研究冠心病患者心功能严重程度与心电图指标之间的关系-硕士答辩论.doc

华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文分 类 号 学号 学校代码 10487 密级 研究冠心病患者心功能严重程度与心电图指标之间的关系 目的：通过分析冠心病患者心功能严重程度与心电图指标之间的关系，为冠心病的临床诊断提供便捷的方法。方法：所有研究对象均来源于2011年10月到2014年10月间在医院因冠心病住院或体检的人。观察组为因冠心病心功能不全在心内科住院的患者196人(男性87名，女性109名)，平均年龄(70.34士8.95)岁，所有这些患者都符合WHO关于冠心病的诊断标准。健康对照组为35名既往无特殊病史并被我院体检科证实为健康的人。根据心脏多普勒超声检查结果，将196名患者分为两组。其中A组即EF值（左室射血分数）50%的112人；B组则为EF值50%的84人。A组患者根据NYHA分级，分成A1、A2、A3、A4四个亚组。其中A1组25例患者心功能为I级，A2组29例患者心功能为II级，A3组32例患者心功能为III级，A4组26例患者心功能为IV级。B组患者根据NYHA分级，同样分成四个亚组，B1组21例患者心功能为I级，B2组24例患者心功能为II级，B3组20例患者心功能为III级，B4组19例患者心功能为IV级。常规检测血常规、肝、肾功能、血糖、血脂、脑钠肽、C-反应蛋白，彩色多普勒超声心动图，利用12导联心电图记录患者P波离散度（Pd）、QT间期离散度（QTd）、T峰-T末（Tpe）数值，通过分析患者心功能和Pd, QTd, TPe数值，来观察他们之间的关系。用Epidata3.1技术在网络上建立数据库，将所有信息进行录入并校对，再利用SPSS20.0软件对数据进行分析。使用t检验和方差分析对资料进行单因素分析，建立多因素logistic回归模型对患者心功能和Pd, QTd, TPe数值进行分析。p0.05差异有统计学意义。结果：研究结果表明，EF值50%组和EF值50%组患者，随着心脏功能的恶化，患者的左房内径、左室舒张期末内径、血肌酐、脑钠肽数值就会越来越高，他们之间的差异有统计学意义（P0.05)。两组患者P波离散度、QT间期离散度、T峰-T末（Tpe）在每个亚组间的比较发现存在差异，且差异有统计学意义（P0.05)。结论：随着冠心病患者的心功能不断恶化，Pd有增加趋势，其心房纤颤发生的可能性增加；随着冠心病患者的心功能不断恶化，QT和QTd呈现增加趋势，其恶性心律失常发生的可能性增加；随着冠心病患者的心功能不断恶化，Tpe呈现增加趋势，其恶性心律失常发生的可能性增加。关键词：冠心病患者；心功能；心电图指标第 46 页 共 46 页Objective: To explore the relationship between the Severity of Cardiac function and Electrocardiogram indicators in patients with coronary heart disease, as well as provide convenient methods for clinical diagnosis of coronary heart disease.Method: All the samples were collected in Wuhan Commercial Staff Hospital from October of 2011 to October of 2014. 196 Patients（87 male and 109 female with an average of 70.34士8.95）with cardiac functional insufficiency were in Observation group, and 35 persons who had no previous medical history and were identified as healthy by Medical Section were supposed to be the healthy controls.196 patients were divided into Group A and Group B according to the results of Doppler echocardiography. 