《临床路径内容》word版.doc

许昌县人民医院各科开展临床路径内容一、内一科反流食管炎临床路径（2009年版）一、反流食管炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为反流食管炎（ICD-10：K21.0） （二）诊断依据。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.典型症状：烧心、反酸、反胃、胸骨后疼痛。2.体征：可无特殊体征。3.胃镜检查：食管中下段黏膜有破损。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.改变不良生活方式。2.药物治疗：抑酸药（质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂）、促动力药、粘膜保护剂；慎用抗胆碱能药物和钙通道阻滞剂等。（四）标准住院日为5-7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K21.0反流食管炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。必需的检查项目：1.血常规，尿常规，大便常规+潜血；2.肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3.胸片、心电图、腹部B超；4.胃镜检查，必要时取活检病理学检查, 消化道钡餐造影等。其中2、3项可在住院前完成，也可在住院后进行。（七）药物治疗原则。1.抑酸药物是治疗的基本药物，通常选用PPI和H2阻滞剂等。2.治疗分2个阶段：初始治疗（8-12周）与维持治疗阶段。3.无效时可加用促动力药。（八）出院标准。1.诊断已明确。2.治疗后症状缓解或明显减轻。（九）变异及原因分析。1.反流食管炎出现并发症（如食管狭窄、出血、Barrett食管甚至可疑癌变）时不进入本路径。2.药物治疗无效或食管狭窄者，活检病理提示恶性，可考虑内镜下治疗或外科治疗，退出本路径。3.临床症状改善不明显，行24小时食管pH、胆汁酸监测，调整药物治疗，导致住院时间延长、费用增加。反流食管炎临床路径表单适用对象：第一诊断为反流食管炎（ICD10：K21.0） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日5-7天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 安排化验检查 胃镜检查前评估 上级医师查房，完成上级医师查房记录 完善有关检查项目 向患者及家属交代病情 签署胃镜检查同意书 静脉麻醉者，麻醉师访视患者，签署麻醉知情同意书 胃镜检查，必要时行病理活检 完成三级医师查房记录 根据胃镜检查结果拟定诊治方案重点医嘱长期医嘱： 内科疾病护理常规 二级护理 饮食（根据病情） 患者既往基础用药临时医嘱： 血、尿、大便常规+潜血 肝肾功能、电解质、血糖、感染筛查 腹部B超、心电图、胸片长期医嘱： 内科疾病护理常规 二级护理 饮食（根据病情） 患者既往基础用药临时医嘱： 术前医嘱：明日准备常规或静脉诱导麻醉下行胃镜检查 术前禁食水 完成胸片、心电图、腹部B超检查长期医嘱： 内科疾病护理常规 一级护理 明日普食 质子泵抑制剂，必要时加用促动力药、粘膜保护剂（根据胃镜结果制定用药方案）临时医嘱： 拟行食管压力测定、24小时食管pH监测者，明早禁食 其他特殊医嘱主要护理工作 入院宣教（环境、设施、人员等） 入院护理评估 预防反流注意事项（调整饮食，抬高床头，慎用药物等） 术前准备 签署知情同意书 术前宣教（晚餐后开始禁食水） 常规胃镜检查后禁食2小时，静脉麻醉者术后心电监护2小时 观察患者病情变化 一级护理/特级护理病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第4天住院第5天住院第6天第9天（出院日）主要诊疗工作 食管压力测定、24小时食管pH监测（必要时阻抗检测或胆汁酸检测） 质子泵抑制剂治疗，指导治疗者记录用药反应（包括疗效和有无不良反应） 根据检测结果制订治疗方案，参考第三天 继续观察疗效 完成病程记录 继续药物治疗，观察疗效和不良反应 向患者交代出院后的注意事项 向治疗者交代关于疗程和疗效观察事宜 有病理检查者追查病理报告，并向患者及家属交代病理结果 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 出院门诊随诊重点医嘱长期医嘱： 内科疾病护理常规 二级护理常规 普食 药物（同第3天）临时医嘱： 胃粘膜保护药长期医嘱： 内科疾病护理常规 二级/三级护理常规 普食 药物（同第3天）临时医嘱： 胃粘膜保护药出院医嘱： 今日出院 出院带药：治疗疗程812周 中重度反流性食管炎患者治疗后应复查胃镜 PPI试验治疗2周阴性者或正规治疗无效患者，需重新评估。主要护理工作 24小时pH监测电极保护 指导患者记录症状笔记 有关反流药物使用宣教 饮食指导 服药后症状缓解/减轻不明显者，注意有无精神心理因素 常规护理 常规护理 宣教：出院后饮食、起居注意事宜 随诊注意事项病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名急性左心功能衰竭临床路径（2009年版）一、急性左心功能衰竭临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性左心功能衰竭（ICD-10：I50.1）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-心血管内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南1.临床表现：呼吸困难（端坐呼吸）。2.体征：肺部干湿性罗音。3.辅助检查：胸片呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南-心血管内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南1.