地质灾害防治工程常用表格.doc

地质灾害防治工程常用表特别声明：本表格由三峡大学建筑设计研究院地质灾害防治工程秭归监理部整理、编定，版权所有，如要使用，请联系。表1目录表11.工程设计图文件签审单表12.施工组织设计审批表表13.工程测量成果报审单表14.工程测量记录表15.工程测量复核记录表16.进场设备报审表表17.进场材料检验报审单表18.工程主材料报审汇总表表19.单位工程开工申请书表110.分部（分项）工程开工申请书表111.分部（分项）工程开工许可证 （在监理工作管理用表中使用）表112.工程分（转）包申请表 （此表删除）表113.工程承包单位暂停工程报告表114.工程复工申请书表115.工程事故报告单表116.事故处理报告表117.工程质量缺陷处理申报表表118.工程变更申请报告表119.合同工程项目延长工期申报表表120.工程索赔申报表表121施工现场施工表表122施工影响签证表表123工程测量交桩签证单表124监理通知书回复表1-1工程设计图文件签审单设计（勘察）单位： 合同号 NO：设（勘） 序号设计文件名称文图号报送份数监理单位签审记录设计勘察单位报送记录本批报送图纸 件，文字报告和说明 件。设计（勘察）单位：（公章）单位负责人：日期： 年 月 日监理单位审签意见监理单位：（公章）审签人：日期： 年 月 日说明：一式三份报业主单位，审签后返回报送单位一份。表1-2施工组织设计审批表工程名称：理县薛城镇箭山村跨过沟潜在泥石流治理工程 合同号 NO：施 致监理单位： 地矿眉山工程勘察院 现报上 理县薛城镇箭山村跨过沟潜在泥石流治理 工程的施工组织设计（见附件），请予以审查和批准。承包单位：（公章）技术负责人：单位负责人：日期： 年 月 日监理单位审批意见 同意 修改后再报 不同意 （以下写出具体意见）监理单位：（公章）项目监理负责人：总监理工程师：日期： 年 月 日业主单位审核意见业主单位：（公章）核准人：日期： 年 月 日说明：一式三份，监理单位审批后，送业主单位审定。审定后由监理单位退承包单位一份。表1-3工程测量成果报审单工程名称 理县薛城镇箭山村跨过沟潜在泥石流治理工程 合同号 NO：施 承包单位报送记录致监理单位：地矿眉山工程勘察院根据合同要求，我单位已完成：理县薛城镇箭山村跨过沟潜在泥石流治理工程 的测量工作，施测成果经验收合格，特报审批。承包单位：（公章）技术负责人：单位负责人：日期： 年 月 日工程部位和编号排导槽测量单位九江地质工程勘察院理县薛城镇箭山村跨过沟潜在泥石流治理工程项目部施测项目地形测量 控制测量 施工测量 变形测量剖面测量 收方测量 施测内容 排导槽坐标测量说明根据业主提基准点进行测量承包单位复检记录复检人：复检日期： 年 月 日报送附件记录1.工程测量记录2.工程测量复核记录3.4.5.6.监理单位审签意见结论：合格 纠正差错后合格 纠正差错后再报 监理单位：（公章）审签人：日期： 年 月 日说明：一式三份，监理单位审签后，返回申报单位一份，送业主单位一份。表1-4工程测量记录承包单位 : 九江地质工程勘察院 合同号 NO：施 工程名称理县薛城镇箭山村跨过沟潜在泥石流治理工程图纸编号工程部位谷坊坝测量项目定位测量使用仪器GPS测量单位九江地质工程勘察院 坐标依据 设计坐标施测日期施测人高程依据黄海高程复测日期复测人气象条件晴复测及检测人中误差测量负责人测量示意图测量成果测量点号坐 标高 程备 注XYZ说明：一式二份，一份作为工程测量报审附件。表1-5工程测量复核记录工程名称： 理县薛城镇箭山村跨过沟潜在泥石流治理工程 合同号 NO：施 复核部位测量单位原测施人复核测量人原施测日期_年_月_日复核测量日期_年_月_日测量复核情况草图备注说明：一式二份，一份作为工程测量报审附件。