112 patents(Left ventricurlar ejection fraction less than 50%) were in Group A and 84 patients(Left ventricurlar ejection fraction more than 50%) were in Group B. Patients in group A were divided into four subgroups according to NYHA classification. 25 cases were in Group A1 with cardiac function grade I, 25 in Group A2 with cardiac function grade II, 32 in Group A3 with cardiac function grade III and 26 in Group A4 with cardiac function grade IV. Patients in Group B were also divided into four subgroups according to NYHA classification among which 21 patients in Group B1 with cardiac function grade I, 24 patients in Group B2 with cardiac function grade II,20 patients in Group B3 with cardiac function grade III and 19 patients in Group B4 with cardiac function grade IV.Routine testing included routine blood test, kidney and liver function, blood sugar, blood-lipid, brain natriuretic peptide, C-reaction protein, color doppler echocardiography. Record the data of P wave dispersion degree(Pd), dispersion of QT interval(QTd) and T peak-T end (Tpe) by using 12-lead electrocardiogram and try to find their relationship between the cardiac function and Pd, QTd, TPe of patients. Database was established by using Epidata3.1 and data entry was done. Multiple logistic regression analysis was used to find out the relationship between the cardiac function and Pd, QTd, TPe of patients by using SPSS.Results: Research shows that the left atrial diameter, left ventricular enddiastole, serum creatinine and brain natriuretic peptide were getting higher with the deteriorating cardiac function. The difference was statistically significant between them（P0.05).The differences of Pd, QTd, TPe between two groups were found and statistically significant (P 0.05).Conclusion:With deteriorating cardiac function of coronary heart disease, there is a increasing tendency of Pd and more possibility of atrial fibrillation. Beyond that，QT , and QTd are increasing, and more likelihood of malignant arrhythmias is predicted. Futhermore, Tpe show increasing trend, and the patients prognosis is poorer.Key words: Coronary Heart Disease; Heart Function; Pulmonary Arterial Pressure; Electrophysiology; ECG Indices. 