宝鸡市农村安全饮水工程承包人常用表格.doc

宝鸡市农村安全饮水工程承包人常用表格（CB）北京市中冠农村水利工程监理有限公司西安分公司宝鸡安全饮水项目监理部二00七年五月宝鸡承包人用表目录序号表格名称表格类型表格编号1施工技术方案申报表CB01承包技案号2施工进度申报表CB02承包进度号3现场组织机构及主要人员报审表CB06承包机人号4材料/构配件进场报验单CB07承包材验号5施工设备进场报验单CB08承包设备号6施工放样报验单CB11承包放样号7合同项目开工申请表CB14承包合开工号8混凝土浇筑开仓报审表CB17承包开仓号9单元工程施工质量报验单CB18承包质报号10变更申请报告CB23承包变更号11变更项目价格申报表CB26承包变价号12施工月报CB32承包月报号13材料使用情况月报表CB32附表1承包材料月号14主要施工机构设备情况月报表CB32附表2承包设备月号15施工质量检验月汇总表CB32附表4承包质检月号16完成工程量月汇总表CB32附表6承包量总月号17验收申请报告CB33承包验报号18报告单CB34承包报告号19施工日志CB37承包日志号施工监理工作常用表格填表说明1、表格可分为以下两种类型：承包人用表。以CB表示。监理机构用表。以JL表示。2、表头应采用如下格式：CB11施工放样报验单（承包放样号）注1：CB11表格类型及序号。注2：“工程放样报验单” 表格编号。其中：“承包”：指该表以承包人为填表人，当填表人为监理机构时，即以“监理”代之。当监理工程范围包括两个以上承包人时，为区分不同承包人的用表，“承包”可用其简称表示。：年份，2007表示2007年表格。“放样”：表格的使用性质，即用于“放样”工作。“号”：一般为3位数的流水号。如承包人简称为“华安”，则2007年承包人向监理机构报送的第3次放样报表可表示为：CB11施工放样报验单（华安2007放样003号）CB01 施工技术方案申报表( 技案 号)合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程 合同编号：致：江河公司宝鸡监理部：我方今提交 陈仓区钓渭南村供水工程(名称及编码)的： 施工组织设计施工措施计划工程测量施测计划和方案施工工法工程放样计划专项试验计划和方案请贵方审批。 承 包 人：陕西方舟建筑工程有限公司 项目经理：(签名) 日 期： 2009年 10 月24 日 监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：(全称及盖章) 签 收 人：(签名) 日 期： 年 月 日说明：本表一式 三 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、各1份。CB02 施 工 进 度 计 划 申 报 表( 进度 号)合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程 合同编号：致：江河公司宝鸡监理部我方今提交陈仓区钓渭南村供水工程 施工总进度计划施工年进度计划施工月进度计划请贵方审批。附件：1、施工进度计划。 承 包 人：陕西方舟建筑工程有限公司 项目经理：(签名) 日 期： 2009 年 10 月 24 日 监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：(全称及盖章) 签 收 人：(签名) 日 期： 年 月 日说明：本表一式 三 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、各1份。CB06 现场组织机构及主要人员报审表( 机人 号)合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程 合同编号：致：江河公司宝鸡监理部现提交第 1 次现场机构及主要人员报审表，请贵方审核。附件：1、组织机构图。 2、主要人员数量和分工。 承 包 人：陕西方舟建筑工程有限公司 项目经理：(签名) 日 期：2009 年10 月 24 日 (审核意见) 监理机构：(全称及盖章) 监理工程师：(签名) 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。CB07 材料/构配件进场报验单( 材验 号)合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程 合同编号：致：江河公司宝鸡监理部我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件如下表。拟用于下述部位：1、 ；2、 ；3、 。经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。序号材料/构配件名称材料/构配件来源、产地材料/构配件规 格用途本批材料/构配件数量承包人试验试样来源取样 地点、日期试验日期、操作 人试验结果 附件：1、出厂合格证。2、检验报告。3、质量保证书。 承 包 人：陕西方舟建筑工程有限公司 项目经理：(签名) 日 期： 年 月 日 (审核意见) 监理机构：(全称及盖章) 监理工程师：(签名) 日 期： 年 月 日说明：本表一式 三 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。CB08 施工设备进场报验单( 设备 号)合同名称：庆城县土桥乡佛殿湾村机井工程 合同编号：致：庆阳恒泽工程咨询有限公司(监理机构)我方于 2016 年 3 月 1 日进场的施工设备如下表。