抗凝门诊指南(亚太地区-8-17).docVIP

抗凝门诊指南 目录第一章l 华法林的特点l 华法林平均日剂量l 华法林平均日剂量的影响因素l 华法林商品名l 华法林通用名l 治疗检测，监护标准及监护点第二章l 初始剂量n 住院病人n 门诊病人n 亚太地区（或中国亚洲地区）的种族差异n 表：华法林初始剂量l 维持剂量n 每周剂量n 每日策略n 剂量调整l 华法林剂量调整策略表第三章l 目标INRl 亚洲房颤-房扑患者的INR目标值l 静脉血栓（DVT和PE）的INR目标值l 不同情况下的INR目标值l 心脏瓣膜置换术后的INR目标值第四章l INR升高的管理l 维生素K第五章l 围手术期的抗凝管理l 肝素过渡治疗l 妊娠期抗凝第六章l 华法林的药物相互作用（更新中）第七章l 参考文献及抗凝网站（更新中）第八章l 病人教育前 言本指南是为出院患者的华法林（Coumadin）抗凝管理而准备的，也与心脏科的相关工作有关，如房颤及心脏瓣膜置换术。同时，简要地介绍了其他的情况。本指南首版发布于2001年，专为明尼苏达心脏中心抗凝门诊准备，曾于2004年更新。本版更新于2007年，添加了某些地区的种族差异信息，作为曼谷医院抗凝门诊的指导原则。它延续了先前主要的抗凝指南的主要内容，如第6版和第7版ACCP抗凝治疗共识大会（Chest 2001和2004），2006年ACC/AHA/ESC房颤患者管理指南及2006年ACC/AHA瓣膜性心脏病患者管理实践指南。还有一些其他的数据库将在第七章参考文献章节中列出。种族差异数据库受当前研究时间的限制。我们期望医生根据病人的不同状况采取适当的方法对华法林进行剂量调整，然而，规范的临床实践可以使抗凝门诊的运行更加有效。Dub Sukhum2007第一章 华法林概况华法林特点1半衰期长达20-60h，平均半衰期约为40h左右。有效潜伏期达2-5d。最大有效时间为给药后48h，药物作用可持续5天。药效稳定需要5-7天。2阻断肝脏内的维生素K依赖性凝血因子的生物合成，这类凝血因子包括因子II (42-72h), 因子VII(4-6h), 因子IX (21-30h), 因子X (27-48h), 蛋白 C (8h), 和蛋白 S (30h)（括号内为半衰期）。3适应征（见INR目标值部分）4禁忌征l 华法林过敏者l 6周内发生严重活动性出血或者颅内出血l 妊娠患者l 其他：n 活动性消化性溃疡者n 存在已知的凝血障碍者n 血小板减少症患者（血小板50000）n 无依从性或不可靠的患者n 有复发性跌倒或外伤倾向史的患者n 具有职业性出血危险的患者n 酗酒者5不良反应l 出血l 皮肤坏死，通常发生在治疗的3-8天后。l 紫趾综合征，通常发生在治疗初期的3-10周。l 过敏。l 其他的罕见的不良反应，如脱发，胃肠道不适。平均日剂量不同种族的日平均剂量不同。高加索人：约为4-5mg/d或28-35mg/周，INR目标值2.5（2.0-3.0）。亚太地区人群（不含该地区的高加索人）：约为3-4mg/d或21-28mg/周。INR目标值推荐2.0。日剂量的影响因素1 年龄（高加索人） 70岁3.6mg/d2 遗传：遗传性华法林敏感或抵抗3 用药不依从性4药物相互作用，包含草药5并发疾病、发热、腹泻、大手术（如心脏瓣膜置换术）、恶性肿瘤、狼疮抗凝物等6肝功能衰竭、心衰合并肝淤血7 食物：维生素K摄入，酒精8甲状腺功能亢进、肾衰9 肝素或直接凝血酶抑制剂治疗期间药物剂型华法林片l Coumadin，华法林的商品名，有几种不同的剂型，不同的剂型刻上不同的数字，颜色有差异。l 5mg/片：适用于平均日剂量为5mg的高加索人。这种规格的药片能够方便地获得0、2.5、5.0、7.5、10mg的剂量。l 3mg或4mg/片：适用于亚洲中国人或亚太地区人种（不含该地区的高加索人），因其日平均剂量为3-4mg。