英文缩略词及中文对照英文缩写 英文全称 中文全称Pd P wave dispersion P波离散度QTd QT interval dispersion QT离散度Tpe T peak-T end T峰-T末AF atrial fibrillation 心房纤颤ECG electrocardiograms 心电图CHF chronic heart failure 慢性心力衰竭CAD coronary artery disease 冠心病TDR transmural dispersionofreplorization跨室壁的复极离散度AMI Acute myocardial infarction 急性心肌梗死CHD coronary atherosclerosis heart disease 冠状动脉粥硬化性心脏病HRV Heart rate variability 心率变异性LVEF ventricular ejection fraction 左心室射血分数BNP brain natriuretic peptide 脑钠肽CK creatine kinase 肌酸激酶前 言冠心病是临床上常见的慢性病之一，其中心力衰竭是其最常见的危重并发症1-3。有研究显示，心力衰竭的年死亡率为30%40%4-6。临床上60%70%的心力衰竭是冠心病导致的。随着我国经济的快速发展，人们生活水平不断提高，由此带来慢性病越来越多。尤其是冠心病，其发病率呈现持续上升的趋势，已逐渐成为心力衰竭的最主要病因之一。已有研究显示7，冠心病首先导致患者心肌的舒张和/或收缩功能障碍，继而造成冠心病患者的心力衰竭。近些年来，很多学者对心力衰竭的诱因、发病过程和治疗等方面进行了细致的研究。研究结果表明8，很多因素参与了心力衰竭的发生、发展过程。有文献报道9，年龄是心力衰竭死亡发生的独立危险因素，年龄每增加1岁，其死亡率会增加2.8%。另有研究显示10，大于64岁的心力衰竭患者的年死亡率是小于64岁的约1.5倍。诸多研究资料显示，如果患者左室射血分数小于40%，四年之后有9.8%的可能性会面临死亡，如果患者左室射血分数大于40%，那他们四年之后有3.4%的可能性会出现死亡11。两者差异显著且有统计学意义（P500pg/mL的心力衰竭病人再次入院率和死亡风险是BNP40ms时，预测房颤发生的灵敏度为83%，特异度为85%，阳性预测值为89%。Turgut等研究发现，孤立性阵发性心房颤动患者的Pd要显著高于对照组，且当和P波最大时限结合观察时，可将预测阵发性房颤的准确性提高到90%以上。目前有许多关于先天性心脏病或瓣膜病合并阵发性房颤和高血压并发阵发性房颤的Pd研究18-21，但有关冠心病所致心衰患者的Pd研究较少。30%40%有心力衰竭临床表现的患者左室收缩功能正常但有LVDD，左室舒张功能下降往往出现在左室收缩功能下降之前。因此，LVDD的诊断对心力衰竭患者的早期诊断、随访和预后评估非常重要。由于LVDD时舒张末期压力增加，所以窦律和心房收缩在心输出量的稳定中起主要作用。LVDD患者心房收缩功能消失，加重了LVDD的严重程度，不能维持组织所需的正常心输出量，发生舒张性心力衰竭。故本文主要探讨冠心病所致心衰患者心功能与Pd的关系，为Pd在冠心病所致心衰患者中的应用提供科学的依据。Sheehan认为心力衰竭时左心房压、左心室舒张末压升高，心脏通过各种代偿机制造成左室舒张末内径、左房内径扩大，引起左心房的心电生理特性发生改变，致使心房心电信号传导速度减慢和不均一性加大，导致心房电重构，最终反映到心电图上表现为Pd变大。Pd与临床研究关系越来越密切，大量相关研究已表明Pd在房颤的诊断脑功能评价和预测方面有重要的价值。 多项研究表明，病人因患慢性心力衰竭而住院的概率在所有心血管疾病里面占20%，由于发生心力衰竭而造成死亡的发生率却占到同期的40%，且多为猝死。如何鉴别可能发生猝死的高风险人群特征是在临床诊断方面急需攻克的大难题。QT离散度(QTd)系指体表心电图各导联间QT间期的变异情况，即心室兴奋恢复的不同步性或心室复极的不均一性。它反映了心室复极的离散情况。它能够说明心室复极的状态，估计病人出现心律失常的概率22。研究证明QTd同心脏发生心律紊乱的可能性相一致。QTd越大，冠心病患者就越可能发生心律失常现象23。因此，可认为QTd离散度增大是冠心病所致心律失常死亡的独立危险因素。