中医诊断学课件完整版

中医诊断学 绪 论 概念 ：根据中医学理论体系，运用一定的方法来收集资料，再加以分析判断从而对疾病进行辨证、诊断的一种方法 【 目的要求 】 1、掌握中医诊断学的含义、内容，中医诊断的基本原理和原则 2、了解中医诊断学的发展简史，明确学习方法 第一节 中医诊断学发展简史 1、 公元前五世纪 扁鹊 “ 切脉、望色、听声、写形 ” 2、 公元前三世纪 黄帝内经 从理论上奠定了中医诊断学的基础 3、 西汉 淳如意 创 “ 诊籍 ” 4、 东汉 张仲景 伤寒论 创六经辨证，概念清楚，层次分明 5、 东汉 华佗 中藏经 论症、论脉、论脏腑寒热虚实，甚为精当 中医诊断学发展简史 6、 西晋 王叔和 脉经 为我国最早的脉学专著 7、 隋 巢元方 诸病源候论 ， 是我国第一部病源诊断的专著 8、 元朝 敖氏 点点金 金镜录 为论舌的第一部专著 9、 明朝 张景岳 景岳全书 10、 明朝 李时珍 濒湖脉学 11、 清朝 林之翰 四诊抉微 四诊并重，色脉并重 第二节 中医诊断学的范围与原则 一、 审察内外 必须从整体上进行多方面的考察，而不能只看到局部的表现。 1、人体是一个有机的整体； 2、人与自然是一个有机的整体； 二、 辨证求因 病证结合，以证为主 第三节 中医诊断学的主要内容 （一） 四诊 ：是中医诊察收集病情的基本方法 望 诊察病人的神、色、形、态 闻 听声音、嗅气味 问 询问有关疾病的情况 切 诊脉和按诊 难经 ：望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。 中医诊断学的主要内容 （二） 八纲： 对四诊资料进行分类划分 （ 三） 辨证 ：对表现出来的症状确定证型 辨证的方法 病因辨证 气血津液辨证 脏腑辨证 六经辨证 卫气营血辨证 第四节 学习中医诊断学的方法 一、打好基础：掌握基本理论知识 二、博览群书：以教材为主，兼看一些其它书籍 三、参加临床实践： “熟读王叔和，不如临证多” 第二章 四诊 望诊 闻诊 问诊 切诊 第一节 望诊 第一节 全身望诊 第二节 局部望诊 第三节 望排出物 第四节 望小儿指纹 望诊注意事项： （ 1）光线 （ 2）动作熟练、敏捷 “ 一望而得 ” （ 3）有步骤、有重点 先全身 分部；上 下，头 足 一、望神 （一）神的概念： 神是人体生命活动的总称 广义 指整个人体生命活动 的外在表现：生命 狭义 人体的精神活动：精神 （二）望神的原理和意义 先天之精 神 滋养后天之精 神、精、气三者同盛同衰 精能生神，神能御精，精足则形健，形健神旺 望神可以了解脏腑精气的盛衰 “得神者昌，失神者亡” 望神的要点 目光（重点）、神情、气色 体态、言谈举止、应答反应 （二）得神、失神与假神 1、得神： 有神、精充气足神旺 面色 ：面色润泽 两目 ：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神 言语呼吸 ：言语正常、呼吸气息平顺 形态 ：形体壮实、肌肉不削、形体活动正常 精神 ：精神充沛、神清、对外界反应合理 饮食 ：正常或稍减 临床 ： 正气未伤 ,脏腑功能未衰，病轻预后好 失神的临床表现及临床意义 2、失神 ：无神、精损气亏神衰 面色 ：晦暗暴露 两目 ：活动迟钝、目无精采 言语呼吸 ：言语失常、呼吸气息低弱 形态 ：形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反 应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线 精神 ：神志不清，精神萎靡不振，对外界反 应失常 临床意义 ： 正气已伤，脏腑功能衰败（虚） 假神的临床表现及临床意义 3、假神： 垂危病人出现精神暂时好转的假象， 临终前预兆（回光反照，残灯复明） 面色 ：突然颧红如妆 两目 ：目光突然转亮、浮光外露 言语呼吸 ：突然言语不休、声音转亮 精神 ：突然精神转佳、意识似清 饮食 ：突然思食、索食 临床意义 ：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决 阴不敛阳，虚阳外越 患者原来面色十分晦暗，临终前突然在颧颊部泛现红色，称为 “ 戴阳 ” 。提示正气衰竭，阴不敛阳，虚阳浮越之象。 