l 2mg/片：适宜于周剂量80岁 合并出血并发症者 正在服用与华法林有相互作用的药物者 S/P大手术，如心脏瓣膜手术 慢性营养不良 肝功能不全，肝淤血高剂量（7.5-10.0mg）患者 年轻的健康受试者 在服药最初的两天第二天A 如果INR1.5，降低剂量（2.5mg或停药）。第三天对于第二天的A情况 如果INR2.0, 建议给予比平均维持剂量（5mg/d或35mg/w）低的剂量，如2.5mg或停药。对于第二天的B情况 如果INR1.5-2.0，建议日剂量接近或低于5mg/d或周剂量接近或低于35mg/w。今日给予5mg或更少。如果INR2.0，建议日剂量低于5mg/d或周剂量低于35mg/w。今日给予2.5mg或停药。第四天如果不需要肝素治疗，患者此时可以出院，则开始华法林的出院初始剂量。1. 患者需要每周查2次INR值，直至连续两次测定INR值均在目标范围内（稳定后），然后可以每周查1次，稳定后，延长至2周查1次，同样稳定后，患者进入维持阶段，通常需每4周监测1次INR值。2. 患者在急性疾病期间或大手术之后对华法林的敏感性可能较其稳定期间增加。门诊病人（见第四天）1. 获得患者基线INR信息。2. 初始剂量为5mg/d。剂量调整的细节见“住院病人指南”。3. 在服药开始时，每周查2次INR值，必要时可以增加检查频次。华法林的剂量调整和INR监测时间在“住院病人指南”中已经详述。亚洲中国人和亚太地区人群（该地区的高加索人除外）的种族差异1. 上述人群的平均日剂量为3mg，周剂量为2128mg，如果不同的“目标INR” 低于高加索人-美国人-欧洲人0.4-0.5时，剂量可能更低。2. 上述人群的“目标INR值”应该低于高加索人-美国人-欧洲人。对于非瓣膜性房颤患者，推荐的目标INR值为1.6-2.6，以避免混合性血栓栓塞形成和严重的出血事件（需要更多数据库加以证实）。3. CYP2C9和VKORC1的基因多态性会影响华法林的剂量。表1 华法林初始剂量（对于日平均剂量为5mg的患者，目标INR2.0）天数INR剂量住院病人(通常每日检测INR)门诊病人1正常5.0 mg ( “低剂量人群”2.5mg， “高剂量人群”7.5-10.0 mg) 5.0 mg (“低剂量人群”2.5mg， “高剂量人群”7.5-10.0 mg ) 2 1.55.0 mg0.0 - 2.5 mg5.0 mg0.0 - 2.5 mg.如果没有检查INR5.0 mg3 3.05.0 - 10 mg2.5 - 5.0 mg0.0 - 2.5 mg0.0 mg5.0 - 10 mg2.5 - 5.0 mg0.0 - 2.5 mg0.0 mg.今日应检查INR，如果没有检查 ，今日剂量与第二天相同并且不应 5 mg4 3.010.0 mg5.0 - 7.5 mg0.0 - 5.0 mg0.0 mg10.0 mg5.0 - 7.5 mg0.0 - 5.0 mg0.0 mg .如果昨日INR 3.0，今日需检查INR5 3.010.0 - mg7.5 - 10.0 mg0.0 - 5.0 mg0.0 mg10.0 - mg7.5 - 10.0 mg0.0 - 5.0 mg0.0 mg.如果昨日INR 3.0，今日需检查INR6 3.07.5 - 12.5 mg5.0 - 10.0 mg0.0 - 7.5 mg0.0 mg7.5 - 12.5 mg5.0 - 10.0 mg0.0 - 7.5 mg0.0 mg.如果昨日INR 3.0，今日需检查INR注：定期检测INR有利于预防出血并发症和很快达到目标INR值。表2 华法林初始剂量（对于日平均剂量为3mg的患者，目标INR1.6）天数INR剂量住院病人(通常每日检测INR)门诊病人1Normal3.0 mg (“低剂量人群”1.5mg， “高剂量人群”4.5-6.0 mg ) 3.0 mg (“低剂量人群”1.5mg， “高剂量人群”4.5-6.0 mg ) 2 1.33.0 mg0.0 - 1.5 mg3.0 mg0.0 - 1.5 mg.