一般治疗：取坐位，吸氧，心电、血压和指端氧饱和度监测。2.急救措施：根据病情使用吗啡。3.消除肺淤血的治疗措施：利尿剂和血管扩张剂的应用。4.稳定血流动力学的措施：若血压降低（收缩压90mmHg），使用血管活性药物。5.洋地黄制剂的应用：无禁忌证、必要时可使用。6.其他药物：解痉平喘、糖皮质激素。7.原发病的治疗：治疗原发病和诱因。8.非药物治疗措施：必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等治疗。（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：I50.1急性左心功能衰竭疾病编码。2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。（六）必需的检查项目。1.血常规、尿常规。2.肝肾功能、电解质、血糖、心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-Pro BNP）、血清心肌损伤标志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚体、血气分析。3.心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图。（七）出院标准。1.症状缓解，可平卧。2.生命体征稳定。3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。4.原发病得到有效控制。（八）变异及原因分析。1.病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。2.合并肾功能不全需血液超滤或血液透析。3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脉造影和介入治疗。4.合并严重感染不易控制者。5.等待外科手术。急性左心功能衰竭临床路径表单适用对象：第一诊断为急性左心衰竭（ICD-10：I50.1）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊时间： 年 月 日 时 分时间到达急诊科30分钟内到达急诊科30-120分钟主要诊疗工作 完成病史采集与体格检查 描记18导联心电图并对其作出评价 生命体征监测，完善检查 对急性左心衰作出初步诊断和病情判断 向患者家属交待病情 心内科专科医师会诊 持续心电监测 无创血压监测 血氧饱和度监测 完善检查 进一步抢救治疗 尽快收入监护病房住院治疗重点医嘱长期医嘱： 持续心电监测 无创血压监测 血氧饱和度监测临时医嘱： 描记18导联心电图 血气、血常规、心肌损伤标志物、电解质、肝肾功能、血糖 静脉应用利尿剂长期医嘱： 心力衰竭常规护理 特级护理 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 吸氧 卧床 记24小时出入量临时医嘱： 调整血压药物 快速房颤者纠正心律失常药物 吗啡3-5mg iv（酌情） 拍床旁胸片 做床旁超声心动图 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱主要护理工作 协助患者或家属完成急诊挂号、交费 入院宣教 静脉取血 心衰护理常规 特级护理病情变异记录无 有， 原因:1.2.无 有， 原因:1. 2. 护士签名医师签名时间住院第1天住院第2天住院第3-4天主要诊疗活动 上级医师查房 制订下一步诊疗方案 完成病历书写 完成上级医师查房记录 进一步完善检查 对各系统功能做出评价 密切观察生命体征 上级医师查房 完成上级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 复查有关检查 上级医师查房 完成三级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 心衰常规治疗 复查电解质重点医嘱长期医嘱： 心力衰竭常规护理 特级护理 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 吸氧 卧床 记录24小时出入量临时医嘱： 利尿剂 扩血管药 升压药（必要时） 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 抗心律失常（必要时） 抗菌药物（必要时） 复查血气、电解质长期医嘱： 心力衰竭常规护理 特级护理 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 吸氧 卧床 记录24小时出入量临时医嘱： 复查床旁胸片(酌情) 复查电解质 用药同前 完善有关检查如尿常规、大便常规、凝血功能、D-二聚体等长期医嘱： 心力衰竭常规护理 特级护理 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 吸氧 卧床 记录24小时出入量临时医嘱： 复查床旁胸片(酌情) 复查电解质 用药同前，根据情况调整主要护理工作 心力衰竭常规护理 特级护理 静脉取血 心力衰竭常规护理 特级护理 心力衰竭常规护理 特级护理病情变异记录无 有， 原因:1. 2. 无 有， 原因:1.2.无 有， 原因:1.2.护士签名医师签名二、内二科短暂性脑缺血发作临床路径（2009年版）一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1） （二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在1小时内恢复，但可反复发作。3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.进行系统的病因学检查，制定治疗策略。2.抗血小板聚集治疗。3.频发短暂脑缺血发作者应予抗凝治疗。4.病因、危险因素、并发症的治疗。5.