另一项临床研究表明，长QT间期综合征、心梗后室速以及药物致心律紊乱患者的QTd会增加，而抗心律失常药治疗有效的部分患者，其QTd会减少24。Zimarino等人的研究表明25，QTd同患者的年龄、肌酸激酶、糖尿病和三支病变等都能预测患冠心病的病人发生死亡的概率。Ricardo通过研究发现当冠心病患者服用半年卡维地洛之后，那些患有充血性心力衰竭病人的QTd要比基线值明显减小，故认为QTd可以用来检测患者是否患有心律失常疾病。但Bente等研究显示，QTd增大对重度充血性心力衰竭、心脏左心房收缩性能不良、心源性死亡以及心律失常造成患者死亡不能进行估测。因此本文主要分析患者心脏功能同QTd的关系，为QTd在冠心病所致心力衰竭患者中的临床治疗与应用提供科学的依据。本研究显示Qc和LVEF50%的左室收缩功能不全的QTc、QTd、年龄及心脏的彩超参数明显相关，即QTc随着QRS、QTd、LAD、LEVDD的增加而延长，随LVEF、FS减少而延长，换句话说，就是心脏越扩大，心肌收缩功能越差，QTc就越长。但其相关机制目前尚不完全清楚。年龄、LVEF、FS、LVEDD、QRS均是心力衰竭的预后因素，本研究显示QTc与这些对心力衰竭有影响预后意义的变量存在相关性。Krahn指出，Qtmax与QTd存在紧密相关，本文结果显示QTc与QRd存在独立相关，QTd作为QTc的主要预测因子密切相关，这与Krahn研究结果一致。QTC与心力衰竭患者预后影响因素相关;QTC与QTd存在独立相关性,可作为慢性心力衰竭预后较好的预测指标。Thomsen等研究发现在心肌缺血状态下，K+泵的功能受到抑制，3相动作电位的钾离子外流受到阻抗，致使3相动作电位复极化时间延长，不应期时限延长，左侧缺血区与正常心肌之间不应期延长，加上缺血边缘区心电活动信号传导减慢，在常规 12导联心电图上表现为 QTd 延长，同样能反映心功能的状况。T峰-T末（Tpe）是心室肌的跨壁复极的离散度（TDR）一个重要指标，临床上用TDR的升高来评价心力衰竭发作和对预测心律失常致死的提供重要线索。程宏勇26根据心电图的显示，按照有没有发生室速，将44个患者分成室速组、非室速组两组，人工检测并计算那些导联的TPe值，检查得出除了Vl导联，室速组的所有Tpe值都比无室速组的Tpe值大，前者的Tpe值及其校正值较无室速组亦显著延长。Wolk的研究显示27，室性心律失常组的最大TPe值要显著大于无室性心律失常组；成对刺激后两组的TPe值仍然有明显差异且差异有统计意义。上述研究结果提示，TPe可能对预测室性心律失常事件的发生有重要的意义。但现在有关Tpe的研究资料不是很多，本文对同步12导联所有导联的Tpe值进行测量，然后取其最大值，进而探讨冠心病患者心功能与Tpe值之间的关系，为Tpe在冠心病所致心衰患者中的治疗与应用提供科学依据。T波的顶点与心外膜细胞复极终点相一致,T波的终点与M细胞的复极终点相一致,T波的顶点到T波的终点距离与跨壁复极离散度相接近。故Tpe反映了心室肌不同区域的跨壁复极离散度。Antzelevitch等的研究认为,Brugada综合征中复发室速或室颤的患者Tpe及Tpe离散度较正常对照明显延长,Tpe及Tpe离散度可能有益于Brugada综合征的危险分层。Lombardi F通过将动态心电图检查中的44例患者按照是否出现室速分为两组，室速组合非室速组，对检查过程中记录的同步12导联各导联的Tpe进行手工测量，并计算心率校正后的Tpe值，结果显示：除V1导联外其余各导联的Tpe及其校正值在室速组较无室速组显著延长，12导联平均的Tpe及其校正值在室速组较无室速组也显著延长，以上研究结果表明，Tpe有望成为预测心率失常时的临床指标。本文旨在通过研究Pd、QTd、TPe数值与冠心病患者心功能之间的关系，探讨Pd、QTd、TPe对冠心病所致心力衰竭心功能严重程度的预判作用，为临床治疗提供理论依据，进而提升冠心病患者的生活水平，延长患者的生存时间。1 研究对象和方法1.1研究对象1.1.1入选标准与分组所有研究对象均来源于2011年10月到2014年10月间在武汉市商业职工医院因冠心病住院或体检的人，观察组为因冠心病心功能不全在心内科住院的患者196人，其中男性108名、女性82名，平均年龄(70.34士8.95)岁，所有这些患者都符合WHO关于冠心病的治疗标准。根据心脏多普勒超声检查结果，将196名患者分为A组即：EF值（左室射血分数）50%组（n=112）人和B组即：EF值50%组(n=84)人两组。A组患者根据NYHA分级，分成A1、A2、A3、A4四个亚组，A1组25例患者心功能为I级；A2组29例患者心功能为II级；A3组32例患者心功能为III级；A4组26例患者心功能为IV级。