表1-6进场设备报审表工程名称:理县薛城镇箭山村跨过沟潜在泥石流治理工程 合同号 NO：施 承包单位报送记录致监理单位：地矿眉山工程勘察院下列设备已按合同规定进场，并计划投入理县薛城镇箭山村跨过沟潜在泥石流治理工程运用，请你查验签证，准予使用。承包单位：（公章）单位负责人：日期： 年 月 日序号设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用工程项目备 注1挖掘机PC60-714.8良好 本工程所有2搅拌机JZC35014.8良好 本工程所有3自卸汽车CD304034.8良好 本工程所有载重6T4震动棒35-1A24.8良好 本工程所有5钢筋弯曲机WQ40-E14.8良好 本工程所有6风钻 手持式14.8良好 本工程所有7蛙式夯实机2.8KW14.8良好 本工程所有89监理单位意见1. 准予进场使用的设备；2. 更换后再报的设备；3. 还需补充的设备；4. 监理单位： 审签人： 日期： 年 月 日说明：一式三份，监理单位审签后，返回承包单位一份，送业主单位一份。表1-7进场材料检验报审单承包单位 合同号 NO：施 工程名称工程施工时段材料记录材料名称规格数量产地或厂家合格证编号 出厂编号材料外观进场日期检查日期使用部位归档编号储存情况储存地点或库号抽检方式抽样数量主要质量检测指标试验项目编码试验项目规定值试验值试验结论承包单位填报记录 经自检合格并审核无误，申报进场使用。填报人： 单位负责人：日期： 年 月 日监理单位意见 审签人：日期： 年 月 日附件目录1， 准予进场使用的设备； 3，2， 更换后再报的设备； 4，说明：一式三份，监理单位签证后，返回承包单位一份，送业主单位一份。表18工程主材报审汇总表工程名称： 承包单位： 合同号： NO：施 序号材料名称规格单位申报数量使用工程部位或单元工程名称设计工程量或材料用量消耗定额或损耗率监理确认量说明12345678910111213承包单位填报人：承包单位负责人：监理单位审核人：填报日期：年月日说明：一式三份，监理单位审核后，返回承包单位一份，送业主单位一份。表1-9单位工程开工申请书工程名称 ：理县薛城镇箭山村跨过沟潜在泥石流治理工程 合同号 NO：施 致监理单位：地矿眉山工程勘察院鉴于申报 理县薛城镇箭山村跨过沟潜在泥石流治理工程的施工组织设计已经完成，施工设备已经基本调集进场，人员以及施工组织已经到位，开工条件已具备。申请本工程开工，计划开工日期为 年 月 日，请审批。承包单位：（公章）单位负责人：日期： 年 月 日承包单位申报记录申请开工单位名称及编码谷坊坝、排导槽、抗滑桩等计划工程谷坊坝、排导槽计划首批开工部分工程项目名称及编码 排导槽、谷坊坝附件目录施工组织设计控制性施工进度计划施工设备表施工组织及人员计划监理单位签批记录开工指令于申报文件通过审议后转文发送。监理单位：（公章）签批人：日期： 年 月 日说明：一式三份，监理单位审批后，返回承包单位一份，送业主单位一份。表1-10分部（分项）工程开工申请书工程名称 合同号 NO：施 单位工程名称单位工程批文编号申请开工分部（分项）工程及编码工程部位申请开工日期 年 月 日计划工期 年 月 日至年 月 日施工准备工作检查记录序号检 查 内 容检查结果1设计文件、施工技术及措施、施工交底记录2施工安全、工程管理和质量保证措施3主要设备机具的到位情况4劳动组织及人员组合安排完成情况5建筑材料、成品或半成品报检合格情况6水、电、风等必要的辅助生产设施就绪情况7场地平整、交通、通讯、临时设施和准备工程就绪情况8测量复核记录91011附件目录分部（分项）工程施工措施计划分部（分项）工程施工措施计划承包单位申报记录本工程开工条件已经具备，施工准备已经就绪，报请检查并批准按申请日期开工。承包单位：（公章）单位负责人：日期： 年 月 日监理单位审签意见监理单位：（公章）审签人日期： 年 月 日说明：一式三份，监理单位审批后，返回承包单位一份，送业主单位一份。