拟用于下述部位：1、50立方米蓄水池开挖经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。序号设备名称规格型号数量进场日期计划完好状况拟用工程项目设备权属生产能力备注1挖掘机DSL100-9123456附件： 承 包 人：(全称及盖章) 项目经理：(签名) 日 期： 年 月 日 (审核意见) 监理机构：(全称及盖章) 监理工程师：(签名) 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。CB11 施 工 放 样 报 验 单( 放样 号)合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程 合同编号：致：江河公司宝鸡监理部根据施工合同要求，我方已完成 的施工放样工作，请贵方核验。附件：测量放样资料。序号或位置工程或部位名称放样内容备 注(自检结果) 承 包 人：陕西方舟建筑工程有限公司 技术负责人：(签名) 项目经理：(签名) 日 期： 年 月 日 (核验意见) 监理机构：(全称及盖章) 监理工程师：(签名) 日 期： 年 月 日说明：本表一式 三 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。CB14 合同项目开工申请表( 合同工 号)合同名称： 合同编号：致： 我方承担的 合同项目工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，现申请开工，请贵方审批。附件：1、开工申请报告。 承包人：项目经理： 日 期： 年 月 日 审批后另行签发合同项目开工令。 监理机构：(全称及盖章) 签 收 人：(签名) 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同“合同项目开工令”，承包人、监理机构、发包人、各 份。CB17 混凝土浇筑开仓报审表( 开仓 号)合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程 合同编号：致：江河公司宝鸡监理部我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码申报意见主要工序备料情况基面清理钢筋绑扎模板支立细部结构混凝土系统准备附：自检资料 承 包 人：陕西方舟建筑工程有限公司 项目经理：(签名) 日 期： 年 月 日 (审批意见) 监理机构：(全称及盖章) 监理工程师：(签名) 日 期： 年 月 日说明：本表一式 三 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。CB18 单元工程施工质量报验单( 质报 号)合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程 合同编号：致：江河公司宝鸡监理部 机井 单元工程(编码：1)已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。附： 机井 单元工程质量评定表。 承 包 人：陕西方舟建筑工程有限公司 项目经理： 日 期： 2009 年 11 月20 日 (核验意见) 监理机构：(全称及盖章) 监理工程师：(签名) 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份、监理机构、发包人各1份。CB23 变 更 申 请 报 告( 变更 号)合同名称： 合同编号：致：(监理机构)由于 原因，我方今提出工程变更。变更内容详见附件，请贵方审批。附件：1、工程变更建议书。 2、 承 包 人：(全称及盖章) 项目经理：(签名) 日 期： 年 月 日监理机构初步意见监 理 机 构：(全称及盖章) 监理工程师：(签名) 日 期： 年 月 日设计单位意 见设计单位：(全称及盖章) 负 责 人：(签名) 日 期： 年 月 日发 包 人意 见发 包 人：(全称及盖章) 负 责 人：(签名) 日 期： 年 月 日批复意见监 理 机 构：(全称及盖章) 监理工程师：(签名) 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构、设计单位、发包人3方审签后，承包人、监理机构、发包人、各1份。CB26 变更项目价格申报表( 变价 号)合同名称： 合同编号：致：(监理机构)根据 工程变更指示(监理 变指 号)的工程变更内容，对下列项目单价申报如下，请贵方审核。附件：变更单价报告(原由、工程量、编制说明、单价分析表)。序号项目名称单位申报单价备 注12345 承 包 人：(全称及盖章) 项目经理：(签名) 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：(全称及盖章) 签 收 人：(签名) 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。随同监理审核表、变更项目价格签认单或监理暂定价格文件，发包人、监理机构、承包人各1份。CB32施 工 月 报( 月报 号) 年 第 期 年 月 日至 年 月 日工程名称： 合同编号： 承 包 人： (全称及盖章) 项目经理： (签名) 日 期： 年 月 日CB32 施工月报( 年 月)( 月报 号)合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程 合同编号：致：陈仓区钓渭镇南村供水工程现呈报我方编写的 2009 年11.12月施工月报，请贵方审阅。