B组患者根据NYHA分级，同样分成四个亚组，B1组21例患者心功能为I级；B2组24例患者心功能为II级；B3组20例患者心功能为III级；B4组19例患者心功能为IV级。健康对照组（C组）为35名为既往无特殊病史并通过我院体检科证实为健康的人。1.1.2 NYHA分级目前学术界主要采用美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年提出的一项分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级。I级：指患者患心脏病，然而活动量却不受限，平时活动一般不导致疲乏，呼吸困难，心悸或心绞痛。II级：指心脏病病人体力活动受轻度限制，在休息时虽无自觉临床症状，但平时活动下一般会出现疲乏，呼吸困难，心悸或心绞痛。III级：指心脏病病人体力活动则受到明显限制，低于于平时活动就可导致上述症状。IV级：指心脏病病人不可以从事任何的体力活动。休息状态下也可出现心衰的症状，体力活动后加重。1.1.3排除标准合并其他类型的心脏病：如肥厚性心肌病、扩张性心肌病、风湿性心脏病、甲亢性心脏病等；合并肝、肾等方面的疾病；合并左右束支阻滞、房室传导阻滞、预激综合征、电解质紊乱和使用延长QT间期药物等病人；合并脑或外周血管疾病；急性心肌梗死；合并感染、肿瘤、免疫系统方面的疾病、近段时间所受的比较大的创伤。1.2研究方法患者住院当天收集资料包括年龄、血常规、肾功能、凝血常规、电解质、心肌酶、心电图、脑钠肽、C-反应蛋白、彩色多普勒超声等常规检查，入院后第二天空腹查血脂、肝功能等。做心电图检查时，患者取平卧位。利用12导联来记录，它的速度是25mm/s，工作电压是1mv/cm，挑选那些图像显示比较明朗、基线比较稳定的周期来检测，能够获取Pd、QT间期、QTd、T波峰-末间期(Tpe)以及通过检测之后的的QT、QTd和TPe。（1）Pd的测量：检测P波里面那些导联的时间，对每个导联进行三次检测，计算出P波的平均值，并且把Pmax值、Pmin值登记下来。再根据公式Pd=Pmax-Pmin来计算Pd。每张图能够检测八个以上的导联数。（2）检测QT和QTd的值：找出QRS的起点、T波的波峰和波尾：将波群里面最先出现的波当做心电图的R波或Q波的起点。把T波的波峰是最高点，假如T波里面有两个波峰，就选择最高点当做波峰的顶点；T波的波尾是同一电位线同T波最陡地方的交线。如果有u波，就把U波同T波的谷底当做T波的波尾，如果T波同u波融合到一起的时候，做出T波在下降处的延长线，选取基线同延长线相交的那个点。图1-1 QRS波群起点的确定图1-2 在T波直立、双向、倒置时Tpe的测量方法测量方法：数据采用3位受过严格培训的心内科医师不断进行检测，再计算这些数据的平均值。研究T波比较清晰的图片，测量各导联QT间期（取三次测量结果的平均值），假如得到的T波图片很不清晰就不进行测量，每个研究对象至少测量7以上（包括胸导联的QT间期至少3个），对QT间期、 QTmax、QTmin，利用公式计算QTd（QTd = QTmax-QTmin）。（3）TPe测量：在三个不间断的无早搏心动周期上，测量各导联TPe值。每导联测3次并求其平均值，这就是这个导联的TPe值，再把三个心动周期的平均值当做心律值，用来更正TPe值。再选取12导联里面Tpe的最大值。T波波峰与终末点的定位同上。（4）左室射血分数的测量：采用西门子公司生产的SIEMENSG.50彩色超声诊断仪，频率为2-5MHZ的变频心脏探头。患者静息10min后，左侧卧位行超声心动图检查。分别测出每例患者和健康人的LVEF值，取同一方法连续测量5次的均数。1.3数据管理与分析采用Epidata3.1来构建数据库，把数据信息录入，并更正存在的错误，利用SPSS20.0软件对这些数据进行统计分析。用卡方检验进行因素分析，计量资料的单因素分析使用t检验和方差分析，多因素分析纳入单因素分析有统计学差异的因素（P0.01）用多因素logistic回归模型对其进行分析。P0.05）。但是随着患者心脏功能越来越差，左房内径、左室舒张期末内径、血肌酐、脑钠肽数值就会越来越高，他们之间的差异有统计学意义（P0.05)。