动脉内溶栓治疗急性脑梗死的疗效观察.doc

KKME-专业医学搜索引擎/动脉内溶栓治疗急性脑梗死的疗效观察动脉内溶栓治疗急性脑梗死的疗效观察 作者：胡文立 作者单位：100020首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科 【摘要】 目的 探讨动脉内溶栓治疗急性脑梗死（ACI）的疗效。 方法 对15例ACI患者采用股动脉插管行动脉注射尿激酶溶栓治疗，并在治疗前后分别行DSA检查；治疗前、治疗后2 h、48 h、15 d及30 d分别采用欧洲卒中量表（ESS）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）及Barthel指数（BI）进行评分及疗效评定。结果 溶栓后12例闭塞侧大脑中动脉完全再通。溶栓后各时间点ESS、NIHSS和BI评分较治疗前显著改善（0.050.01）；基本痊愈8例，显效5例，显效率86.7%。未见明显不良反应。 结论 动脉内尿激酶溶栓是治疗ACI的有效方法。 【关键词】 急性脑梗死 动脉内溶栓 尿激酶 Thearpeutic effect observation of intra-arterial thrombolysis for treatment of acute cerebral infarction HU Wen-li, XU Ji-hua, QIN Wei. Department of Neurology, Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100020, China Abstract：Objective To investigate the therapeutic effect of intra-arterial thrombolysis （IATT） in acute cerebral infarction（ACI）. Methods 15 patients with ACI were treated with IATT using Urokinase（UK）. All patients were assessed by DSA before and after IATT. The stroke scale（ESS and NIHSS） and Barthel Index（BI） were used before and 2 h，48 h,15 d ,30 d after treatment for appraising thearpeutic effect . Results After IATT, the sides of obliterated middle cerebral artery in 12 patients were completely re-circulated. Compared with before IATT, the scores of ESS, NIHSS and BI were significantly improvement at 2 h，48 h,15 d and 30 d after IATT（0.050.01）. 8 cases were recovery, 5 cases were obvious improvement, the total effective rate was 86.7%.There was no obvious adverse reaction.Conclusion IATT with UK is the effective way for treatment of ACI. Key words：acute cerebral infarction； intra-arterial thrombolysis； Urokinase 局部动脉溶栓是早期再通闭塞动脉、恢复缺血半暗带区域血液供应、提高血管再通率最有效的治疗方法之一1-3。本研究应用尿激酶（UK）对急性脑梗死（ACI）患者进行动脉内溶栓治疗，效果良好，现报告如下。 1 对象与方法 1.1 对象 系2004年112月本院收治的ACI患者15例，符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准。男9例，女6例；年龄4875岁，平均57岁；病程18 h，平均3.93 h。入组者头颅CT检查无出血或与临床症状相对应的低密度影，瘫痪肢体肌力级；意识清楚或轻度嗜睡；血压180100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；本人或家属签署知情同意书。排除溶栓前症状及体征迅速改善、有颅内出血史或出血倾向疾病史、起病伴癫疒间、近6个月内有脑梗死或颅脑外伤史且遗留明显神经功能缺损者、严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病、服用抗凝药物，凝血指标异常、疑为血流动力学紊乱所致ACI者。 1.2 方法 1.2.1 溶栓治疗 入院确诊后即行股动脉穿刺插管，DSA检查，明确与症状相关的病变血管部位。将微导管尽量送入动脉闭塞区近端，以UK 20万U溶于生理盐水40 ml，按15 Umin泵入进行溶栓治疗，根据情况可反复数次，UK总量120万U4；治疗结束后再进行DSA检查，了解闭塞血管的再通情况。溶栓后给予20%甘露醇脱水降颅压，6 h后给予低分子肝素0.4 ml皮下注射每日2次，共10 d。控制血压（180/110 mmHg）、血糖等对症支持治疗。 