随本施工月报一同上报以下附表：1、施工质量检验月汇总表。2、完成工程量月汇总表。 承 包 人：陕西方舟建筑工程有限公司 项目经理：(签名) 日 期： 年 月 日今已收到 (承包人全称)所报 年 月的月报及附件共 份。 监理机构：(全称及盖章) 签 收 人：(签名) 日 期： 年 月 日说明：1、施工月报一式 份，由承包人填写，每月28日前报监理机构。监理机构签收后，承包人1份，监理机构、发包人各1份。 2、施工月报内容应包括：本合同段工程总体形象、在建各分部工程进展情况和主要施工内容、施工进度、施工质量、完成施工工作量、合同履约情况、施工大事记、本月存在问题及建议等内容。CB32附表1 材料使用情况月报表( 材料月 号)合同名称： 合同编号：材料名称规格/型号单位上月库存本月进货本月消耗本月库存下月计划用 量水泥粉煤灰钢材型材钢筋木材柴油汽油炸药承 包 人：(全称及盖章) 承 办 人：(签名) 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。作为施工月报的附件一同上报。CB32 附表2 主要施工机械设备情况月报表( 设备月 号)合同名称： 合同编号：序号机械设备本月工作台 时完好率(%)利用率(%)名称型号/规格数量(台)12345678910 承 包 人：(全称及盖章) 承 办 人：(签名) 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。作为施工月报的附件一同上报。CB32 附表4 施工质量检验月汇总表( 质检月 号)合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程 合同编号：序号检验部位检验项目检验数量检验人检验日期检测结果(填报说明)承 包 人：陕西方舟建筑工程有限公司承 办 人：(签名) 日 期： 年 月 日说明：本表一式 三 份，由承包人填写。作为施工月报的附件一同上报。CB32 附表6 完成工程量月汇总表( 量总月 号)合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程 合同编号：序号分部工程名 称分部工程编 码单位合同工程量本月完成工程量至本月已累计完成工程量(填报说明)承 包 人：陕西方舟建筑工程有限公司承 办 人：(签名) 日 期： 年 月 日说明：本表一式 三 份，由承包人填写。作为施工月报的附件一同上报。CB33 验 收 申 请 报 告( 验报 号)合同名称：陈仓区钓渭南村供水工程 合同编号：致：江河公司宝鸡监理部 陈仓区钓渭镇南村供水 工程项目已经按计划于 2009年12月 25 日基本完工，验收文件也已准备就绪，现申请验收。 合同项目完工验收阶段验收 单位工程验收分部工程验收验收工程名称、编码申请验收时间附件：1、验收报告、资料。 承 包 人：陕西方舟建筑工程有限公司 项目经理：(签名) 日 期： 年 月 日监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：(全称及盖章) 签 收 人：(签名) 日 期： 年 月 日说明：本表一式 三 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人、各1份。CB34 报 告 单( 报告 号)合同名称： 合同编号：报告事由： 承 包 人：(全称及盖章) 项目经理：(签名) 日 期： 年 月 日 监理机构意见。 监理机构：(全称及盖章) 监理工程师：(签名) 日 期： 年 月 日发包人意见：发 包 人：(全称及盖章) 负 责 人：(签名) 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构、发包人审签后，承包人2份，监理机构、发包人、各1份。CB37 施 工 日 志( 施工日志 号) 工 程 名 称： 陈仓区钓渭镇南村供水工程 合 同 编 码： 发 包 人： 宝鸡市陈仓区农村饮水工程指挥部办公室 承 包 人： 陕西方舟建筑工程有限公司 项 目 经 理： 施 工 日 志填写人： 日期： 年 月 日天气白天夜晚施工部位、施工内容、施工形象施工质量检验、安全作业情况施工作业中存在的问题及处理情况管理人员及主要技术人员到位情况施工机械投入运行和设备完好情况其 他说明：本表由承包人指定专人填写，按月装订成册。宝鸡市农村安全饮水工程单元工程质量评定汇总表及工序质量评定表北京市中冠农村水利工程监理有限公司西安分公司宝鸡安全饮水项目监理部二00七年五月宝鸡宝鸡市农村安全饮水工程土建单元工程质量评定表质量评定汇总表：01合同号：工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检验日期年月日项次工序名称质量等级1砖砌体2浆砌石3模板安装4钢筋制作、安装5混凝土浇筑6土方开挖7土方回填8预制混凝土构件9灰土回填总评：优良项，优良率%施工单位自评意见质量等级监理单位复核意见质量等级施工单位年月日监理单位年月日宝鸡市农村安全饮水工程砖砌体工序质量评定表土建表01 合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期年月日至 年 月 