人民医院2015-2016年持续改进项目化管理活动实施方案.doc

附件2：惠州市第三人民医院2015-2016年持续改进项目化管理活动实施方案为切实推进医院管理，提高医院的服务质量和整体绩效，结合各部门、科室前期开展的医院等级评审持续改进工作，医院决定在全院进一步开展以项目化为主题的持续改进活动，现特制定本方案。一、活动目标医院各职能部门、临床医技科室、后勤科室能够掌握全面质量管理的原理，应用适宜质量管理工具开展持续改进活动，解决各科室的质量安全问题和医院运行过程中的系统性问题，形成全员共同参与质量与安全管理的医院文化，从而打破医院管理瓶颈，提升医院科学化管理水平，最终实现提升质量、降低风险、提高绩效的目标。二、组织管理（一）医院“三甲”领导小组责制定实施方案并组织实施（包括全院持续改进活动的培训、指导、协调、评优及推广等）。（二）各职能部门结合工作职责，对本管理领域内关键流程和薄弱环节存在的问题进行梳理分析，组织开展科内持续改进活动，同时在本管理领域内对业务科室的持续改进活动进行指导。（三）各业务科室质量与安全管理小组在科主任领导下，对科室质量与安全进行定期检查，对科室质量与安全指标进行收集 和分析，开展落实科室持续改进活动。三、活动步骤（一）培训项目选题（2015年11月1-11日）1.动员培训。医院组织开展质量管理与持续改进知识培训，邀请院外专家来院培训、由接受过培训的院内专家对内审员进行巩固培训及答疑等。2.选定项目主题。（1）科级持续改进选题。职能部门以科为单位、业务科室以专科为单位（未设专科的大科以大科为单位），每单位选定至少2个持续改进主题。各部门、科室在选定主题时应结合工作性质和专业特点，认真梳理、客观评价医院或科室在医疗服务不方便、医疗质量不放心、医患关系不和谐等方面存在的危险因素和薄弱环节,从提高医疗质量与安全、改善医院服务、优化工作流程等角度综合考虑（附件1提供了部分选题内容，供各部门、科室参考）。临床科室的主题必须紧扣医疗（非护理）质量与安全管理，且参与者以医师为主体,项目负责人必须为专科主任以上人员。护理质量安全持续改进活动由护理部统筹组织，以专科或大科为单位开展。各部门、科室在选定主题后填写科室持续改进主题审核确认表(见附件2)，经分管领导审核签字后，于2015年11月10日前报院务部-评审办。评审办汇总全院各科室主题后提交三甲工作小组例会审核，并将审核结果反馈给各科室，对于存在选题针对性不强、项目负责人不合格等问题的科室将责令重新填报。（2）院级持续改进选题。评审办梳理出涉及多部门、多科室的困扰医院发展的瓶颈和系统问题，提交“三甲”领导小组审核，由院领导牵头，组成专项小组，对每个项目确定负责部门和协作部门、完善工作制度和协作机制，确保问题得到改善和解决。（二）开展实施（2015年11月-2016年2月） 各部门、科室根据改进主题，成立质量改进小组，设定改进目标，选择改进方案，制定行动计划和数据监测计划，采取切实可行的措施确保改进效果。在实施过程中，选择几种合适的管理工具如鱼骨图、流程图、头脑风暴法、检查表、趋势图、控制图、散点图、甘特图等，合理推进项目的展开，同时规范地收集数据、分析数据，改进效果一定要用数据说话。（三）总结评优（2016年3月）1.各部门、科室对所开展的持续改进活动进行分析、总结，形成项目报告于3月上旬交院务部-评审办。项目报告必须包括实施背景（存在的主要问题或现状）、原因分析、改进措施、实施效果等要素，辅以详实的图表和充分的数据证明，并能体现PDCA循环的四个阶段。2.医院组织项目初评，按临床科室、医技和特殊临床科室、职能部门、院级持续改进项目共3个系列对所有的项目报告进行评比，每个系列择优选取部分项目进入下一阶段的竞赛环节。3.组织开展优秀项目竞赛，各参赛单位对项目进行陈述和展示，院内外专家根据项目复杂程度、持续改进成效、管理工具应用等方面进行打分及点评，评出一等奖1名，二等奖3名，3等奖5名，优胜奖若干名。4.汇编持续改进案例集，下发给各部门及科室学习，推广活动中的好典型、好经验、好做法。同时研究部署下一周期重点工作，进一步建立健全质量持续改进的长效机制。四、活动要求（一）提高认识，加强领导。“质量持续改进”是现代医院管理的重要手段，是顺利推进医院创“三甲”工作的基本要求和重要基础，对于提高医疗质量、强化内涵建设、构建和谐医患关系、促进我院事业发展具有重要意义。各部门、科室负责人作为科室质量安全管理的第一责任人，要发挥领军作用，积极组织、充分协调和支持，推动和保障科内持续改进活动的顺利实施。（二）广泛动员，务求实效。员工是流程的最终落实者和实际操作者，持续改进活动需要全员参与。各部门、科室要动员全体员工积极参与质量管理，倡导员工自觉参与持续改进活动，充分调动广大员工的积极性和创造力，确保活动取得实效。（三）认真总结，持续改进。实施活动完成后，各部门、科室认真总结经验，针对存在问题和薄弱环节，不断及时改进，建立和完善质量持续改进的长效机制，将PDCA纳入常态工作，使持续改进成为院、科两级管理组织日常工作的一部分，切实提高医疗质量，保证医疗安全。附件：1.持续改进项目化选题参考内容2.科室持续改进主题审核确认表 附件1：项目化管理持续改进选题参考内容(摘自医院评审标准核心条款)（一）医疗质量安全管理与持续改进1.加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案；患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。3.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。4.完善手术安全核查与手术风险评估制度与流程。