表2-1 1组患者一般人口学与基线资料的比较组别1亚组（n=46）2亚组(n=53)3亚组(n=52)4亚组(n=45)性别（男/女）20/2623/3010/2222/23年龄（岁）69.699.8670.129.0171.228.9772.226.57吸烟（有/无）13/3318/3512/409/36高血压（有/无）24/2223/3024/2828/17糖尿病病史（有/无）15/3115/3816/3615/31血管紧张素抑制剂使用史（有/无）18/2824/2921/3126/19脑钠肽值156.7412.80432.2628.47*741.8272.24*1569.12325.75血常规异常（有/无）9/3710/4317/3518/27电解质异常（有/无）11/3512/4113/3921/24胺碘酮使用史8/385/4813/3913/31C-反应蛋白4.281.895.952.8711.883.6718.984.13左室舒张期末内径41.256.9049.2910.30*51.688.31*63.5811.37左房内径29.746.2130.156.12*34.535.32*45.038.22血尿酸302.6812.84315.5623.17416.9631.51501.1652.02凝血异常（有/无）5/416/4711/4112/33尿素氮（mmol/L）8.799.1110.348.919.227.3611.256.38血肌酐(umol/L)83.2727.3688.5930.18*95.6713.11*99.4711.19TC（mmol/L）5.131.144.351.324.371.124.562.16*组别1亚组（n=46）2亚组(n=53)3亚组(n=52)4亚组(n=45)TG（mmol/L）1.780.871.560.761.530.831.390.63HDL-C（mmol/L）1.430.761.380.561.260.231.260.23*LDL-C（mmol/L）3.230.982.870.952.680.862.180.37ALT（mmol/L）23.469.8019.868.6745.3215.3351.3211.27AST（mmol/L）18.678.5418.567.3618.458.8920.367.56心率值 7110.417311.267811.428013.87注：* P0.05，1亚组相比；P0.05与2亚组相比；P0.05与2亚组及3亚组相比。从上表可以看出，随着患者年龄的增加，脑钠肽值、C-反应蛋白、左室舒张期末内径、左房内径、血尿酸含量等指标都呈明显的正相关性，提示这些指标因素对于患者心功能的反馈作用同样比较有代表性，而尿素氮、血肌酐、TG等指标的变化趋势很小，提示这些功能指标对于反应心功能作用的差异性较小，TC、ALT等指标和心功能的关系并无明显的正负相关联系，提示吸烟、高血压、糖尿病等同样能影响患者的心脏功能作用。因此心功能的影响因素也是多样的，采用单一的指标作为评定心功能的方法并不科学。2.2 A、B两组患者P波离散度的比较A、B两组患者Pd间期离散度的比较发现，B4组A4组与其他三个亚组比较，其Pd增大或延长，且差异有统计学意义(P0.05)。B3组A3组与A1、A2、B1、B2组两比较也发现，其Pd增大或延长，且差异有统计学意义(P0.05)。A2、B2组在Pd比A1、B1组要增大或延长，且差异有统计学意义（P0.05)。八个亚组与健康对照组比较，Pd增大或延长，且差异有统计学意义(P0.05)。如表2-2。表2-2 A、B两组患者P波离散度的比较组别NPd对照组3526.436.18A1组2539.517.39*B1组2138.497.42*A2组29 46.718.69*B2组24 47.628.53*A3组3261.239.18B3组2062.149.36A4组2669.178.75B4组1970.268.36*P0.05与健康对照组相比；P0.05与1亚组相比；P0.05与1、2亚组及对照组相比；P0.05与2亚组及3亚组相比。将统计结果按照A、B两个亚组分别对Pd值和分期结果做回归线性分析，具体结果参照图2-1和图2-2。 图2-1 A组Pd值回归线性图 图2-2 B组Pd值回归线性图由上图可以看出两个亚组之间关于Pd值和NYHA分级结果线性特征很明显，并且还能看出射血分数不同的情况下，Pd值和NYHA分级结果并无明显差异，提示Pd值对于心功能的评价与射血分数无明显关系。以A组的4个亚组以及正常对照组为例，列出Pd值与心功能关系之间的方差图，结果参照图2-3。图2-3 P波离散度方差图2.3 A、B两组患者QT间期离散度的比较B两组患者QTd间期离散度的比较发现，B4组A4组与其他三个亚组比较，其QTd增大或延长，且差异有统计学意义(P0.05)。B3组A3组与A1、A2、B1、B2组两比较也发现，其Pd增大或延长，且差异有统计学意义(P0.05)。A2、B2组在QTd比A1、B1组要增大或延长，且差异有统计学意义（P0.05)。八个亚组与健康对照组比较，QTd增大或延长，且差异有统计学意义(P0.05)。