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附件1 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位：微山县众和医药连锁有限公司 (公章)填报日期：2014年 11 月11日受理部门：受理日期： 年 月 日填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。企业名称微山县众和医药连锁有限公司第一药店地址微山县奎文中路76号邮编277600经营方式零售连锁经营范围中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、经济性质有限公司开办时间2012年5月1日职工人数2人上年销售额（万元）法定代表人(企业负责人)周大利职务企业负责人执业药师或技术职称药士企业质量负责人刘敏职务质量负责人执业药师或技术职称质量管理部门负责人职务执业药师或技术职称联系人张鹏电真企业基本情况微山县众和医药连锁有限公司第一药店是经山东省济宁市药品监督管理局批准于2012年3月成立的药品零售连锁门店，于2012年5月1日正式开业。企业隶属于微山县众和医药连锁有限公司，企业负责人：周大利，质量负责人：刘敏。企业性质：有限责任公司；注册地址：微山县奎文中路76号，营业面积170平方米，经营范围：经营处方药与非处方药：中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品。自开业以来，我公司一直以GSP为准则，遵循“管理规范、品质保证、服务周到、信誉优良”的质量方针，建立了包括组织结构、职责制度、过程管理和设施设备等方面的质量管理体系，目前经营约八百个药品品种。现有员工2人，其中药士1名，所有人员均具有中专或高中以上学历。从事药品经营的专业人员占总员工数的100以上，为了保证药品质量与人民的用药安全有效，门店在公司质量管理机构的正确领导下，任命了质量管理员，专门负责本店的质量管理工作，同时还设置了质量验收员、养护员。从事质量管理的人员2人，达到了100%人员参与GSP药品质量管理工作。药学技术人员配置完全符合药品经营质量管理规范的要求。地市级药品监督管理部门初审栏12个月内有无经销假劣药品的问题经销假劣药品问题的说明及审查结果审查意见经办人：审 批： 年 月 日（公章）省级药品监督管理部门受理意见经办人：审 批： 年月日（公章）现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自： 年 月 日至： 月 日 组长：组员：认证机构审核意见 认证机构负责人： 年月日（公章）公示情况公示时间公示形式经办人：年月日公示结果自： 年 月 日至： 年
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