明确有血管狭窄并达到手术标准者予手术治疗。（四）标准住院日为5-7天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后的检查项目。1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心电图； （4）头颅MRI或CT，颈动脉血管超声。2.根据具体情况可选择的检查项目：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶 ，TCD，CTA、MRA或DSA，灌注CT或灌注MRI。（七）选择用药。1.抗凝药物：排除抗凝治疗禁忌症后可给予肝素加华法令；单独口服华法令；单独用低分子肝素。2.抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林、氯吡格雷等。3.必要时可予他汀类降血脂药。（八）出院标准。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。（九）变异及原因分析。1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。3.既往合并有其他系统疾病，短暂性脑缺血发作可能导致合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。4.短暂性脑缺血发作病因明确，反复发作并且有手术指征者转外科或介入科进一步治疗，转入相应治疗路径。5.若住院期间转为脑梗塞者转入脑梗塞临床路径。短暂性脑缺血发作临床路径表单适用对象：第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史，体格检查 查看既往辅助检查：头颅CT或MRI 初步诊断，确定药物治疗方案 向患者及家属交待病情 开化验单及相关检查单 ABCD评价 神经功能状态评价 完成首次病程记录和病历记录 上级医师查房，完成上级医师查房记录 评估辅助检查结果，分析病因 向患者及家属介绍病情 根据病情调整治疗方案 评价神经功能状态 必要时相应科室会诊 上级医师查房，完成上级医师查房记录 根据患者病情调整诊断和治疗方案 评价神经功能状态 根据患者病情及辅助检查结果等，决定是否请外科或介入科会诊 记录会诊意见 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果重点医嘱长期医嘱： 神经科护理常规 一级护理 饮食 既往基础用药 抗凝药物或抗血小板药物临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查 抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C 胸片、心电图、头颅MRI或CT，颈动脉血管超声 根据情况可选择：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶 ，TCD，CTA、MRA或DSA，CT灌注或功能MRI长期医嘱： 神经科护理常规 一级护理 饮食 既往基础用药 抗凝药物或抗血小板药临时医嘱： 必要时复查异常的检查 如果使用华法令，每日测PT/INR；若使用普通肝素，每日监测APTT 根据特殊病史选择相应检查 相关科室会诊长期医嘱： 神经科护理常规 一级护理 饮食 既往基础用药 抗凝药物或抗血小板药临时医嘱： 必要时复查异常的检查 如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝素，每日监测APTT 依据病情需要下达主要护理工作 入院宣教及护理评估 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第4-6天住院第5-7天（出院日）主要诊疗工作 三级医生查房 评估辅助检查结果，评价神经功能状态 有手术指征者转科治疗 通知患者及其家属明天出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案。 再次向患者及家属介绍病出院后注意事项 患者办理出院手续，出院 转科病人办理转科手续重点医嘱长期医嘱： 神经科护理常规 一二级护理 饮食 既往基础用药 抗凝药物或抗血小板药临时医嘱： 如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝素，每日监测APTT 明日出院或转科出院医嘱： 出院带药主要护理工作 正确执行医嘱 观察患者病情变化 出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名癫痫临床路径（2009年版）一、癫痫临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为癫痫（ICD-10：G40）：部分性癫痫发作，全面性癫痫发作（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经内科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.临床上至少发作一次以上。2.存在发作易感性：包括遗传、外伤、发热和动脉硬化等因素。3.伴随社会和心理等方面问题。4.脑电图和或影像学改变。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-神经内科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.药物治疗。2.药物控制不佳或其他特殊癫痫综合征者可请神经外科会诊进行相应治疗。（四）临床路径标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：G40癫痫疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后所必需的检查项目：1.血常规、尿常规、大便常规； 2.