5.严格执行“危急值”报告制度与流程。6.完善主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程;对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。7.加强手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员的授权管理，定期进行技术能力与质量绩效的评价，对资格许可授权实施动态管理。8.重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”；完善重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程；完善储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。9.完善麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。10.医师、药师、护理人员按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。11.加强抗菌药物购用管理。12.实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。13.加强输血管理与持续改进。完善输血标本采集流程，执行输血前核对制度；加强血液贮存质量监测与信息反馈；加强临床输血过程的质量监控及效果评价；完善控制输血严重危害（SHOT）的制度和流程并落实。14.加强医院感染重点环节、重点人群与高危险因素的监测。15.加强多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理。16.坚持以病人为中心，优化门诊服务流程，改善服务环境和服务体验，合理安排出诊医务人员，确保门诊工作的正常运行；落实门诊管理核心制度、质量管理监控和奖惩制度。17.各临床科室定期开展收治病种结构评估，采取措施多收疑难重症病例,不断优化病种结构。18.不断提高医疗技术水平，开展专科前沿操作技术，体现创新能力。(二)提高管理水平与服务能力1.医院对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。2.水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。3.始终保持急救、生命支持系统仪器装备处于待用状态，完善全院保障装备应急调配机制, 优先保障急救类、生命支持类装备的应急调配。4.加强卫生专业技术人员依法执业管理。各级各类卫生技术人员严格按照执业范围开展诊疗活动，具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业，卫生技术人员（含实习生、研究生、进修生）执业资格管理资料完整。5.建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统。有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人；有信息报告和信息发布相关制度；应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤处和设备科的支持。有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。6.开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施，对相应预案进行修订。7.完善各类应急预案。根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序；制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序；有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。（三）完善质量和安全信息报告、监测、分析1.完善医疗质量控制、安全管理信息数据库，建立质量信息报告、收集、分析和研判制度，及时发现质量管理中存在的问题；实行质量信息的反馈、通报制度，及时消除影响医疗质量的各种因素。各相关质量管理委员会和职能部门全面收集相关领域的质量和安全信息，针对问题积极采取有效应对措施。2.健全质量信息监测预警体系。继续实施抗菌药物应用情况监测、细菌耐药情况监测、药物和器械不良事件监测、医院感染监测等，加强对不良事件、医疗事故和高危环节医疗信息的收集、发现和处理，及时掌握医疗质量动态，建立有效的医疗安全预警系统。3.建立完善质量与安全指标统计信息，出院病案信息的查询系统，各科室定期分析本科室的质量指标。4.完善出院病案首页的填写。5.缩短平均住院日，提高医院服务效率。采取措施解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）等候时间；提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源。6.对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价，科室将住院时间超过 30 天的患者，作大查房重点，有评价分析记录，有改进措施。7.完善“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。 附件 2：持续改进项目审核确认表部门/科室主题选题理由（包括