表1-11分部（分项）工程开工许可证工程名称：阿坝州理县G317线汶马路朴头乡甲司口泥石流治理工程 合同号 NO：监 致施工承包单位：四川华地建设工程有限责任公司你单位 2014 年 3月5日报送的分部（分项）工程开工申请（申请号：NO： ）已经通过审议，从即日起可适时安排开工。施工过程中，请加强现场调度和质量管理，注意安全生产，严格按章作业，文明施工，做到确保工程质量要求和施工进度要求，确保工程的顺利进展。监理单位：（公章）签署人：日期： 年 月 日批准开工工程项目及编码1、2、3号拦砂坝计划施工时段2014年3月6日至2014年 6月 30 日附录说明：一式三份，承包单位、业主单位各一份。表1-12工程分（转）包申请表工程名称 合同号 NO：施 承包单位分包理由分包单位分包单位负责人分包合同要素工程名称合同工期从 年 月 日到 年 月 日共计 天合同名称承包方式联营承包包工包料包工不包料劳务同工材料供应结算方式按业主供应价结算按协议价结算自行采购工程结算方式总价承包单价承包协议结算管理费率工程总造价的 %合同总价（万元）资质预审记录营业执照 有 无用工手续 齐备 基本齐备 无资质等级设备投入税务申报手续 有 无资信条件附件目录 营业执照复印件 资质等级证复印件 税务证明复印件 施工（勘察）设备和质检仪器明细表 分包单位项目人员明细表单位业绩及证明复印件承包单位申报记录 报送分（转）包单位有履行合同能力， 并由我保证工程按总承包合同文件规定进 行。 承包单位：（公章） 单位负责人： 日期： 年 月 日监理单位审签意见批准不批准补充资料再报监理单位：（公章）审签人：日期： 年 月 日说明：一式三份，监理单位审批后，返回承包单位一份，送业主单位一份。表1-13工程承包单位暂停工程报告工程名称 合同号 NO：施 致监理单位：由于已发生的本报告所列事实，依据本报告所列合同条款，我要求对报告所列工程项目暂停（或放慢工程进度）。本报告送达监理单位签收的14天后，如果本报告所列事实仍未得到纠正，我将按本报告的要求予以实施。承包单位：（公章）单位负责人：日期： 年 月 日暂停施工或放慢工程进度的原因引用的合同条款支持文件目录附 注监理单位签收记录 我将即刻报告总监理工程师，以便同时转报业主单位。本签收并未表示监理单位对本报告已经确认。签收人：签收日期： 年 月 日说明：连同支持文件一式三份，监理单位签收后，返回承包单位一份，送业主单位一份。表1-14工程复工申请书工程名称 合同号 NO：施 承包单位申请意见致监理单位： 工程项目，接到 监理20 停 号工程暂停指令后，已于20 年 月 日 时暂停施工。鉴于本工程的停工因素已经消除，特报请批准于20 年 月 日 时复工。承包单位：（公章）单位负责人：日期： 年 月 日简要说明监理单位审签意见具备复工条件，按复工指令（ 监理20 复 号）执行不具备复工条件，仍执行 监理20 停 号工程暂停指令监理单位：（公章）签署人：日期： 年 月 日附件目录说明：一式三份，监理单位审签后，返回承包单位一份，送业主单位一份。表1-15工程事故报告单工程名称 合同号 NO：施 致监理单位： 年 月 日 时，在 发生 事故，就现场发生情况结果报告如下，待调查成果出来后，再另作详情报告。承包单位：（公章）单位负责人：日期： 年 月 日 时事故简要经过注：（工程项目部位： ）事故类型交通事故 人身伤害事故 工程质量事故 设备事故事故等级一般事故 较大事故 重大事故 特别重大事故损失情况重伤 人，死亡 人。 直接经济损失 万元。应急措施初步处理意见监理单位签署记录监理单位：（公章）签署人：日期： 年 月 日说明：一式三份，监理单位审签后，返回承包单位一份，送业主单位一份。