日单元工程名称、部位检验日期年月日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、砖的强度等级设计要求Mu 2、砂浆强度等级设计要求M 3、斜槎留置5.2.3条4、拉结筋及接槎处理5.2.4条5、砂浆饱满度80%6、轴线位移10mm7、垂直度5mm一般项目1、组砌方法5.3.1条2、水平灰缝厚度5.3.2条3、表面平整度清水5mm混水8mm4、顶面标高15mm以内5、水平灰缝平直度清水5mm混水8mm检测结果共检测点，合格点，合格率%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程石砌体工序质量评定表土建表02合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期年月日至 年 月 日单元工程名称、部位检验日期年月日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、石材质地坚硬，无风化剥落和裂纹。表面干净，强度及块径符合设计要求2、砂浆砂浆强度等级设计要求M3、砂浆饱满度80%4、砌筑工艺7.1.4条7.1.5条7.1.6条5、勾缝砂浆标号符合设计要求，宽窄均匀、流畅、自然美观。一般项目1、轴线位移mm毛石基础20墙15料石毛料石基础20墙15粗料石基础15墙10细料石基础10墙102、墙面垂直度mm毛石每层20全高30料石毛料石每层20全高30粗料石每层10全高25细料石每层7全高203、基础和墙砌体顶面标高mm毛石基础25墙15料石毛料石基础25墙15粗料石基础25墙15细料石基础10墙10检测结果共检测点，合格点，合格率%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程现浇结构模板安装工序质量评定表土建表03合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期 年月日至 年 月 日单元工程名称、部位检验日期年月日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、模板及其支架应根据结构形式、荷载大小、地基土类别、施工设备和材料供应等条件进行设计。2模板及其支架应具有足够的承载能力、刚度和稳定性，能可靠的承受浇筑砼的重量、侧压力及施工荷载。3、底模拆除时砼的强度应符合表4.3.1规定。一般项目mm1、轴线位移52、底模上平标高53、截面内部尺寸基础10柱、墙、梁+4，-54、垂直度不大于5m6大于5m85、相邻两板面高低差26、表面平整度5检测结果共检测点，合格点，合格率%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程钢筋制作安装工序质量评定表土建表04合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期年月日至 年 月 日单元工程名称、部位检验日期年月日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、钢筋进场时，应按现行国家标准钢筋砼用热轧带肋钢筋GB1499等的规定抽取试件作力学性能检验，其质量必须符合有关标准规定。2对有抗震要求的结构，其纵向受力钢筋应满足设计要求。3、钢筋加工、连接符合规范5.3、5.4之规定。4、钢筋安装时，受力钢筋的品种、级别、规格和数量必须符合要求。一般项目mm1、绑扎钢筋网长、宽10网眼尺寸202、绑扎钢筋骨架长10宽、高53、受力钢筋间距10排距5保护层厚度基础10柱、梁5板、墙34、予埋件中心线位置5水平高差+35、绑扎钢筋、横向钢筋间距206、钢筋弯起点位置20检测结果共检测点，合格点，合格率%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程现浇混凝土工序质量评定表土建表05合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期 年月日至 年 月 日单元工程名称、部位检验日期年月日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目质量验收规范规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、水泥进场时应对其品种、级别、包装和出厂日期进行检查，并应对其强度、安定性及其它必要指标进行复检。2、粗、细骨料质量必须符合JGJ53、JGJ52的规定，并取样进行材料试验。3、混凝土配合比检查4、用于检查砼强度的试件，必须在浇筑地点随机抽取，取样与留置符合规范7.4.1条规定一般项目mm1、轴线位置基础15独立基础10墙、柱、梁8剪力墙52、垂直厚度层高5m85m10全高（H）H/1000且303、标高层高10全高304设备基础坐标位置20检测结果共检测点，合格点，合格率%初检人复检人终检人施工单位检查评定结果项目专业质检员：项目专业（质量）技术负责人：监理单位验收结论监理工程师：质量等级宝鸡市农村安全饮水工程土方开挖工序质量评定表土建表06合同号：单位工程名称评定工程量分部工程名称施工日期 年月日至 年 月 日单元工程名称、部位检验日期年月日施工执行标准名称及编号施工单位主控项目质量验收规范规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录1、 施工 放样施工定位放样符合设计要