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昆明卫生职业学院毕 业 论 文浅谈拔牙技术的体会作者：吴瑞内容摘要拔牙是口腔最常见的治疗技术。因拔牙可造成局部组织的损伤，引起出血、肿胀、疼痛等反应，也可导致血压、体温脉搏及精神，心理等变化，所以必须慎重对待。对心血管病，血液病患者尤应注意，否则会带来严重后果。牙齿缺失可引起牙槽骨萎缩，领牙和对颌牙移位和伸长，造成咀嚼障碍。前牙缺失直接影响发音和外观。儿童乳牙过早缺失，可造成牙颌发育畸形。必须严格掌握拔牙的适应症，只有当牙齿对健康有不良影响，而又不能用有效方法治疗保存时，才考虑拔除。因此口腔医师只有全面掌握了口腔及临床各科的知识，熟练的技术和完美的技巧才能取得拔牙手术的成功。关键词拔牙 适应症 相对禁忌症 术前准备 心理指导 步骤 干槽症一、关于拔牙的基本介绍20世纪50年代，拔牙原因最多的是龋齿、牙周炎、随着牙体、牙髓治疗技术的发展，现在因龋齿拔牙者减少，牙周炎仍是拔牙的常见原因。下颌最后一个磨牙阻生，常有牙龈盖覆，牙龈与牙冠面之间形成一个深袋，易储存细菌与食物，引起冠周炎，并反复发作，为根除其痛苦，常需于炎症消退后拔牙。随着生活水平的提高，人们要求牙齿整齐、美观，为使前牙排齐而拔除一、二个前磨牙叫做减数拔牙，是矫正上前牙列不齐的常用方法之一。二、牙拔除术的适应症是相对的（一）牙体病损牙体组织龋坏或破坏严重，用现有的修复手段已无法恢复和利用者可拔除。但牙冠破坏严重或牙根经治疗后可用桩核、根帽等方式利用者应尽力保留。一些牙隐裂经一定治疗后可考虑保留。（二）根尖周病严重的根尖周病变，无法修复治愈者可拔除。（三）牙周病晚期牙周病，牙周骨组织支持大部分丧失，采用常规和手术治疗已无法取得牙稳固和功能。（四）牙外伤无法保留（五）移位，错位牙影响功能、美观、造成领近组织病变或领牙龋坏，不能用正畸等方法恢复正常位置者均可考虑拔除。（六）埋伏牙、阻生牙引起领牙牙根吸收、冠周炎，损害领牙者。（七）额外牙引起错颌畸形者（八）融合牙及双生牙发生于乳牙列延缓其牙根的生理吸收，阻碍继承恒牙萌出者应拔除（九）滞留乳牙影响恒牙正常萌出者应拔除。（十）治疗需要正畸需要（十一）病灶牙引起颌骨骨髓炎、牙源性上颌窦炎。三、牙拔除术的禁忌症亦具有相对性（一）心血管疾病患者有严重的心血管疾病和高血压在180/100毫米汞柱以上的。一般的心脏病患者，只要没有心功能不全的表现（如轻微活动或平卧时心慌气短），都可以拔牙。但拔牙时应做到：麻醉剂中不要加肾上腺素，以免出现心动过速，诱发心衰；麻醉完全、动作轻巧，尽量减少不良刺激，出血或损伤；拔牙前后应给予抗感染预防处理，因为心脏病患者的抵抗力降低，较正常人容易合并感染。（二）高血压患者出血性疾病：如血友病、原发性血小板减少性紫癜的患者，体内凝血过程有障碍，故有出血倾向。拔牙后出血难止，会引起大出血而发生生命危险。而白血病患者，由于极易发生感染，拔牙后的创口也可成为一个感染灶，从而导致严重的全身性感染，且难以控制。因此，这些病员患牙病时，应作保守治疗，禁忌拔牙。（三）月经期妇女在月经期原则上应当避免拔牙，因为月经期间牙槽可能发生代偿性出血。但在月经期拔掉已经松动的牙，对病人没有多大影响。一些“根深蒂固”的牙齿，如阻生牙或埋伏牙，则应等月经过后拔除。