如表2-3。表2-3 A、B两组患者组患者QT间期离散度的比较组别NQTd对照组3529.569.23A1组2540.877.32*B1组2141.237.47*A2组29 51.286.17*B2组24 52.376.02*A3组3264.9111.58B3组2065.1110.67A4组2679.3114.16B4组1980.1913.34*P0.05与健康对照组相比；P0.05与1亚组相比；P0.05与1、2亚组及对照组相比；P0.05与2亚组及3亚组相比。将统计结果按照A、B两个亚组分别对QTd值和分期结果做回归线性分析，具体结果参照图2-4和图2-5。图2-4A组QTd值回归线性图 图2-5B组QTd值回归线性图由上图可以看出两个亚组之间关于QTd值和NYHA分级结果线性特征很明显，并且还能看出射血分数不同的情况下，QTd值和NYHA分级结果并无明显差异，提示QTd值对于心功能的评价与射血分数无明显关系。以A组的4个亚组以及正常对照组为例，列出QTd值与心功能关系之间的方差图，结果参照图2-6。图2-6 QT间期离散度方差图2.4 A、B两组患者Tpe的比较A、B两组患者Tpe的比较发现，B4组A4组与其他三个亚组比较，其Tpe增大或延长，且差异有统计学意义(P0.05)。B3组A3组与A1、A2、B1、B2组两比较也发现，其Tpe增大或延长，且差异有统计学意义(P0.05)。A2、B2组在Tpe比A1、B1组要增大或延长，且差异有统计学意义（P0.05)。八个亚组与健康对照组比较，Tpe增大或延长，且差异有统计学意义(P0.05)。如表2-4。表2-4 A、B两组患者Tpe的比较组别NTpe对照组3581.127.36A1组2582.568.78*B1组2182.266.69*A2组29 93.4710.59*B2组24 92.0810.37*A3组32104.139.42B3组20103.899.52A4组26118.3711.61B4组19117.4111.31*P0.05与健康对照组相比；P0.05与1亚组相比；P0.05与1、2亚组及对照组相比；P0.05与2亚组及3亚组相比。将统计结果按照A、B两个亚组分别对Tpe值和分期结果做回归线性分析，具体结果参照图2-7和图2-8。 图2-7A组Tpe值回归线性图 图2-8 B组Tpe值回归线性图由上图可以看出两个亚组之间关于Tpe值和NYHA分级结果线性特征很明显，并且还能看出射血分数不同的情况下，Tpe值和NYHA分级结果并无明显差异，提示Tpe值对于心功能的评价与射血分数无明显关系。以A组的4个亚组以及正常对照组为例，列出Tpe值与心功能关系之间的方差图，结果参照图2-9。图2-9 Tpe离散度方差图3 讨 论3.1心功能与Pd的关系分析 为了能反映心脏内各部分依从性非均质性的电活动，Dilavefis通过仔细研究提出了P波离散度这一概念，并认为其小于40ms为正常范围。最近的研究表明，P波离散度是预测房性心律失常（尤其是心房纤颤）发生的一个新指标，对预测心房纤颤发生具有较高的灵敏度和特异度28。这可能与心房所具有的生理及解剖有关：心房肌链接的脏器较多，心房肌与这些脏器连接区域的传导与心房肌的传导之间存在差异；希浦系统在心房肌内不完善，左右心房除极不同步，心房肌内传导速度较心室慢，除极时间长，除极的不均性，易引起折返环路；心房肌的血供不丰富，在冠状动脉供血不良时，心房肌较容易引起缺血，而导致传导不均一。心房肌的这些解剖学的特点，在冠心病心肌缺血时导致心脏里面依从性的非均质性电活动的差异更加明显，容易导致患者出现心律失常（尤其是心房纤颤），而心房纤颤可诱发心功能不全，反映到体表心电图上形成Pmax延长及Pd增大。研究证实，心肌缺血可导致心脏电生理和心肌结构的异常。受损心房肌纤维与周围正常心肌间传导的差异性，会使冲动的传导时间延长或导致传导的不均一性，继而引起Pd的增加，其可能的机制是：一是缺血会导致缺血区钾离子浓度升高，和正常心肌细胞之间存在一定的钾离子浓度梯度；二是H离子聚集能够激活钾离子流，再与向内的钙离子流形成对抗；三是心脏缺血部位的心肌细胞结合的地方变得不紧凑，它们的组织结构变化了，电阻值变多，造成传导抑制29。心功能不全者随射血分数的下降，左心室前负荷增大，使左心房压力增加，进而使左心房体积增大，最终引起房内传导加重延迟和非均质性程度增加，但也可以表现为Pd值的增加。本研究发现，冠心病患者随心力衰竭的程度的加重，Pd值会逐渐增加，这和Dilaveris等人的研究结果相一致。同时研究表明，在冠心病所致心力衰竭患者中，同级心功能患者，射血分数是否保留对P波离散度的影响较小，这还需要大样本来进一步证实。