1、神气不足： 轻度失神 虚证患者 2、神志异常 癫 抑郁型（湿痰蒙闭） 狂 兴奋型（痰火扰心） 痫 发作型（肝风挟痰上扰） （三）神气不足与神志异常 望神的注意事项 1、重视诊察病人时的第一印象 2、做到神形合参 3、抓住重要症状和体征 4、注意假神与重病好转的区别 二、望面色 望色，又称色诊，是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。 一般以望面部色泽为主 （一）面部色诊原理及其临床意义 面部色诊原理：面部血脉分部丰富 “ 十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍 ” （ 1）色泽是脏腑气血之外荣 （ 2）面色与脏腑有内在联系 色与泽的关系 色与泽，又称“气色” 色属阴，主血，反映血液的盈亏 泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰 四诊抉微 “ 夫气由脏发，色随气华 ” 望诊遵经 “ 光明润泽者，气也；青赤黄白黑者，色也，有气不患无色，有色不可无气也。 ” 内经 记载望色的方法 （ 1） 按照五色与五脏对应的关系 青 肝 赤 心 黄 脾 白 肺 黑 肾 隐现于皮肤光泽之间为正常色，称 “ 常色 ” 过于明显，暴露于外为病色，又称 “ 真脏色 ” （二）面部与脏腑相关部位 按照颜面的脏腑分部位诊图（ 1） 按照颜面的脏腑分部位诊图（ 2） （三）望色十法 浮沉 清浊 微甚 散抟 泽夭 （四）常色与病色 1、 常色 ：健康人面部的色泽 红黄隐隐，明润含蓄 有胃 气，有神气 （ 1） 主色 面色、肤色一生不变的色泽 （ 2）客色 因季节、气候不同而发生正常变化的面色 2、病色 (1)五色善恶顺逆 善色五色光明润泽 虽病脏腑精气未衰，胃气尚荣于面， “ 气至 ” ，预后良好 恶色枯槁、晦暗、暴露 气血匮乏，脏腑精神衰败，不能上荣于面， “ 气不至 ” ，预后较差 (2) 五色主病 1、 青色 主寒证、痛证、瘀血和惊风 面色淡青或青黑 阴寒内盛 面色青灰，口唇青紫 心阳虚衰 面色青灰，突发剧烈心痛 心阳暴脱 眉间、唇周青灰 小儿 惊风 急惊风：见于小儿高热引起的抽搐，两目上视。为高热耗津，引动肝风 慢惊风：见于小儿无热，而时时手足搐搦。为脾虚肝乘 五色主病 2、 赤色 主热证，亦可主戴阳证 实热 ：满脸通红、目赤 虚热 ：午后颧红 戴阳证 ：面红如妆 五色主病 3、 黄色 主虚证、 湿证 虚证：脾虚 黄胖 （黄而虚浮） 血虚 萎黄 （淡黄枯槁无光） 黄疸： 阳黄 黄而鲜明如橘子 阴黄 黄而晦暗如烟熏 五色主病 4、 白色 主虚证、寒证、脱血、夺气 淡白无华 气血不足 恍 白 阳虚水泛 苍 白 阳气暴脱或阴寒凝滞 大失血证 五色主病 5、 黑色 主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血 肾虚 ：阳虚 面黑暗淡 阴虚 黑而干焦 水饮 ：眼眶黑 瘀血 ：黧黑，肌肤甲错 （五）色、脉、证合参 小结 1、神的含义： 得神、失神、假神 2、常色： 主色、客色 3、病色： 五色善恶 4、五色主病： 青、赤、黄、白、黑 三、 望形态 通过观察患者的形体与姿态，来进行诊断的一种诊法 （一） 望形态 肥人多痰，瘦人多火 形胜气者夭 气胜形者寿 龟背 先天不足、或后天调理 失宜 背曲肩随 心肺精气衰败 脊疳 极度消瘦，脊骨突出 四、望姿态 喜动 仰卧 常揭衣被者 阳证 喜静 俯卧 喜加衣被者 阴证 角弓反张 肝风内动 循衣摸床，撮空理线 邪热扰心 四、望头颈五官九窍 望头面 望五官 望躯体 望四肢 望二阴 望皮肤 （一）望头面颈项与头发 （一）望头面 1、 头形 过小 囟门早闭 过大 先天性脑积水 均属先天性发育不良，多伴智力不全（肾精亏虚） 三、望躯体 2、望颈项 瘿瘤 颈前颌下结喉之处，有肿物如 瘤，逐渐 长大，可随吞咽移动。 肝郁气结痰凝 ，或与地方水土有关 瘰疬 颈侧颌下，肿块如垒，累累如串 珠，历历可数。 