肝肾功能、电解质、血糖、肌酶、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； 3.脑电图，心电图；4.头颅MRI（包括Flair相）或CT；5.有条件者可行相关血药浓度测定。（七）药物选择。1.常用口服抗癫痫药物：（1）一线抗癫痫药物：卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠、氯硝西泮等；（2）二线抗癫痫药物：奥卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。2.口服抗癫痫药物治疗的基本原则：应依发作类型及以前用药及疗效情况选择抗癫痫药物。3.药物选择时还需要考虑以下因素：禁忌证、可能的副作用、特殊治疗人群（如育龄妇女、儿童、老人等）、药物之间的相互作用以及药物来源和费用等。（1）局灶性发作：卡马西平（或奥卡西平）、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。（2）全面性发作：丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。（3）肝功能损害患者：慎用丙戊酸钠。（4）肾功能损害患者：根据患者情况适当减少抗癫痫药物用量。（5）过敏体质患者：慎用卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪等药物。（6）育龄期妇女患者：可酌情选用卡马西平（或奥卡西平）、拉莫三嗪，孕前3个月和孕初3个月每日加用叶酸5mg。（7）老年患者：酌情减少抗癫痫药物用量。（8）儿童患者：按公斤体重计算抗癫痫药物用量。（八）出院标准。 1.诊断明确，药物治疗方案确定，可门诊随访。2.有手术指征者转入神经外科接受手术治疗。（九）变异及原因分析。1. 癫痫发作可能为非癫痫性发作，经住院检查和观察确认后，中止抗癫痫药物治疗并让患者出院。2.患者在住院期间出现癫痫持续状态，转入癫痫持续状态临床路径。癫痫临床路径表单适用对象：第一诊断为癫痫（ICD-10：G40）：部分性癫痫发作，全面性癫痫发作患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14天时间住院第1天住院第2天住院第3-4天主要诊疗工作 询问病史，体格检查 查看既往辅助检查：影像学、脑电图等 初步诊断，初步明确发作形式 向患者及家属交待病情，与患者沟通，了解其治疗目的 开化验单及相关检查单 确定抗癫痫药物治疗方案 完成首次病程记录等病历书写 上级医师查房，书写上级医师查房记录 明确癫痫诊断和癫痫发作类型或癫痫综合征 分析引起癫痫的病因 向患者及家属介绍病情变化及相关检查 记录并分析发作形式和发作频率 根据患者病情、既往辅助检查结果等确认或修正治疗方案 上级医师查房，书写上级医师查房记录 记录并分析发作形式和发作频率 必要时修正诊断和治疗方案 根据患者病情及辅助检查结果等决定是否请神经外科会诊 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果重点医嘱长期医嘱： 神经科护理常规 二级护理 饮食 口服药物临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、肌酶、血脂、传染性疾病筛查 脑电图，心电图 头颅MRI或CT 有条件者可行血药浓度测定长期医嘱： 神经科护理常规 二级护理 饮食 口服药物临时医嘱：长期医嘱： 神经科护理常规 二级护理 饮食 口服药物临时医嘱： 神经外科会诊主要护理工作 入院介绍及制度宣教 入院护理评估 指导患者及家属相关注意事项 书写护理病历 协助行视脑电图或频脑电监测的患者做好检查前准备 健康教育 运用安全流程，进行安全护理 督导服药，避免自行减药及停药 书写护理记录 健康教育 根据医嘱督导服药 做好安全护理 记录发作情况 健康教育：针对具体情况作个体化指导疾病变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第5-12天住院第6-13天 住院第7-14天（出院日）主要诊疗工作 三级医师查房，完成病程记录和查房记录 观察患者癫痫发作情况及病情变化，评价药物治疗效果以及是否需要调整药物 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果 特殊癫痫综合征者需与神经外科协商有否具有手术指征 记录会诊意见 对内科治疗者，根据发作类型和综合症分类调整抗癫痫药物，拟行出院，癫痫门诊随诊 向患者及家属介绍病情及出院后注意事项 书写病程记录及出院小结 确定为难治性局灶性癫痫患者，致痫灶定位明确，可转入神经外科 转科病人书写转科录 再次向患者及家属介绍病出院后注意事项 患者办理出院手续，出院 转科病人办理转科手续重点医嘱长期医嘱： 神经科护理常规 二级护理 饮食 口服药物临时医嘱 神经外科会诊长期医嘱： 神经科护理常规 二级护理 饮食 口服药物临时医嘱： 明日出院或转科出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 根据医嘱督导服药 做好安全护理 记录发作情况 健康教育：针对具体情况作个体化指导 做好出院指导 完成出院病历书写 健康教育遵医嘱进行用药指导选择适合的锻炼方法及工作，避免危险活动，防止意外伤害指导定期癫痫门诊随诊 出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反应，嘱其定期癫痫门诊复诊病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名三、内三科肝硬化腹水临床路径（2009年版）一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74R18）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），实用内科学（第12版）（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南等国内、外临床诊疗指南1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），实用内科学（第12版）（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南等国内、外临床诊疗指南1.