表1-16事 故 处 理 报 告工程名称 合同号 NO：施 事故性质预计损失设计管理操作材料费人工费返工工数金额工程名称事故部位事故经过和原因分析：事故处理完成时间：事故处理意见（结论）：承包单位：（公章）技术负责人：单位负责人：日期： 年 月 日监理单位意见：监理单位：（公章）监理工程师： 年 月 日项目监理负责人： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日说明：一式三份，监理单位审批后，返回承包单位一份，送业主单位一份。表1-17工程质量缺陷处理申报单工程名称 合同号 NO：施 单位工程名称和编码分部工程名称和编码分（单）项工程名称和编码单元工程名称和编码质量缺陷的工程部位质量缺陷情况简要说 明拟采取的修复措施附件目录修复措施报告修复图纸计划施工时段承包单位申报记录承包单位：（公章）单位负责人：技术负责人：日期： 年 月 日监理单位审批意见按报送措施计划执行修改后重新报送监理单位：（公章）签署人：日期： 年 月 日说明：一式三份，监理单位签署后，返回承包单位一份，送业主单位一份。表1-18工程变更申请报告工程名称 合同号 NO：施 单位工程名称分部工程名称分项工程名称单元工程名称变更理由地质鉴定意见工程量变更记录变更工程项目单位设计工程量申报变更工程量合同价格（元）变更价格（元）合同金额（元）变更金额（元）施工承包单位报送记录本变更申报经审核无误（附件附后），报送审批。（公章） 单位负责人： 日期： 年 月 日设计（设代）单位意见（公章） 签署人： 日期： 年 月 日监理单位意见（公章） 签署人： 日期： 年 月 日业主单位意见（公章） 签署人： 日期： 年 月 日说明：一式四份，监理单位审签后，返回承包单位一份。表1-19合同工程项目延长工期申报表工程名称 合同号 NO：施 致监理单位： 由于本申报表所列举的原因，我单位要求对所申报的合同工程项目予以工期顺延，请审查核准。承包单位：（公章）单位负责人：日期： 年 月 日引用数据工程项目与申报延期天数工程项目和编码合同完成工期申报顺延天数变更后的完成工期 年 月 日 天 年 月 日支持文件目录 当日记录与签证文件 延长工期计算书 监理单位签证意见不予同意工期顺延同意申报单位工程项目工期顺延 天继续补充报送支持记录和报告监理单位：（公章）签证人：日期： 年 月 日业主单位审核意见 业主单位：（公章）核准人：日期： 年 月 日说明：一式三份，监理单位、业主单位核准后，返回承包单位一份。表1-20工程索赔申报表工程名称 合同号 NO：施 致监理单位：由于本申报所列举的原因，根据工程承包合同文件条款 规定，我单位要求索赔金额（人民币） 元（￥ 元），特此通知，并请予以审核。承包单位：（公章）单位负责人：日期： 年 月 日索赔原因 工程和合同重大变更 新发现的地质问题致使设计及工程量发生重大变化 未按规定向承包单位付款 因工程设计不当而给承包单位造成损失与损害 违约使合同中途终止 延误提供图纸、签发图纸、指令要求进行合同、设计文件、施工规范中未规定的检验负责提供的书面数据不准确而给承包单位造成损失未按合同规定和监理已审批的施工组织工程进度计划，向承包单位提供对现场的占有权和出入权索赔详情附件索赔事实发生的当时记录索赔金额帐单监理单位意见不予受理 补充报送记录已报请业主单位 继续报送记录另行发文通知 监理单位：（公章）签署人：日期： 年 月 日说明：一式三份，监理单位审核后，返回承包单位一份，送业主单位一份。表1-21施工现场会签单工程名称 理县蒲溪乡完全中心小学后山滑坡应急治理工程 合同号 NO：施 会签题目危房拆除工程部位坐标高程情况描述处理措施签证栏监理单位：施工单位：设计单位：勘察单位：现场签证日期 年 月 日说明：一式五份，各单位一份，送业主单位一份。