肺肾阴虚 、感受风火时毒 3、头发 发黑浓密润泽 肾气盛，精血充足 发黄稀疏干枯 精血不足 片状脱发 血虚受风 白发 肾虚 禀赋 小儿发结如穗 疳积 目部色诊 目赤肿痛 热证 眦赤：心火 白睛赤：肺火 全目赤肿：肝火、肝经风热上攻 眼胞红肿湿烂：脾火 白睛黄 黄疸（湿热、寒湿）、脂肪沉着 目眦淡白 血虚、失血 目胞色黑晦暗 肾虚 目形主病 目胞浮肿 水肿 老人下睑虚肿：肾脾气虚，失于约束 目窠凹陷 伤津耗液，气血不足 眼球突出 瘿瘤、肺胀、肿瘤（单侧） 目形主病 针眼、眼丹 风热邪毒或脾胃蕴热上攻 眼生翳膜 （白内障）、胬肉攀睛 昏睡露晴 脾虚、疳积 目态主病 瞳孔缩小 肝胆火炽、中毒（川乌、有机 磷农药） 瞳孔扩大 肾精耗竭、中风、绿风内障 目翻上视、瞪目直视、戴眼反折 危重 眼睑下垂 脾肾双亏、外伤 （三）望耳 正常人 耳廓红润， 厚薄适中 （肾精充足） 1、色泽变化： 润枯 润：肾气充足 枯：先天肾阴不足 淡白 气血亏虚，白而薄肾败（垂危） 青黑 痛、寒 干枯焦黑 肾精亏耗 红肿胀大 肝胆湿热、热毒上攻 耳背络红、耳根发凉 小儿麻疹先兆 2、形态变化： 肉厚润泽 先天之肾精充足 耳薄干枯 肾精不足 耳廓甲错 久病瘀血、肠痈 3、耳道分泌物 脓耳 耳内流脓：肝胆湿热，肾阴 不足、虚火上炎 (四 )望鼻 1、 五色变化 鼻头色青 腹中冷痛 鼻头色黄 里有湿热 鼻头色白 亡血 鼻头色赤 脾肺二经有热 鼻头色微黑 有水气 鼻头色明润 无病 或病将愈 （四）望鼻 2、 形态变化与意义 ： 鼻红肿生疮 胃热、血热 鼻端色红生粉刺 酒齄鼻：肺胃蕴热 鼻柱塌陷，眉毛脱落 麻风恶候 鼻煽 肺热、哮喘、肺气将绝（久病） （五）望口与唇 1、 色泽 唇色红润 ：胃气充足，气血调和 淡白 血虚、气血两虚（血不上荣） 深红 实热 深红而干 热盛伤津 赤肿而干 热极 紫暗或暗黑 瘀血 2、形态变化与意义 （ 1） 口唇干裂 热盛伤津，阴虚火旺 （ 2） 口角流涎 小儿脾虚湿盛或成人中风 （ 3） 口唇靡烂 色红：脾胃积热 淡红：虚火 鹅口疮：心脾积热 （ 4） 口唇生疮 疔、疮：火毒郁结 （ 5） 口腔粘膜斑点 麻疹粘膜斑 （六）望齿与龈 1、 望齿 牙齿洁白润泽 津液内充，肾气充足 干燥如枯骨 阴液已伤（胃阴或肾精） 牙齿松动 肾虚 咬牙啮齿 动风、小儿虫积、胃有积滞 2、 望龈 正常 色淡红而明润：胃气充足，气血调匀 淡白 血虚、失血 牙龈肿痛 胃火上炎 齿衄 兼红肿：胃火上炎 红肿不甚：脾虚失摄 （七）望咽喉 1、 红肿痛 ： 红肿、疼痛、溃烂、脓点（乳蛾） 实热（肺胃热毒壅盛） 红色娇嫩，肿痛不甚 虚热（肾水亏少，虚火上炎） 2、 伪膜 松厚、易剥、不出血 肺胃热盛 坚韧、着实、刮不去、出血 白喉 （八）望下窍 阴囊肿 水疝：阴囊水肿 狐疝：疝气 阴挺 子宫下垂：脾虚下陷 阴部湿疹 肝胆湿热下注 1、 望前阴 （二）后阴 肛痈 湿热下注或外感热毒 肛裂 燥热 痔疮 风燥湿热 肛瘘 同肛痈、痔疮 脱肛 中气下陷 五、 望皮肤 （一） 色泽 发赤 丹毒（抱头火丹、流火、赤游丹） 发黄 黄疸：阳黄、阴黄 发黑 肾阳虚衰 白斑 白殿风：风湿侵袭，气血不荣 （二） 润枯 皮肤润燥 干涩：津液已伤 如鱼鳞片：肌肤甲错 （三） 肿胀 肿胀 近按之如泥：水肿（阳水、阴水） 按之随手而起：气胀（气机不畅） （四） 痘疮 1、 天花 2、 水痘 （五）斑疹 斑 色深红或青紫，点大成片平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色。 阳斑、阴斑 疹 形如粟粒，色红而高起，摸之碍手，压之褪色 麻疹、风疹、瘾疹 （六） 与水疱 湿温等患者皮肤上出现的白色小颗 粒，多由湿郁，汗出不畅所致 痱子 湿郁湿出不彻（暑湿、湿温） 热气疮 外感风热或肺胃蕴热 缠腰火丹 多为肝火所致 湿疹 湿热蕴结，复感风邪 （七）痈疽疔疖 痈 ：红肿高大，根盘紧缩（阳证） 疽 ：漫肿无边，皮色不变（阴证） 疔 ：形小根深，麻木痒痛 疖 ：形小而圆，红肿热痛不甚 六、望络脉 （一）望小儿食指指纹 食指络脉三关定位 风关、气关、命关 观察方法 形色主病 正常络脉： 色浅红，红黄相兼，隐隐于风关之内。其形态多为斜形、单支，粗细适中。 