一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）。2.消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等）。3.药物治疗：利尿剂、白蛋白等。（四）标准住院日为10-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K74R18肝硬化腹水疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.入院后必须完成的检查：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV；（3）腹水检查；（4）腹部超声、胸正侧位片。 2.根据患者具体情况可选择：（1）腹水病原学检查，腹部CT或MRI，超声心动检查；（2）24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值。（七）腹腔穿刺术。1.适应证：新发腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并发自发性腹膜炎者；2.术前准备：除外合并纤溶亢进或DIC；3.麻醉方式：局部麻醉；4.术后处理：观察病情变化，必要时补充白蛋白（大量放腹水时，应于术后补充白蛋白，按每升腹水补充8-10g白蛋白计算）。（八）保肝及利尿剂的应用。1.按肝硬化治疗要求，选用保肝药物。2.利尿剂：呋塞米单用或联合应用安体舒通。（九）出院标准。1.腹胀症状缓解。2.腹围减小。3.体重稳步下降。4.无严重电解质紊乱。（十）变异及原因分析。1.出现并发症（如消化道出血、原发性腹膜炎、原发性肝癌、肝性脑病、肝肾综合征、肝性胸水等）转入相应路径。2.合并结核性腹膜炎、肺部感染等转入相应路径。3.顽固性腹水，需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。肝硬化腹水临床路径表单适用对象：第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：74+ R18）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-14天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作 完成询问病史和体格检查 完成入院病历及首次病程记录 拟定检查项目 制订初步治疗方案 对患者进行有关肝硬化腹水的宣教 上级医师查房 明确下一步诊疗计划 完成上级医师查房记录 向患者及家属交代病情，并签署腹腔穿刺检查同意书 对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位 腹腔穿刺术 观察腹腔穿刺术后并发症（出血、血肿等） 完成穿刺记录重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 低盐饮食 记24小时液体出入量 测体重腹围 Qd临时医嘱： 血、尿、大便常规潜血 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、AFP、HBV、HCV 腹水检查 腹部超声、胸正侧位片 必要时行：腹水病原学检查，腹部CT或MRI，超声心动检查，24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值 其他检查（酌情）长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 低盐饮食 记24小时液体出入量 测体重腹围Qd 利尿剂临时医嘱： 腹腔穿刺术 腹水常规、总蛋白、白蛋白、细胞学检查 腹水需氧菌及厌氧菌培养（必要时） 白蛋白静滴（必要时） 其他检查（酌情）主要护理工作 入院宣教 健康宣教：疾病相关知识 根据医生医嘱指导患者完成相关检查 完成护理记录 记录入院时患者体重和腹围 基本生活和心理护理 监督患者进行出入量及体重测量 腹腔穿刺术后观察患者病情变化：神志变化、生命体征、穿刺点渗血及渗液情况，发现异常及时向医师汇报并记录 正确执行医嘱 认真完成交接班病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第3-5天住院第6-9天住院第10-14天主要诊疗工作 上级医师查房 完成病历记录 评价治疗疗效，调整治疗药物（无浮肿者每天体重减轻300-500g，有下肢浮肿者每天体重减轻800-1000g时，无须调整药物剂量） 根据腹部血管彩超结果决定是否请相关科室会诊 根据腹水检测结果调整治疗方案（如加用抗感染治疗等） 上级医师查房 完成病历记录 评价治疗疗效，若评价为难治性腹水，可选择：1系列性、治疗性腹腔穿刺术2转诊行TIPS治疗3转外科治疗 上级医师查房，确定患者可以出院 完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写 通知出院 向患者交待出院注意事项及随诊时间 若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 低盐饮食 记24小时液体出入量 测体重腹围Qd 利尿剂临时医嘱： 根据病情需要下达 酌情复查：24小时尿钠排出量测定、尿钠/钾比值测定、肾功、电解质测定长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 低盐饮食 记24小时液体出入量 测体重腹围Qd 利尿剂临时医嘱： 根据病情需要下达出院医嘱： 今日出院 低盐饮食 出院带药 嘱定期监测肾功能及血电解质 门诊随诊主要护理工作 基本生活和心理护理 监督患者进行出入量及体重测量 正确执行医嘱 认真完成交接班 基本生活和心理护理 监督患者进行出入量及体重测量 正确执行医嘱 认真完成交接班 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 出院指导病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名特发性血小板减少性紫癜临床路径（2009年版）一、特发性血小板减少性紫癜临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为特发性血小板减少性紫癜(ITP)（ICD-10：D69.3）（二）诊断依据。