P波离散度是近些年提出的一种预测心房纤颤发生的无创性的心电检测手段，而心房纤颤是导致心心力衰竭的主要病因之一，故尚有待进一步去积累更多的研究资料，从而全面去评价Pd对冠心病所致心力衰竭的临床应用价值。本研究对照组的平均Pd值为26.43，A组4个亚组的Pd平均值分别为39.51、46.71、61.23和69.17，B组4个亚组的Pd平均值分别为38.49、47.62、62.14和70.26，都与对照组的Pd组有明显的差异，因此Pd值 的大小对于心功能评价有明显指导意义，A组和B组的回归分析结果提示Pd值和NYHA分级结果线性关系明显。3.2心功能与QTd之间的关系分析 诸多文献表明QTd50ms为正常范围。心室肌复极的不均一性是QTd增大的基础，最近一些学者的研究发现，心室肌中层的M细胞进行单项动作时的电位延长与心室肌内膜、外膜及中层M细胞之间不协调，引起心室肌复极的不均一性，最终导致了QTd增大。QT间期的离散度越大，证明心室肌复非常不均匀，病变区域QT间期增大，这种情况很容易产生多发性的折返激动，形成了心室肌电活动的不稳定状态30，在临床上面可以把它作为预测室性心动过速和心室颤动的一个重要指标。QTd较传统QT间期更能反映心肌复极在时间上面的差异。心肌供血不足会导致心肌局部电生理改变，使得细胞外高钾、细胞膜去极化及Na、K泵能量不够，离子通道出现异常现象，进而造成心室复极的变化，心电图表现为QTd增大31。心肌局部缺血时，缺血心肌代谢异常，跨动作电位时限延长及局限性传导延长，局部细胞外低钙，加之患者自主神经失调，心肌复极不一致的现象增多，所以心室QTd变大32。通过实验发现，在冠心病患者中，心肌细胞纤维存在慢性缺血，可造成心肌弥漫性损伤，心肌细胞出现坏死，变少、心肌纤维化，或者是产生疤痕，使局部心肌动作电位的时间，传导和复极时间序列变化较大，心肌电不稳定区的电生理改变增加心肌复极的变异性33。在正常情况下，心室复极的速度可能会有轻微的不均匀，时间差约31-89ms。当心室肌复极时间差达到100-270ms时，QT间期延长，QT离散度增加，这时心室内折返径路和折返时间的多变，极易出现恶性心律失常。QTd可直接反映心肌冠状动脉灌注的程度34（即冠状动脉通畅度），冠脉狭窄越严重，心肌受损的程度会随之加重。当严重心肌缺血可导致心室肌的不应期改变和延长，心室复极极不稳定，导致局部传导速度减慢，QT间期延长，继而使QTd增大35。此外，心衰患者大多数都会因交感神经功能亢进而引起迷走神经张力减弱，缺血的心肌细胞与正常心肌细胞复极间期对交感神经的反应结果却恰恰相反，因此在心肌缺血的组织边缘会产生复极间期时间的差异性，造成QTd延长36。本次研究结果显示，随着心功能的不断恶化，QTd会逐渐增加或延长，这和国内外其他研究结论相符37。同时我们的研究表明，在冠心病所致心力衰竭患者中，同级心功能患者，射血分数是否保留对QTd的影响较小，这还需要大样本来进一步证实。显而易见，凭借心电图获得的QTd简便易行且又无创性的检测手段，可间接地了解冠心病所致心力衰竭病人心室肌的复极状态及心室肌的电生理不稳定性，以此去评价CHD所致心力衰竭病人的预后情况。本研究对照组的平均QTd值为29.56，A组4个亚组的QTd平均值分别为40.87、51.28、64.91和79.31，B组4个亚组的QTd平均值分别为41.23、52.37、65.11和80.19，都与对照组的QTd组有明显的差异，因此QTd值 的大小对于心功能评价有明显指导意义，A组和B组的回归分析结果提示QTd值和NYHA分级结果线性关系明显。3.3心功能与Tpe的关系分析 Tpe是指T波顶峰至T波终末之间的时间，可作为心室跨壁复极离散度大小的量化指标。Tpe是一种正常存在的心脏电生理现象,跨壁复极的离散度突然变大能有效的估测心律失常的发生概率38。Yan等39通过动物实验研究，发现Tpe间期反映了M细胞和外膜下心肌细胞动作电位的时程差异，可作为心室肌跨壁复极离散度的一项心电指标。有些相关的研究表明：T波的顶峰同心外膜细胞复极在结束的时候相同，但是T波波尾同M区细胞复极在结束的时候相同，所以Tpe间期能说明三层心室肌的差异导致心肌跨壁的离散情况，Tpe离散度较之QTd更精确地反映了M区细胞复极在空间上的不协调性的大小，两者更近似地代表心室肌复极的不均一性。冠心病患者因心肌缺血而导致心肌细胞Na-K泵的能量不够，进一步延长心肌细胞动作电位，但是M细胞主要的特征是动作电位的时程要长于心内膜心肌细胞和心外膜心肌细胞，并在延长动作电位时程的药物作用下表现出比心内膜心肌细胞和心外膜心肌细胞动作电位时程延长的幅度更显著，故心肌缺血使得M细胞动作电位时程较心内膜心肌细胞和心外膜心肌细胞则明显延长，Tpe增大 40。另外