浅浮 主表（邪浅、病轻） 沉滞 主里（邪深、病重） （二）色泽辨寒热 紫热红伤寒，青惊白是疳 鲜红 外感表证 紫红 里实热 紫黑 血络闭郁、危重 青 惊风、痛证 淡白 脾虚疳积 三关测轻重 风关 邪浅病轻 气关 邪深病重 命关 危重 透关射甲 凶 （二）望鱼际络脉 （三）望指甲形色 七、望排出物与分泌物 望痰涎 望呕吐物 望大便 望小便 （一）望痰涎涕唾 1、 痰与涕 痰黄粘稠成块 热痰 痰白清稀，灰黑点 寒痰 痰清稀而多泡沫 风痰 痰少而粘难咯 燥痰 痰白滑量多易咯出 湿痰 痰中带血、鲜红 热伤肺络 脓血腥臭痰 肺痈 2、 涎与唾 口流清涎量多 脾胃虚寒（脾冷） 口中时吐粘涎 脾胃湿热（脾热） 不自主流涎 中风后遗症 “ 滞颐 ” （小儿口角流涎） 脾虚、胃热虫积 （二）望呕吐物 呕吐物清稀无臭 寒呕 呕吐物秽浊酸臭 热呕 呕吐物酸腐食物 食积 呕吐黄绿苦水 肝胆湿热 呕吐清水痰涎 痰饮 呕血 胃热、瘀血、肝火犯胃 小结 名词解释： 1、解颅 囟填 囟陷 2、瘿瘤 瘰疬 3、斑 疹 痈疽疔疖 简 答： 1、何谓“五轮学说” 2、试述痰的性状与病机 3、试述小儿指纹色泽的临床意义 八、望舌 概念 ： 是通过观察舌质、舌苔的变化以诊察疾病的方法 目的要求 ： 1、掌握舌色、苔色的主病及其机理 2、掌握舌态、苔质的主病及其机理 3、了解相兼舌的分析方法 重点：舌色苔色主病 难点：舌态、苔质变化与主病 舌诊历史简介 1、 黄帝内经 2、张仲景 伤寒杂病论 3、宋代有了我国第一部舌诊专著 敖氏伤寒金镜录 4、叶天士 温病条辨 注重 “ 温病察舌 ” （一）舌诊的临床意义 1、判断正气的盛衰 2、分辨病位深浅 3、区别病邪性质 4、推断病情进退 （二）舌与脏腑的关系及舌诊原理 1、舌的结构与舌象的物质基础 舌是由横纹肌组成的肌性器官，附着于口腔底部、下颔骨、舌骨，呈扁平而长形 舌的结构 舌的结构 舌正面图 舌的显微结构 丝状乳头 ：占舌面的主要部分，是构成舌苔的主要组织，中医认为与胃气有关。 2、脏腑经络与舌象 （ 1）舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本 精气神与舌象 舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏有关 唾为肾液；涎为脾液（ 金津、玉液 ） 3、舌诊脏腑部位分布图 （三）舌诊的方法和注意事项 （一）望舌的体位和伸舌姿势 1、坐位或卧位 2、自然伸出 （二）望舌的方法 1、先看舌尖，再舌中，舌侧，最后看舌根部 2、刮舌：以鉴别舌苔真伪 诊舌的注意事项 1、光线影响：变色 2、饮食或药品影响：染苔 3、口腔对舌象的影响：齿痕、干燥等 舌象的生理差异 1、 年龄因素 ：儿童多淡嫩；老人多紫暗 2、 体质因素 ：有先天性裂纹舌、齿痕舌、地图舌等，但无任何临床表现 3、 性别因素 ：无明显差异 4、 气候因素 ： 夏季炎热潮湿，舌苔略黄厚腻 秋季气候干燥，舌象微干而欠润 （四）舌诊内容 正常舌象： 淡红舌、薄白苔 舌体大小适中，柔软灵活，舌苔均匀 干湿适中 为气血充足，阳气旺盛 1、望舌质 概念： 即舌体的颜色、形态的变化 分类 正常舌象： 淡红舌 病理舌象： 舌色变浅 淡白舌 舌色加深 红绛舌、青紫舌 （ 1）舌神 有神 无神 （ 2）舌色 淡白舌 红舌 绛舌 紫舌 青舌 （ 1）淡白舌 舌象特征 ：舌色浅淡 临床意义 ： 气血两虚、阳虚 机理： 气血不足，血脉不充 阳虚失温，血不上荣 形成： 1、淡白而瘦小 气血两虚 2、淡白而胖嫩 阳虚 （ 2）红舌 舌象特征 ：较正常红者为红舌 临床意义 ： 主热证（实热、虚热） 机理： 热盛血涌 形成： 1、舌质红而粗糙 邪热亢盛（实热） 2、舌质红而光洁 阴虚火炎（虚热） 实热 虚热（阴虚） 舌红粗糙有苔 舌光红，少苔或无苔 （ 3）绛舌 舌象特征 ：较红舌更深者 临床意义 ： 主热入营血、阴虚火旺 机理： 热盛伤阴，血瘀 形成： 热入营血，伤及阴分，营阴被耗，阴虚火旺 （ 4）紫舌 舌象特征：全舌或局部出现青或紫色 临床意义 ： 主瘀血 （气血运行不畅） 机理： 气血行不畅，瘀积于局部 形成： 1、 寒凝血瘀 ：阳气不足，不能温运 淡紫而瘀点或瘀斑 2、 热盛血瘀 ：热入营血，营阴受灼 绛紫 3、 气滞血瘀 ：气机不畅，血行受阻 淡紫舌 ：为气虚寒凝，温运无力所致 绛紫舌 ：热盛伤津，血凝所致 淡红瘀点 ：气滞血瘀所致 注意点 ：青紫舌主病的两重性 绛紫舌色红，干枯少津 热盛血瘀 淡紫舌色白，湿润多津 寒凝血瘀 （ 3）望舌形 老舌、嫩舌 胖大舌、肿胀舌 瘦薄舌 点剌舌 裂纹舌 （ 4）望舌态 （ 1） 强硬 ：热入心包 痰浊内阻 中风先兆 （ 2） 痿软 ：气血两虚 阴液枯竭 （ 3） 震颤 ：气血亏虚 肝风内动 （ 4） 吐弄 ：心脾有热 动风先兆 （ 5） 歪斜 ：肝风内动 痰瘀阻络 （ 6） 短缩 ：寒凝经脉 热灼筋痿 2、望舌苔 舌苔为胃气上蒸所形成。 