根据血液病诊断和疗效标准（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）和美国血液学会关于ITP的指南（Blood，1996，88(1):3-40），临床诊疗指南-血液病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史。2.多次检查血小板计数减少（包括血涂片）。3.脾脏不大或轻度增大。4.骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍。5.排除血小板减少的其他原因。（三）选择治疗方案的依据。根据邓家栋临床血液学（邓家栋主编，上海科学技术出版社,2001年，第一版） 和美国血液学会关于ITP的指南（Blood,1996，88(1):3-40），临床诊疗指南-血液病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.糖皮质激素作为首选治疗：可常规剂量或短疗程大剂量给药。2.急症治疗：适用于严重、广泛出血；可疑或明确颅内出血；需要紧急手术或分娩者。（1）静脉输注丙种球蛋白。（2）输注血小板。（四）临床路径标准住院日为14天内。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：D69.3 特发性血小板减少性紫癜疾病编码。2.血液检查指标符合需要住院指征：血小板数20109/L并且持续3天以上。（十）变异及原因分析。经治疗后，血小板仍持续低于20109/L并大于2周，则退出该路径。特发性血小板减少性紫癜临床路径表单适用对象：第一诊断特发性血小板减少性紫癜（ICD-10：D69.3 ）患者姓名：性别： 年龄： 门诊号：住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 14 天内时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房，初步确定诊断 对症支持治疗 向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书（必要时） 患者家属签署输血知情同意书、骨穿同意书 上级医师查房 完成入院检查 骨髓穿刺术（形态学检查） 继续对症支持治疗 完成必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待病情及其注意事项重点医嘱长期医嘱： 血液病护理常规 一级护理 饮食 视病情通知病重或病危 其他医嘱临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规隐血 肝肾功能、电解质、血沉、凝血功能、血涂片、血型、输血前检查、自身免疫系统疾病筛查 胸片、心电图、腹部B超 输注血小板（有指征时） 其他医嘱长期医嘱： 患者既往基础用药 其他医嘱临时医嘱： 血常规 骨穿 骨髓形态学 输注血小板（有指征时） 其他医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 观察患者病情变化病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3-13天出院日主要诊疗工作 上级医师查房 复查血常规 观察血小板变化 根据体检、骨髓检查结果和既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断 根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他疾病 开始治疗 保护重要脏器功能 注意观察皮质激素的副作用，并对症处理 完成病程记录 上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱（视情况可第二天起开始治疗）： 糖皮质激素：常规剂量(泼尼松1mgKg-1 d-1)或短疗程大剂量给药（甲基泼尼松龙1.0gd-13d或地塞米松40mgd-14d） 丙种球蛋白0.4gKg-1d-15d或1.0g Kg-1d-12d（必要时） 重要脏器保护：抑酸、补钙等 其他医嘱临时医嘱： 复查血常规 复查血生化、电解质 输注血小板（有指征时） 对症支持 其他医嘱出院医嘱： 出院带药 定期门诊随访 监测血常规护理工作 观察患者病情变化 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名四、内四科支气管扩张症临床路径（2009年版）（一）适用对象。第一诊断为支气管扩张症（ICD-10：J47）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：反复咳嗽、咳脓痰、咯血。2.影像学检查显示支气管扩张的异常改变。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.保持气道通畅，积极排出痰液。2.积极控制感染。3.咯血时给予止血治疗。4.对症治疗。（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：J47支气管扩张症疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影