护理记录模板通用.doc

护理记录模板（共通）一、新入院记录 患者因诊断，于时由门诊/急诊收入我科。入院方式：步行、扶行、平车、轮椅等入病房，症状及查体（含专科情况，带入的各种管道、伤口情况、皮肤情况、入院评估、三防评分等），医疗护理措施，行入院宣教、健康指导等(如留陪护，防止跌伤，烫伤，压疮等)，病人及家属表示理解并配合。 三防评分达到高线的病员： 患者入院评跌倒分值，压疮分值防导管分值，悬挂警示标示，报告护士长，并与家属沟通签字，做好记录，给予相应防治措施。如定时协助翻身取xx卧位，留陪伴等。患者及家属理解。二、转出病人： 患者因“”用平车/轮椅转至病区，症状及查体（含专科、皮肤情况、带出管道、伤口情况及引流液颜色性质等），记录至转出时的出入量（转出时尽量倒空各种引流液及尿液），（如：3小时输液量ml，尿量ml，饮食ml，大便克等，引流液如未倒或量少时不用统计）。三、自动出院 患者及家属要求自动出院，医生已向患者或家属解释病情及出院的风险，患者(或患者家属)仍强烈要求出院并在上签字表示风险自已承担。主要的症状体征，未停止的医疗护理措施，行出院指导，病员及家属表示理解。四、外出检查 外出时记录当时生命体征。记录栏记录：患者拟行检查。（到外院检查者：医生已向患者家属解释外出病房检查的目的及存在的风险，家属签字表示同意检查并愿意承担风险。）妥善固定各管道后，由送患者至（地方）。回病房后：记录生命体征。记录栏写：患者检查完毕返回病房，自诉，继续（心电监护，吸氧氧流量L/分），各管道通畅并固定于床旁。 五、PICC置管及拔管：置管当天：给予PICC置管术，置管成功，置入导管XX cm，穿刺点无菌敷料覆盖，静脉输液通畅，敷料压迫止血。置管后连续观察3天，每班交接穿刺点有无渗血，局部有无红肿等。具体写：PICC穿刺点无渗血，局部无红肿，输液通畅。拔管：遵医嘱拔除PICC导管，导管长度XX cm，穿刺点无菌敷料覆盖压迫。 六、输血记录 时间：遵医嘱抽合血，通知患者输血，行输血前宣教。 时间：予生理盐水建立静脉通道或冲洗管道。（需测量生命体征） 若有输血前用药即：遵医嘱予以，经xx与xx核对无误后，静脉输入“x”型Rh（/）xxxx（什么血液制品）X（单位），血袋号xxxx xxxx xxxx，调节速度为15滴/分。时间：守护15分钟后，无不良反应，调节滴数为30滴/分。时间：（输血30分钟后）输血通畅进行中，无不良反应。（测生命体征）时间：输血顺利完成，无不良反应，予生理盐水冲洗管道，将血袋还至输血科。（测生命体征）七、用药/处置后记录 患者主诉或体征，通知医生，给予用药或其他处置。如：患者嘴角抽动，通知医生，给予肌肉注射苯巴比妥钠0.1g，ml+丙戊酸钠0.4 g以3ml/h静脉微泵泵入。 用药/处置后及时记录用药后的效果，如：患者嘴角未再抽动。八、出入量的统计根据病情，详细记录出入量，并记录抽出物、排泄物、呕吐物的性状。1、 统计时间：07:00夜班护士统计24小时总出入量，统计时间不足24小时的，按实际时间数记录。2、 记录方式：24小时总入量XX，总出量XX；若还有其它出入量的，记录为：24小时总入量XX(其中：输入XX、饮入XX ），总出量XX（其中：尿量XX、胆汁XX ）。3、 患者有多种引流液的，体温单上只记录总量，护理记录单上应分别记录。4、 患者同时有两路及两路以上输液的，在输入液名称前分别注明，第一路为“”、第二路为“”。5、 统计时输液仍在进行的，计算入量时应减去未输入的部分。记录方法是在统计格上方将余液量在输入量栏内以负数形式记录，如 “-350”；如患者有两路以上输液，可记录为“- XXX”、“-XXX”等；同时于统