正常为 薄白苔 舌苔的变化 苔色 的变化 苔质 的变化 望苔色 望苔质 厚薄 润燥 腻腐 剥落 有根无根 （ 1） 厚薄： 薄苔 主表证，轻证； 厚苔 主里证，内有积滞； 由薄变厚病情加重 ； 由厚变薄病情减轻 ； 舌诊的内容 ： 舌质 舌苔 舌质 白苔 黄苔 灰苔 黑苔 舌苔 老嫩 胖瘦 裂纹 瘀点 芒剌 厚薄 润燥 腐腻 剥脱 小结 淡白舌： 主虚寒证 红绛舌： 主热证（有实热与虚热之分） 青紫舌： 主瘀血证（有寒热之分） 灰黑苔： 主热极又主寒极 （五）舌质和舌苔的综合诊察 舌质 、阴、阳的盛衰 舌苔 湿、痰饮、寒热等） 胃气的存亡 一般情况下舌质与舌苔的变化是统一的。 不一致时应分别观察，综合判断。 举例： 舌质淡白，舌苔黑厚 本：气血不足，阳气虚弱 标：脾胃运化不良，痰饮湿浊内聚胃肠 舌色的现代研究 1、 淡白舌 ：与红细胞减少、白蛋白合成障碍、血浆蛋白偏低、组织水肿有关。 2、 红绛舌 ： A、高热、脱水、维生素缺乏，电解平衡失调等造成体内“阴”不足；可作为弥漫性血管内凝血早期诊断的参考； B、慢性病出现的阴虚舌以舌红少苔，舌体瘦薄，舌面干燥是由于舌的粘膜及小唾液腺萎缩、变性所致； 3、 青紫舌 ：与静脉瘀血、血流缓慢、血粘度增高、毛细血管扭曲畸形、微循环障碍因子有关。多见于肝胆系疾病和心脏病、癌肿患者。 病例分析 张某，男， 35岁，已婚 主诉：咳嗽二年，咯血丝痰三个月。 病史：患者于二年前开始咳嗽，时轻时重，缠绵不愈，近三个月来咳嗽加剧，出现声音嘶哑，咯痰量少痰中带有血丝，伴见口燥咽干，午后潮热，颧红，盗汗，腰酸，梦遗，大便干结，小便短赤，舌质红无苔，脉细数。 辨证： 肺阴虚证（虚热证） 复习思考题 1、舌诊的内容主要分哪两个部分？ 2、舌面分部与脏腑的关系？ 3、舌色的变化与主病？ 4、舌苔的变化与主病？ 5、词解： 腐苔 腻苔 老舌 嫩舌 芒剌 地图舌 第二节 闻 诊 概念 ：听声音、嗅气味 【 目的要求 】 1 掌握呼吸、语言、咳嗽、发声等变化及其临床意义。 2 熟悉呕吐、呃逆、嗳气、太息、肠鸣等变化 的一般临床意义，口气、汗以及病室气味等变化及其临床意义。 一、 听声音 声音的产生除了发音器官外，还与脏腑功能有关 “言为心声” “气动则有声” “音声之器，在心为言，在肺主声，然由肾间动气上出于舌，而后能发其声” “听声审音，可察盛衰之存亡” （一）正常声音 发 声 自 然 声 调 和 谐 柔 和 圆 润 言 与 意 符 语声变化与情志的关系 喜 发声快乐而和缓 怒 发声急厉 哀 发声悲惨而断续 敬 发声严肃 爱 发声温柔而愉悦 （二）病变声音 1、语声 （ 1） 语声重浊 ： 外感风寒，肺气失宣 （ 2） 声音 嘶哑 音哑 发音困难 失音 完全不能发音 实证：肺气不宣，清肃失职（ 金实不鸣 ） 虚证：肺肾阴虚，虚火灼金（ 金破不鸣 ） 妊娠：胞胎阻碍经脉，肾精不能上荣 病变声音 （ 3） 鼾声： （ 4） 呻吟 ： 痛楚 结合姿态来判断 （ 护处必痛 ） （ 5） 惊呼 ： 小儿 惊风、惊恐、疼痛、食积等 成人 剧痛，病位在骨节、脏腑 “ 喜惊呼者，骨节间病 ” 痫病 口中如作猪羊声 2、语言 （ 1） 谵语 ： 神识不清，语无伦次，声高有力 证） （ 2） 郑声 ： 神识不清，语言重复，时断时续， 声音低弱 证） （ 3） 独语 ： 自言自语，喃喃不休，首尾不续， 见人则止 气郁痰结（癫症） 3、呼吸 虚、寒： 气微而慢 实、热： 气粗而快 喘 ： 呼吸困难，气促，甚则张口抬肩，不能平卧 实证： 病邪壅塞于肺，气道不畅 虚证： 肺虚不能主气，肾虚不能纳气 哮 ： 呼吸急促，喉中有痰鸣声，时发时止 宿痰内伏，复感外邪 “ 喘不兼哮，哮必兼喘 ” 4、 咳嗽 咳 ： 有声无痰 ； 嗽 ： 有痰无声 ； “ 五脏六腑皆令人咳，非独肺也 ” 实证： 咳声重浊 虚证： 咳声无力，声低气怯 外感： 风寒、风热、燥邪 内伤： 阴虚、痰湿、留饮，表现为肺失宣降， 脾失健运，肾失摄纳 如囊裹水，振动有声痰饮 饥肠漉漉，得食则减中气不足 肠鸣消失，腹胀痛拒按腑气不通 8、 太息 ：又称叹息 肝气不舒 9、 喷嚏 ：新病为风寒侵袭，阳气无所发越 久病突发喷嚏为阳气回复之证 10、 鼻鼾 ：肥胖气道不利 ,痰湿内停 