有资料显示，女性在月经周期的第10天左右拔牙最为适宜，此时伤口愈合比较快，不易发生细菌感染。（四）妊娠期有人认为妊娠期间一律不可拔牙，因为可能导致流产。但大量临床实践表明，在妊娠37个月拔牙比较安全，对妊娠没有什么不良影响。在这个期间拔牙，还应注意以下几点：1.在拔牙前一天和拔牙当天，肌内注射黄体酮10毫克。2.拔牙麻醉剂中不可加肾上腺素。3.麻醉必须完全，止痛效果要好。对有习惯性流产或习惯性早产史的病人，在妊娠期间禁止拔牙。（五）哺乳期哺乳期完全可以拔牙，有人说这个时期拔牙，会使乳汁分泌中断或减少。这种说法是不科学的。临床实践表明，对乳汁分泌没有影响。但不要服用抗菌药，药物及其代谢产物可以通过乳汁可能对婴儿产生影响。服避孕药期间，避孕药可使体内的纤维蛋白分解增加，使伤口不能形成良好的血凝块，病菌容易乘虚而入造成感染，影响伤口愈合。（六）肝、肾功能疾病患者如慢性肝炎、肝硬化，由于肝功能不好，使参与凝血过程的凝血酶原和纤维蛋白原的含量减少，有出血倾向，拔牙后的创口会出血不止。因此，给这类病人拔牙前应补充适量的维生素K，促进凝血酶原合成，以补充纤维蛋白原的不足，才能避免发生意外。1.恶性肿瘤以及精神病的发作期应避免拔牙。2.糖尿病症状未被控制以前。3.剧烈的运动、劳动后，饮酒之后不宜拔牙。4.有普鲁卡因麻醉药过敏史者（有的可改为指压、针麻）。5.感冒炎症期的患者拔牙也需谨慎。（七）甲亢类病人可因感染，手术，焦虑一起甲状腺危象，重者可引起衰竭甚至死亡，故不宜冒然拔牙。如必须拔牙时应做详细检查，使其基础新陈代谢在+20%以下，脉搏每分钟100次以下，麻药中不加肾上腺素类血管收缩剂，手术前后应服用抗生素。（八）急性传染病恶性贫血，严重的肺结核，营养不良，过度疲劳都可以降低机体的抵抗力，延迟伤口愈合，合并感染，因此应暂缓拔牙。（九）有器质性及功能性神经疾患的患者可能因手术而诱发疾病发作，如必须拔牙，应在神经内科医生会诊于治疗后才能进行手术，术前还应给予镇静剂。（十）口腔黏膜溃疡性病变如急性龈炎，口炎等应暂缓拔牙。（十一）位于恶性肿瘤区域内的牙齿禁忌单独拔牙，而应在切除肿瘤的同时，连同患牙整块切除。所以如在患牙区有经久不愈的溃疡，肿物时应先取活检，排除恶性肿瘤后再拔牙。（十二）放射治疗区内的牙齿在放射治疗期间及治疗结束后一年内不宜拔牙，以免一起放射性骨髓炎。放疗一年后若必须拔牙时应使用抗生素预防术后感染。四、术前准备就是依据手术目的制定计划（一）患者术前的心理指导1.焦虑症牙科焦虑症（dentalanxiety，DA）又称牙科畏惧症（dentalfear，DF），是指患者对牙科诊治过程或对其中某些环节怀有不同程度的恐惧心理，表现为交感神经系统机能亢进的体征1。而心血管疾病患者拔牙，有时可因局部注射疼痛、精神紧张、恐惧等发生心绞痛、心肌梗死、心律失常、心室颤动等严重并发症2。患有心血管疾病而又伴有牙科焦虑症特质的患者在拔牙术中的危险性会更大，对这类患者如何采取必要的措施以减低患者的危险性是临床医生和临床护理工作人员应该考虑的问题。2.研究表明经对患有心血管疾病患者准备接受心电监测下拔牙并同时患有牙科焦虑症的患者进行术前的心理指导和必要的护理和健康教育的研究表明。随着我国进入老龄化社会，老年心血管疾病患者要求拔牙的日渐增多。对于心血管疾病患者来说，有恐惧拔牙和对疼痛耐受性差、心脏功能代偿能力弱，血管弹性差等不利因素，在拔牙时有一定的危险性。