表1-22施工影响签证表工程名称 合同号 施工承包单位 NO：施 影响时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分合计：影响部位承包单位简述影响情况影响原因：损失情况：填报人： 技术负责人： 单位负责人：日期： 年 月 日监理单位意见监理工程师： 项目监理负责人： 日期： 年 月 日备注说明：一式三份，监理单位签证后，返回承包单位一份，送业主单位一份。表1-23工程测量交桩签证单工程名称 合同号 NO：施 测量单位施测日期坐标依据高程依据测量示意图测量成果测量点号坐 标高 程备 注XYZ建设单位项目负责人 年 月 日设计单位项目负责人 年 月 日监理单位总监理工程师 年 月 日施工单位项目负责人 年 月 日说明：一式四份，建设、设计、监理、施工单位各一份。表1-24监理通知书回复工程名称 合同号 NO：监 致： ：回复内容：承包单位： 项目负责人： 技术负责人： 日 期： 监理审核意见：监理工程师 年 月 日项目监理负责人 年 月 日（如需要）总监理工程师 年 月 日说明：一式三份，送承包单位、业主单位各一份。表2 目录1，监理日志2，监理通知书3，监理工程师现场检查记录4，监理单位通知单 (此表删除)5，设计图纸交底会议纪要6，停工指令7，工程复工指令8，工程返工指令 （已改）9，监理工程师现场指示10，监理协调会议纪要11，工程洽商记录 (此表删除)12，工程变更通知单13，工程承包单位违约通知书14，工程承包单位违规警告通知书15，计日工工作通知单 (此表删除)16，工程承包单位索赔签证单17，工程业主单位索赔签证单 （已改）18，单位工程缺陷责任期终止证书19，单位工程移交通知书20，工程竣工移交证书21，单位工程开工许可证（新增）22，工程开工指令（新增）表2-1 监 理 日 志 NO：监 工程名称：G317线汶马路朴头乡甲司口泥石流治理日期2014 年2月23日 星期 日合同号 气候：上午晴 下午 晴 施工单位：四川华地建设工程有限责任公司 一、天气情况：全天晴为主，有利于施工生产的顺利进行。二、施工情况：四号拦砂坝坝体关模，经检查质量合格，一号防护堤浆砌石施工正常，三号防护堤浆砌石施工正常，按配合比，采用磅秤斗车计量法进行河砂计量砂浆标号符合设计要求，灰浆较饱满，质量合格。31号坝进场公路修筑，仍然是巨石挡道，采用火工品爆破作业，进度照常缓慢。供电部安装电杆正在进行之中。二号防护堤测量放线受阻，已向业主报告。三、资源配制情况：全天投入人力126人，机械设备投入有挖掘机8台，发电机组二套，搅拌机6台，装载机三台。四、安全文明生产情况：项目部配制了专职安全员，每天巡视在各施工作业面检查安全，全天无安全隐患，文明施工方面保持良好。五、大事记：监理工程师 监理单位 地矿眉山工程勘察院 必要时请施工单位签字，一式二份，送业主单位一份。表2-2监 理 通 知 书工程名称 G317线汶马路朴头乡甲司口泥石流治理 合同号 NO：监 002 四川华地建设工程责任有限公司： 贵公司承担建设的G317线汶马路朴头乡甲司口泥石流治理，目前进场施工道路已全面开通，各拦砂坝随之开展施工，为保证工程质量符合设计要，保质保量完成任务，在各拦砂施工中，请你们必须按照设计施工，在设计属于素混凝土部位严禁投放毛石代替素混凝土，一但监理列行检查发现投放毛石，后果自负。 监理工程师 年 月 日项目监责人 年 月 日说明：一式三份，送承包单位、业主单位各一份。表2-3监理工程师现场检查记录工程名称 G317线汶马路朴头乡甲司口泥石流治理 合同号 NO：监 承包单位四川华地建设工程责任有限公司项目负责人方小波检查项目防护堤墙体砌筑3号防护堤墙体中部浆砌石 检查情况： 上午10时20分，项目总工马继、生产付经理方小波、施工员段天平、监理赖德全、张文忠等，检查3 号防护堤墙体中部4点浆砌石砌筑，采用钎探法进行检查，检查结果砂浆饱满度符合设计要求，质量合格。