热入心包或中风入脏 11、 肠鸣 第二节 嗅 气 味 （ 一 ） 病体之气 1、 口气 秽臭 酸臭气 腐臭 2、 汗气 汗出腥膻 汗出臭秽 腋下汗气膻臊 其它气味： 鼻臭 身臭 痰涕之气 呕吐物之气 排泄物之气 清稀无味者寒证 浓浊臭秽者热证 酸腐气胀者食积 （二） 病室气味 臭气触人 多为瘟疫病 尸臭味 脏腑败坏 血腥味 失血 腐臭 疮疡 尿臊味 水肿晚期 烂苹果味 消渴病 闻 诊 小 结 1、闻诊包括 听声音 和 嗅气味 两方面 2、 “ 金实不鸣 ”“ 金破不鸣 ” 3、语言病变多属心，为神明失守所致 实、热： 狂言 、 谵语 虚、寒： 郑声 、 独语 、 错语 4、 喘 、 哮 、 咳嗽 与肺病有关 5、 呕吐 、 呃逆 、 嗳气 与胃气上逆有关 6、 尿臊味 （水肿病晚期） 7、 烂苹果味 （消渴病晚期） 第三节 问 诊 问诊的概念及方法 问诊的概念 ： 通过询问患者或者陪诊者 ，了解疾病的发生 、 发展 、 治疗经过等有关情况 ， 以诊察疾病的方法 。 “ 诊病之要领，临证之首务” 明 张景岳 问诊的方法 1、 有目的 ， 有步骤 ， 重点突出； 2、 医生要高度热忱 ， 态度要亲切 、 认真 ; 3、 用语通俗 ， 少用医学术语； 4、避免套问、暗示； 5、危重病人要先抢救； 问诊的水平体现了一个医生的综合素质 问诊的内容 一 、 一般情况 主诉 ： 例： 发热 、 咳嗽三天 。 发热 、 咳嗽三月 。 发热 、 咽痛伴颜面浮肿一周 。 病人就诊时最感痛苦的症状、体征 及 持续时间 五、问现在症状 十 问 歌 （明 张景岳） 一问寒热二问汗，三问头身四问便。 五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。 九问旧病十问因，再兼服药参机变。 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。 （一）问寒热 寒 怕冷： “ 恶寒 ” 加衣被 ， 近火取暖 ， 寒热不减 外邪侵袭 ， 卫阳被遏 “ 畏寒 ” 加衣被 ， 近火取暖 ， 寒热缓解 阳气不足 ， 失去温煦 热 发热：病人体温升高或体温正常而全身或局部自觉发热 常见的寒热症状有四个证型 1、 恶寒发热 恶寒发热并见，多见于外感表证 机理： 卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争则发热 根据恶寒发热的轻重分为 表寒证 恶寒重，发热轻 表热证 发热重，恶寒轻 表虚证 发热、恶风、汗出 2、 但寒不热 只怕冷而不发热，有虚实之分 实寒 ：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气（新病） 虚寒 ：素体阳虚，不能温煦肌表（久病）大热 大汗 大渴 脉洪大 3、 但热不寒 只发热不怕冷，见于里热证 根据发热的特点分为三种类型： 阳明潮热 湿温潮热 阴虚潮热 潮热 ：发热象潮水一样有一的定规律 潮 热 阴虚潮热 阳明潮热 湿温潮热 发热时间 午后或夜间 低热，晨起 热减 日晡之时 热势增高 午后热甚 兼症 五心烦热 盗汗，咽干 面赤口渴 汗出 腹满便秘 身热不扬 头身困重 舌、脉 舌红少苔 脉细数 舌红苔黄厚 脉滑数 舌苔黄厚腻 脉濡数 小儿夏季热 疟疾是一种因蚊虫虰咬引起传播的一种传染病，其表现类似中医描述的少阳病 （二）问汗 概念 “ 汗 ” 阳气蒸化津液从汗孔排出体外的一种代谢产物。 意义 诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。 内容 1、辨汗出有无 2、辨汗出时间 3、辨汗出部位 “ 阳加于阴谓之汗” 素问 阴阳别论 1、表证辨汗 表证无汗 恶寒发热，肌肤无汗出，脉浮紧 外感寒邪引起的感冒 寒主收引，毛孔郁闭故无汗 表证有汗 恶风发热伴有汗出，脉浮缓 外感风邪为主引起的感冒 风性开泄，毛孔疏松故有汗 “ 表实证” “伤寒感冒” “ 表虚证” “伤风感冒” 2、里证辨汗 自汗 ： 气虚或阳虚 盗汗 ： 阴虚或气阴两虚 大汗 ： 里热证 亡阳证 战汗 ： 邪正相争之转折点 汗出 脉静 身凉 3、局部辨汗 部位 病机 头汗 头部或颈部 上焦邪热、中焦湿热、 虚阳上越 半身汗 仅见于肢体一半 风痰、瘀痰、风湿阻络 手足汗 手足 胃肠蕴热或阴经郁热 心汗 