1.2.2 观察项目 术后密切监测患者意识状况、生命体征及心电图，观察穿刺点、皮肤黏膜及尿路有否出血，监测凝血功能；根据临床神经系统症状、体征的变化适时复查头颅CT/MRI检查；记录不良反应。 1.2.3 神经功能缺损程度及疗效评定 分别于治疗前、治疗后2 h、48 h、15 d及30 d进行神经功能缺损程度评分，采用欧洲卒中量表（ESS）和美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）， ESS 100分为无神经功能缺损。治疗后30 d根据ESS评分进行疗效评价，90分为基本治愈，增加20分为显效， 1019分为进步，9分为无效，治疗前评分为恶化。（2）日常生活活动能力评价采用Barthel指数（BI），分别于治疗前、治疗后2 h、48 h、15 d、30 d、90 d进行评分；100分为独立，7595分为轻度依赖，5074分为中度依赖，2549分为重度依赖，20分为完全依赖。 1.2.4 统计学方法 数据用均数标准差（xs）表示，治疗前后评分的比较采用t检验。 2 结 果 2.1 动脉内溶栓治疗后DSA检查结果 动脉内溶栓治疗后DSA示颈动脉闭塞1例部分再通，大脑中动脉（MCA）闭塞12例及大脑前动脉闭塞1例完全再通,2例DSA检查未发现闭塞血管。 2.2 治疗前后ESS、NIHSS及BI评分的比较 见表1。表1 治疗前后ESS、NIHSS及BI评分的比较（略）注：与治疗前比较*0.05，0.01 2.3 疗效 治疗30 d时，基本痊愈8例，显效5例，进步1例，无效1例;显效率为86.7%。 2.4 不良反应及并发症 未见明显不良反应，仅1例复查MRI发现梗死灶有少量渗血。 3 讨 论 抢救缺血半暗带是治疗ACI的主要目标。尽管ACI早期病变中心已出现坏死，但及时恢复血流仍可避免梗死灶周围缺血半暗带组织发生坏死。通常梗死灶周围缺血半暗带组织仅存在数小时，故对ACI患者尽早开始治疗是达到目标的关键；经动脉介入溶栓治疗是目前抢救缺血半暗带的有效手段。 溶栓治疗的时间窗目前国外主张ACI后36 h5；国内认为12 h为宜6，理论上越早越好，3 h多能达到基本治愈。由于大部分患者不能及时就医，本组有1例发病后8 h进行动脉溶栓，仍取得较好疗效。因此，在尽量早期溶栓的基础上根据患者和CT检查情况适当放宽治疗时间窗仍有积极意义。 目前广泛应用的溶栓剂UK是一种非选择性溶栓剂，无抗原性。有研究7认为150万U为静脉溶栓的最佳剂量；血管内介入动脉溶栓提高了闭塞血管局部的药物浓度。Lyden等8报道梗死侧颈动脉直接注药的局部药物浓度是同剂量静脉给药的9倍，动脉内溶栓治疗时UK用量明显少于静脉溶栓；由此引发的出血等不良反应亦少。本组患者使用UK的最大剂量为60万U，均未出现明显的出血性并发症，仅1例复查MRI示梗死灶有少量渗血。 本研究发现，脑动脉闭塞部位或闭塞程度影响动脉溶栓治疗的效果。DSA检查显示颈内动脉血栓形成1例，溶栓治疗后部分再通；MCA主干闭塞12例，大脑前动脉闭塞1例，2例未见明显异常。其中MCA主干闭塞12例在溶栓后即刻出现症状明显好转，1个月后痊愈。提示动脉溶栓治疗对MCA主干闭塞有较好的疗效。Harold等9推荐对MCA主干急性闭塞的患者在发病6 h内适合溶栓者可行动脉溶栓治疗。本组患者经动脉溶栓治疗后ESS、NIHSS及BI评分随时间的推移而逐渐改善，治疗1个月痊愈率为53.3%，显效率为86.7%。 动脉溶栓治疗的主要并发症有脑出血，其发生的可能因素：（1）血流再灌注造成微血管损伤；（2）延迟溶栓，特别是超过6 h；（3）溶栓药物剂量过大；（4）伴有高血压，特别是舒张压和平均动脉压增高；（5）CT检查有脑水肿或占位效应；（6）肝素抗凝治疗加重出血倾向；（7）溶栓时间过长；（8）介入溶栓导丝损伤血管。本组仅1例出现出血性梗死，但症状无恶化。另外,溶栓治疗后血管再闭塞和再灌注损伤也是常见并发症，可出现溶栓治疗后症状恢复，次日又加重。故术后给予低分子肝素抗凝治疗可减少这类并发症发生。本组术后均使用低分子肝素，未见症状波动或恶化。但样本数少，需进一步扩大样本进行统计分析。 【参考文献】 1Arnole M, Schroth G, Nedeltchev K, et al. Intra-arterial thrombolysis in 100 patients with acute stroke due to middle cerebral artery occlusionJ. Stroke, 2002, 33: 1828. 2何蕴，马丽丽，樊瑞敏，等.动脉溶栓与静脉溶栓治疗急性脑梗死的有效性和安全性.临床神经病学杂志,2007,20:25. 3毕敏,马琪林，童绥君，等.不同动脉供血区急性脑梗死患者不同时间窗动脉溶栓治疗的疗效观察.临床神经病学杂志,2007,20:343. 4凌峰主编.介入神经放射学M.北京:人民卫生出版社,1993.119. 5Hacke W, Waste M, Fieschi C, et al. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke study （ECASS）J. JAMA, 1995, 274: 1017. 6孟家眉. 急性缺血性脑血管病的治疗应个体化J. 中华内科杂志, 1993, 32: 363. 7国家九五攻关课题协作组. 急性脑梗死6小时以内的静脉溶栓治疗J.中华神经科杂志, 2002, 35: 210. 8Lyden P, Grotta J, Levine SR, et al. Intravenous thromboylsis for acute stroke J. Neurology, 1997, 49: 14. 9Harold HP Jr, A