而心血管疾病患者同时具有牙科焦虑症患者在逐渐增多。牙科焦虑症（DA）的测定或研究多采用调查表进行，牙科焦虑量表（DAS）的测定结果可靠，可信，使用简便，国际上相关研究中最常用3。DA临床上以精神紧张为主要表现。这种精神紧张导致内源性肾上腺素分泌增加，从而提高交感神经的兴奋性，表现为心率增加、血压升高。对于研究患者的拔牙操作可能会导致患者心率、血压的大幅度波动从而对心血管疾病患者造成一定的影响和危险。研究中对一部分患者进行术前拔牙知识指导和一定的心理护理和沟通，发现与完全无干预措施相比，心率及血压的变化幅度不大，在安全范围内，可在一定程度上对患者起到保护作用。该研究中所有患者不管是否进行术前的心理指导和沟通，其血压、心率在拔牙中及前后均有不同程度的变化，而进行有效的术前沟通和必要的护理，可使患者在拔牙过程中的心率变化幅度较对照组低，尤其是拔牙术中，心率变化较为平稳。拔牙前的紧张和忧虑，麻醉和拔牙时的疼痛刺激与创伤，均可引起患者的交感神经兴奋性升高，并使肾上腺髓质释放较多的儿茶酚胺，兴奋心脏和血管内的受体，使心率加快，血压升高，血氧饱和度下降，若不及时纠正则可以引起心律失常、心肌缺血、心功能衰竭4。因此，在拔牙术中实施心电监护可以避免多种危险情况的发生。薛振恂5在1999年通过研究后强调，所有心血管疾病患者拔牙术宜在心电监护下进行，以随时掌握心血管病患者在操作中各项指标的变化以保证手术顺利和安全进行。综上所述，对心血管疾病患者监护拔牙尤其是伴有牙科焦虑症的患者来说，应关注患者的心理变化，力求镇痛完全操作熟练。患者精神紧张时，做好安慰、解释工作，消除患者思想顾虑，帮助患者树立信心是配合手术顺利完成的重要条件。（二）术前检查术前检查的内容有病史采集，局部检查和全身检查，以及必要的扑住检查。应将患牙口颌系统、口腔颌面部与全身作为相互密切关联的整体加以全面关注。（三）患者与术者体位拔牙时患者多采用坐位或半卧位。要充分利用手术椅的可调性，使术区直接暴露在光线和术者的视野中。术者应立于患者的右前方，拔下前牙时，应立于患者的右后方。使患者与术者都能处于舒适、自然、稳定和便于操作的体位。（四）手术去准备口腔为有菌环境，难以达到无菌程度，但术者不能因此而降低消毒与灭菌的要求，所用的手术器械与敷料等均需严格消毒灭菌。在准备手术野前，应嘱患者取下所佩戴的可摘局部义齿和眼镜等，以避免妨碍手术或造成破坏。如果牙石较多，应先行结治。口腔术区及麻醉刺入区以1%2%碘酊消毒。术者应戴无菌乳胶手套进行拔牙手术。（五）器械准备很据患牙位于牙列中的位置、牙冠大小、牙根的数目和形态、牙体组织破坏程度、周围骨质情况选择合理适用的拔牙器械。一般拔牙手术应选择相应牙钳及牙挺，并准备牙龈分离器，刮匙。准备作翻瓣、去骨并修正牙槽突时应准备手术刀、估摸分离器、骨凿、骨钳、骨锉、持针器、组织镊、剪及缝针缝线等。五、牙拔除术的基本步骤及方法（一）拔牙基本方法1.钳拔法牙冠破坏不大者可用钳钳住牙冠后，通过推压、摇动或旋扭、牵引等程序，将牙拔除。2.挺拔法许多困难的牙(如阻生、错位、埋伏、残根、残冠等)主要靠挺拔法完成。常采用挺推、楔、撬等动作有机的配合。使用牙挺时应防止突然滑脱及施力过猛，造成意外损伤。3.增隙法用高速牙钻或增隙凿，直接插入或楔人牙周间隙内扩大槽窝，使牙齿倾倒松动的一种方法。