心前区 虑伤心脾 课堂小结： 寒热症状的四个类型： 1、恶寒发热： 外感表证 2、但寒不热： 恶寒 畏寒 3、但热不寒： 壮热 潮热 4、寒热往来： 少阳病 疟疾 问汗： 自汗 盗汗 阳明潮热 阴虚潮热 湿温潮热 （三）问 头 身 疼痛的病机 实 邪气壅盛 ， 阻滞气血 、 经络； “ 不通则痛 ” 虚 阴阳气血不足 、 脏腑经络失 于濡养； “ 不荣则痛 ” 疼痛 是最为常见的症状 补充内容 疼痛性质 胀痛 痛而有胀感，多为 气滞 刺痛 疼痛如针刺锥穿，多为 瘀血 所致 走窜痛 疼痛部位游走不定，或走窜攻痛 胸胁脘腹部多为 气滞 ；四肢关节为 行痹 固定痛 脘腹部多为血瘀；四肢多为寒湿痹痛 冷痛 疼痛有冷感而喜暖，多为 寒邪 伤阳 灼痛 疼痛有灼热感而喜冷，多为 火邪 窜入经络所致 补充内容 问疼痛的性质 绞痛 痛势剧烈如刀绞； 有形实邪 阻碍气机 隐痛 疼痛不剧烈，但连绵不止，多因 精血不足、阳气不足 筋脉失养所致 重痛 疼痛并有沉重感，多是 湿邪 困阻气血所致 空痛 气血精血亏虚 掣痛 经脉失养，多与肝有关 酸 痛 疼痛而有酸软的感觉，可因湿邪侵袭或因肾虚 瘀血、结石、虫积等 补充内容 1、问头部 2、 胸 痛 （ 1） 肺热 胸痛发热 ， 咳喘 ， 吐黄痰 （ 2） 气滞证 胸胀痛走窜 ， 太息善怒 （ 3） 瘀血证 胸部刺痛 ， 固定不移 （ 4） 胸阳不振 ， 痰浊内阻 ， 气虚血瘀 胸痛憋闷 ，痛引肩背 （ 5） 真心痛 胸痛彻背如针刺刀绞 ， 面色青紫 ，脉微欲绝 问头身胸腹不适 （二） 胸闷 ：与心、肺有关 （三） 心悸 ：心悸 心中悸动不安 怔忡 心跳剧烈 （四） 胁胀 ：肝胆病变 （五） 脘痞 ：脾胃病变 （六） 腹胀 ： 喜按 属虚：脾虚不能运化 拒按 属实：气机阻塞不通 （七） 身重 ：与脾肺有关，水肿，湿困等 （八） 麻木 ：气血亏虚，肝风内动，痰饮 瘀血 （九） 乏力 ： 五、问耳目 （一） 问耳 1、 耳鸣 ： 实证 突发、声大，按之不减； 肝胆火炎 虚证 渐觉、声小，按之鸣减； 肾精亏虚 2、 耳聋 ： “ 精脱者耳聋 ” 实证 暴聋；实邪上壅于耳，清窍闭塞 虚证 渐聋；年老精衰气虚，脑海失充 3、 重听 ：年老肾之精气虚衰 （二）问目 1、 目痛 ： 红肿疼痛明显 肝火上炎，暴发火眼等 微痛并感干涩 阴虚火旺 2、 目眩 ：眩晕症 3、 目昏 视物不清（视力减退） 雀盲 每至黄昏视物不见 歧视 视一为二 七、问饮食口味 （一）口渴与饮水： 1、 口不渴 ：多见于寒证、湿证 2、 口渴多饮 ： 伴壮热、口渴喜冷饮 阳明经证 伴小便量多，体渐瘦 消渴病 3、 口渴不多饮 ：阴虚、湿热、痰饮证、瘀血内停、热入营血证 渴欲饮但 水入即吐 ：饮停于胃 渴但欲 漱水不咽 ： 内有瘀血 （二）食欲与食量： 1、 食欲减退 ：邪气困阻中焦或脾失健运 纳少 脾虚；纳呆 湿邪困脾 2、 厌食 ：食积 “ 伤食必恶食 ” 厌油腻 湿热 妊妇 胃失和降 3、 消谷善饥 ：胃火炽盛 4、 饥不欲食 ：胃阴不足 5、 偏嗜食物 ：小儿虫积等 6、 除中 ：脾胃之气将绝 (三）问口味 1、 口淡 ：脾胃气虚，寒证 2、 口苦 ：热证 3、 口甜 ：湿热蕴脾 4、 口酸 ：消化不良，肝气犯胃 5、 口涩 ：燥热伤津 6、 口咸 ：肾虚及寒水上犯 7、 口粘腻 ：湿浊，痰饮 六、问睡眠 （一） 失眠 ： 难入睡 浅睡眠 早醒 多梦 心肾不交 ，虚火上扰 烦躁多梦，难入睡 心脾两虚 ，血不养心 浅睡眠，早醒 胆郁痰扰 ，神志不宁 易惊醒，口苦 食滞胃脘 ，上干心神 腹胀，难入眠 “ 胃不和则卧不安 ” 八、 问 二 便 （一）问大便 1、便次异常 （ 1） 便秘 秘结不通或排便时间延长 热秘 ：热伤津液 冷秘 ：阴寒凝滞 气秘 ：气虚无力推动 虚秘 ：血虚肠道失润 （ 2） 泄泻 脾失健运，水走肠间 水样泄 ：脾失健运 五更泄 ：肾阳亏虚，命门火衰，脾土失温 湿热泄 ：饮食不洁，湿热内蕴 问 大 便 2、便质异常 完谷不化 大便中有较多未消化的食物 脾肾阳虚，不能腐熟水谷 溏结不调 大便时干时稀，稠结不爽 肝郁脾虚，肝脾不调 脓血便 大便中夹有脓血粘液 痢疾，湿热交阻肠间，脉络受损 问大便 3、排便感异常 肛门灼热 大肠湿热 里急后重 痢疾，湿热内阻肠道气滞 排便不爽 肝郁乘脾：腹痛作泻，泻后痛减 伤食：酸腐臭秽，泻后痛减 