监理工程师 年 月 日 审核意见：项目监理负责人 年 月 日说明：一式三份，送承包单位、业主单位各一份。表2-5图纸会审记录工程名称理县薛城镇南沟村南沟泥石流治理工程会审日期 2016年7月6日参加人员建设单位理县国土资源局设计单位湖北地矿建设工程承包集团有限公司施工单位核工业西南勘察设计研究院有限公司监理单位四川华地建设工程责任有限公司其他部门薛城镇政府、南沟村委会主持人 苏股长记录人晏东升主要内容罗局长：1、介绍04、05年地灾情况。2、本项目为局上争取的民生项目。体现工程的重要性3、一定要在合同工期内完成施工。4、按图纸要求进行施工、确保安全。5、村上配合协调征地及施工工作。村书记：1、希望本工程尽量由本村提供劳务及材料运输，并签订合同。2、不拖欠工人工资，由村上监督签字确认。工程技术交底及图纸会审内容详见附页。施工单位代表：（表签字）设计单位代表：（表签字）监理单位代表：（表签字）建设单位代表：（表签字）表2-6 工程停工指令（ 监理20 停 号）工程名称 合同号 NO：监 致施工承包单位：由于本指令所述原因，现通知你单位于 年 月 日 时对工程暂停施工。监理单位：（公章）签署人：日期： 年 月 日停工范围工程暂停原因承包单位严重违反合同规定，继续施工将对本工程造成重大损失地质条件变化或新发现违反环境保护法因为文物保护或地质遗迹保护的原因停工依据附 注暂停期间，请对已完工程加强维护，直至得到复工许可暂停期间，请抓紧采取整改措施，并及时向监理报送，争取早日复工工程延时和损失费用另行协商说明：一式三份，送承包单位、业主单位各一份。表2-7工程复工指令（ 监理2012 复 01 号）工程名称 汶川县龙溪乡小沟泥石流治理工程 合同号 NO：监 致施工承包单位：湖南中核建设工程公司鉴于 监理20 11年12月11日 停工工指令停工指令中所述工程暂停的因素已经消除，请你单位于 年 月 日 时对 汶川县龙溪乡小沟泥石流治理工程恢复施工。请贵部加强现场监督和管理，对各个工作环节严格把关，做到按章作业，文明施工，确保工程的顺利进行。监理单位：（公章）签署人：日期： 年 月 日复工范围：排洪渠分项工程。复工应作如下工作：安全文明施工，保证施工质量，确保雨季之前该项目完成合同任务，早日达到防灾减灾目的。说明：一式三份，送承包单位、业主单位各一份。表2-8工程返工指令（ 监理20 返 号）工程名称 合同号 NO：监 致施工承包单位：由于本指令所述原因，现通知你部对 工程按下述要求予以返工，并确保本返工工程质量达到合格标准。监理单位：（公章）签署人：日期： 年 月 日返工部位返工原因返工要求附 注返工所发生的费用由工程承包单位自理返工所发生的费用可另性列入支付申报说明：一式三份，送承包单位、业主单位各一份。表2-9监理工程师现场指示（ 监理20 示 号）工程名称 合同号 NO：监 致施工承包单位现场施工单位或工地代理人：请你部执行本指示内容，并在 年 月 日 时前进行确认，过时视为确认，本指示立即生效。监理单位：监理工程师：日期： 年 月 日现场位置指示类别 履行合同 文明施工 工程进度 质量控制 安全管理 调整工程安排指示依据指示内容与要求承包单位签收记录我将按指示要求执行申请监理单位确认签收人：日期： 年 月 日监理单位确认记录确认 更改 撤消确认人：日期： 年 月 日说明：一式三份，送承包单位、业主单位各一份。表2-10监理协调会议纪要（ 监理20 纪 号）工程名称 合同号 NO：监 会议名称会议日期 年 月 日 时会议主持人会议地点出席单位出 席 人 员到会人数业主单位勘察单位设计单位施工单位监理单位其他单位附 注 1. 会议纪要正文附后。说明：各单位各一份。表2-12工程变更通知单（ 监理20 变 号）工程名称 合同号 NO：监 致施工承包