 只具有维持生存的作用。,3.不完全蛋白质： 无上述功能。 蛋白质需要通过代谢成氨 基酸(是蛋白质的基本单位)， 运送到肝和组织器官,转化 成自身需要的蛋白质。,氨基酸才是人体所需物质。 肠外营养中氨基酸补充： 0.2-0.24g/kg.d 1.必需氨基酸eaa： 人体自身不能合成的氨基酸,必需 依靠从外界摄取。 缺乏这类氨基酸,将导致蛋白质合 成异常。,2.半必需氨基酸： 是人体可以合成,但必需利 用其它氨基酸转化生成, 故将消耗必需氨基酸。 3.非必需氨基酸neaa： 人体能自身合成,参与蛋白 质合成,脂肪: 供应热能最多的组织， 1g可产热9.45kcal。 是脂溶性维生素,不可缺少的 基质和载体。 是细胞膜组成的重要原料,稳定 线粒体重要物质。 防止辐射,防血栓形成,促进乳 汁分泌,精子发育,具有弹性 防撞击。,矿物质： 1.常量元素： na+,k+,ca2+,mg2+,p3-,cl-等。 2.微量元素： fe3+,cu2+,zn2+,mn2+,sr2+,i-等。,维生素： 包括：水溶性和脂溶性二大类 维生素和微量元素： 需要量虽然不多,但影响酶的催化 功能和免疫功能,及内分泌功能, 神经轴突点兴奋性等, 故对机体正常的一切功能活动,都 是必不可缺少的。,营养状态评估： 可判断营养不良程度,是营养支持 治疗效果的客观指标 1.人体测量： a.体重变化:可反映营养状态,但 需排除脱水和水肿因素的影响。 体重标准的15% 为营养不良 标准的20% 为营养过剩 身高cm100体重 (个体差异在10%左右),b.脂肪贮存： 以尺骨鹰嘴和肩胛骨喙突连线中 点,皮肤皮下组织,捏紧挤出部分 厚度。 男性:0.80.9cm 女性:1.5cm左右 为正常 低者瘦; 厚者脂肪过多. c、肌肉贮存量： 个体差异很大,常用作治疗前 后自身对比,常用脂肪测量的 平面做周径检查.,2.实验室检查： a.肝功能蛋白质测定: 白蛋白3555g/l 球蛋白1532g/l a/g1.22.5 总蛋白6080g/l b.红细胞 45.5109 血红蛋白(hb)110160g/l c.淋巴细胞计数(反映机体免疫状况) 1500提示营养不良,内脏蛋白正常值及营养不良指标 正常值 轻度 中度 重度 白蛋白g/l 35 2834 2127 21 转铁蛋白 2.52 1.82 1.61.8 1.6 前白蛋白 .18.45 .14.16 .1.14 .1,例 男性,体重60kg,患急性出血性坏死性胰 腺炎,发烧,呕吐,尿少,伴有中度脱水。 拟施行 i v n 计划:日需量:2500ml na+ 56g k+ 4g 丧失量:2400ml第一天给1/2量 总计划量:3700ml na+ 10.8g, k+ 46g 发烧病重:按50kcal/kg/d供热 共为:3000kcal/d,热卡分配20%g.s 2000ml含糖400g 供热1600kcal 20%脂肪乳 750ml 供热1500kcal 热卡己满足需求,而液量尚差350ml， 可用复方氨基酸来弥补,同时又