湿热蕴结：泻下黄糜，粘滞不爽 滑泻 肾阳虚衰 肛门气坠 ：脾虚中气下陷 （二）问 小 便 1、尿量异常： （ 1）尿量增多 虚寒证 气不化津 消渴证 肾虚 （ 2）尿量减少 里热证 热盛伤津 水肿病 肺、脾、肾功能失常 2、尿次异常 （ 1）小便频数 下焦湿热：小便频数，短赤而急 肾气不足：量多色清，夜间尤甚 （ 2） 癃闭 ：点滴而出为癃；点滴不出为闭 虚证：阳虚气化无力，开合失司 实证：瘀血、结石阻塞 3、排尿感异常 （ 1） 小便涩痛 ：湿热蕴结，膀胱气化不利 （ 2） 余沥不尽 ：肾气不固，膀胱失约 （ 3） 小便失禁 ：肾气不固，下焦虚寒 （ 4） 遗尿 ：肾气不固，膀胱气化失约 九、问经带 十、问小儿 第四节 切 诊 基础医学院中医诊断教研室 陈启松 一、 脉 诊 概念 是医生用手指切按患者动脉，根据其不同的形象来了解病情，辨别病证的诊察方法。 目的要求 1、 掌握诊脉的部位和方法； 2、 掌握常见病脉的脉象与临床意义； 3、 熟悉脉诊的原理 ， 脉象的生理变异； 4、熟悉相兼脉概念与主病规律； 5、了解遍诊法、三部诊法概念、方法； 脉诊简史 1、 扁鹊 ：已将脉诊用于临床实践 2、 内经 ： “ 三部九候论 ”“ 独取寸口 ” 3、 张仲景 ： “ 平脉辨证 ” 4、 王叔和 ：著 脉经 ，记载 24种脉象 5、 李时珍 ：著 濒湖脉学 ，记载 27种脉象 6、 周学霆 ：著 三指禅 ，以缓脉为权衡标准 7、 黄宫绣 ：著 脉理求真 8、 赵绍琴 ：著 文魁脉学 一、脉象形成的原理 1、心脏是形成脉象的主要脏器 “ 心主血，其充在脉 ” “ 心藏脉、脉舍神 ” 2、气血是形成脉象的物质基础 “ 气为血帅，血为气母 ” “ 气行则血行 ” “ 脉不自行，随气而至，气动脉应 ” 3、其他脏腑与脉象形成的关系 肺主气，朝百脉 脾主运化，统血，为气血生化之源； “ 脉以胃气为本 ” 肝主藏血，调节血量 肾藏精，为元气之根，是脏腑功能的动力源泉 二、诊脉的部位和方法 （一）脉诊的部位 1、遍诊法（三部九候法）： 上部、中部、下部 2、仲景三部诊法：寸口、趺阳、太蹊 二、诊脉的部位和方法 3、寸口诊法 ：寸口是指桡骨茎突内侧的一段桡动脉。又称 “ 气口 ” “ 脉口 ” 寸口脉象为什么能反映五脏六腑的病变？ “ 独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也？ ” “ 气口何以独为五脏主？ ” （ 1） “ 气口亦太阴也 ” “ 是以五脏六腑之气，皆出于胃而变见于气口” 手太阴肺经起于中焦，环循胃口 （ 2） “ 寸口者，脉之大会也，手太阴之动脉 ” “ 脉会太渊 ” “ 肺朝百脉 ” 脏腑气血皆通过百脉朝会于肺，所以脏腑的生理病理变化能反映于寸口脉象 “ 营卫之气遍布周身，循行五十次复会于气口 ” 此外，寸口脉表浅，位置固定，易于观察 寸口诊法原理 寸关尺的定位 1、 先定关 ：以高骨（桡骨茎突）为标记 2、 再定寸、尺 ： 关前为寸 关后为尺 寸口与脏腑相配 配属原理： 1、 上竞上，下竞下 ：恰似一个倒立的人形 难经 十八难 ：“上部法天，主胸以上至头之有疾也；中部法人，主膈以下至脐之有疾也；下部法地，主脐以下至足之有疾也” 2、 表里配 ：根据脏腑经络相表里的关系配属 肺与大肠同归右寸，心与小肠同属左寸 寸关尺与脏腑配属的原理 左 右 寸 心 肺 关 肝 脾 尺 肾 肾 寸口与脏腑配属的原理 左手 右手 心（ 君火 ） 肺（ 金 ） 肝（ 木 ） 脾（ 土 ） 肾（ 水 ） 肾（ 相火 ） 阴、血、精 阳、气 寸关尺与脏腑配属的原理 1、此配属符合五行的原理： 2、符合阴阳（气血）的原则：肺主气，脾气主升，命门之火，少火生气，故气旺于右为阳；心主血，肝藏血，肾藏精，精血同源，故血旺于左为阴 左为心肝肾，右为肺脾命 脉诊的方法和注意事项 1、 诊脉时间 ：平旦为佳，安静 2、 体位 体位： 坐位 卧位 与心脏等高 诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉 . 素问 脉要精微论 诊脉方法 指法： 手指略成弓形倾斜，指腹对脉脊。 高大者宜疏，矮小者宜密，小儿用拇指定关法 1、 举 ：轻取 2、 按 ：重取 3、 寻 ：中取 循法、推法、 总按 、 单按 195 总按 单按 5、平息：“人一呼脉再动，一