建立或改善用钳或挺所必须的条件，减少手术阻力，是一种简单而有效的辅助手术方法。4.分牙法利用高速牙钻切开或劈凿劈开，把难以整体拔除的牙齿分成若干部分，分别拔除的一种方法。主要用于阻生牙、埋伏牙及异常牙体等。可以简化手术难度，缩短手术时间，减少手术创伤，避免某些并发症，达到简便迅速的效果。5.冲击法仅用于某些舌(腭)侧牙弓外的错位牙，用细杆钝头小凿或冲子由唇颊侧安置在错位牙的牙颈部，尽量斜向牙的咬合面，用骨锤轻击凿尾，使舌腭侧骨板受冲击力而压缩变形，使牙齿松动而脱落的一种方法。6.翻瓣去骨法切开骨粘膜，凿除或钻除适量的牙槽骨，使牙冠或牙根充分暴露后，再使用器械将其拔除的一种方法。其损伤大，并发症多见，术后反应也重。（二）拔牙除术的基本步骤1.分离牙龈用牙龈分离器分离牙龈，器械应紧贴牙面，沿牙槽嵴顶分别分离唇侧和舌侧，把牙龈和根面分离。2.挺松病牙用牙挺挺松病牙，然后改用牙钳安放牙钳牙钳的钳喙张开，从病牙的颊舍侧插入到分离牙龈间隙内，将钳喙沿牙体长轴向根方推压直到根颈部下方后，握紧钳柄，夹紧牙体。4.拔除病牙牙钳夹紧牙体后，使患牙脱位运动力包括摇动、旋转、牵引。5.拔除牙的检查病牙拔出后应检查是否完整。如发生根断，应进行X线片检查。6.创口处理牙拔除后用刮匙搔刮牙槽窝，清创创口内的牙碎片、骨屑、牙石及炎性肉芽组织等，使新鲜血液充盈。由于拔牙脱位运动影响，牙槽窝骨壁都有不同程度扩大变形，术后应用手指垫以纱布或棉球按压颊舍侧牙槽窝骨壁。7.术后医嘱拔牙后创口上的纱布或棉球，需咬住约半小时才能吐去，不要咬得过紧或咬得时间过长。2个小时内不要吃东西，当天要吃软食、流质或半流质，以温冷为宜，不吃过硬、过热的食物，可用另一侧咀嚼。当天不要漱口，不要多吐口水，防止出血或感染。不要因口腔内有血腥味而反复吮吸、吐掉血凝块，而致创面不愈。当天不要刷牙，不吮吸创口，不吹乐器。24小时内唾液内有少量血液属正常现象，如遇有出血不止，即去医院检查。拔牙当天尽量少运动，少讲话。忌烟酒和辛辣食物。如拔牙时口腔有缝线，一般在45天后才可拆线。一般拔牙可以不用口服常规抗菌素，如果拔智慧牙或创伤大的牙一定要口服抗生素，症状加重的可静脉输抗生素。六、干槽症（一）关于干槽症拔牙后数日内创部空虚无凝血块，而为一层具有特殊恶臭的腐败物所覆盖。局部有明显疼痛，向耳颞或下前方扩散,轻探或以冷水刺激可引起剧痛,是拔牙的重要并发症,尤其是下颌阻生第三磨牙拔除后,干槽症的发生率在1030%之间。其病因虽经大量研究，认识仍未统一。20世纪60年代认为创伤及感染为主要病因；70年代，中国学者认为除创伤因素外，解剖因素为下颌阻生第三磨牙干槽症的另一重要病因。下颌阻生第三磨牙拔除后，牙槽窝大,因为拔牙窝需要容纳部分牙冠,且常缺少两牙根之间的骨间隔，早期血块向周围牙槽壁收缩时，中心部分容易空虚，使血块感染脱落或脱落感染而发生干槽症。北欧学者认为，纤维蛋白溶解系统活动的增加使血块分解，是干槽症发病原因。由于创伤并发牙槽炎症，牙槽释放活化因素，使血块的纤维蛋白溶解酶原转变为纤维蛋白溶解酶，使血块溶解，从而细菌侵入发展成干槽症。因其病理机制是纤维蛋白溶解，故称为纤维蛋白溶解性牙槽炎。（二）处理方法用碘仿海绵置入拔牙创内可以缩小拔牙创，保持血块的存在及防止感染。也有人提出用抗血纤溶芳酸预防干槽症。治疗干槽症时，在局部麻醉下彻底清创，即以镊子夹取小棉球蘸