如果未检测INR 3.0 mg (1.5-4.5)3 2.6 3.0 - 6 mg1.5 - 3.0 mg0.0 - 1.5 mg0.0 mg3.0 - 6 mg1.5 - 3.0 mg0.0 - 1.5 mg0.0 mg.今日应检查INR，如果没有检查 ，今日剂量与第二天相同并且不应 3.0 mg4 2.6 4.5 - 6.0 mg3.0 - 4.5 mg1.5 - 3.0 mg0.0 mg4.5 - 6.0 mg3.0 - 4.5 mg0.0 - 3.0 mg0.0 mg .如果昨日INR 2.6，今日需检查INR5 2.6 6.0 - 7.5 mg3.0 - 4.5 mg1.5 - 3.0 mg0.0 mg6.0 - 7.5 mg3.0 - 4.5 mg1.5 - 3.0 mg0.0 mg.如果昨日INR 2.6，今日需检查INR6 2.6 6.0 - 7.5 mg4.5 - 6.0 mg1.5 - 3.0 mg0.0 mg6.0 - 7.5 mg4.5 - 6.0 mg1.5 - 3.0 mg0.0 mg.如果昨日INR 2.6，今日需检查INR注：定期检测INR有利于预防出血并发症和很快达到目标INR值。维持剂量 对于日平均剂量为5mg的患者 背景1. 由于华法林的半衰期较长，并且INR目标值是一个范围（如2.0-3.0），因而没有必要每天都保持相同的剂量，事实上也是不可能做到每天的剂量相同，因为在长期的服药过程中，患者不得不使用不同型号的片剂以达到所需的华法林剂量。2. 一周内不同天数使用不同的剂量可能更容易理解。3. 只要每天的剂量波动不是很大，INR值波动也不会很大。（如当使用5mg的片剂是，剂量波动小于2.5mg）。4. 使用周剂量进行调整更方便，而且也更加准确。5. 应用上述原则进行剂量调整时，制定一个周剂量的表格，执行起来可能更方便。6. 注意到周剂量可能低到2.5mg/w，也就是说0.4mg/d。例如 表3 平均日剂量为5mg的患者的华法林周剂量调整Weekly Dose（mg） MonTueWedThuFriSatSun35555555537.57.5555555407.55557.55542.57.557.557.555455.07.55.07.55.07.57.547.55.07.57.57.55.07.57.5注：考虑到INR结果，一般建议患者在下午（如p.m.5-7）服药，上午查INR。表4 患者的华法林周剂量调整策略WEEKLY DOSEDAILY SCHEDULE DOSETABLET SIZE.WEEKLY DOSEDAILY SCHEDULE DOSETABLET SIZE2.0MF1.00.0ROW252.5.7.5.Daily53.0MWF1.00.0ROW255.0M10.07.5ROW54.0MWF0.01.0ROW257.5MF10.07.5ROW55.0MF0.01.0ROW260.0MWF10.07.5ROW56.0M0.01.0ROW262.5MWF7.510.0ROW57.0.1.0.Daily265.0MF7.510.0ROW58.0M2.01.0ROW267.5M7.510.0ROW59.0MF2.01.0ROW270.0.10.0.Daily510.0MWF2.01.0ROW272.5M12.510.0ROW511.0MWF1.02.0ROW275.0MF12.510.0ROW512.0MF1.02.0ROW277.5MWF12.510.0ROW513.0M1.02.0ROW280.0MWF10.012.5ROW514.0.2.0.Daily282.5MF10.012.5ROW5.85.0M10.012.5ROW510.0MWF0.02.5ROW587.5.12.5.Daily512.5MF0.02.5ROW590.0M15.012.5ROW515.0M0.02.5ROW592.5MF15.012.5ROW517.5.2.5.Daily595.0MWF15.012.5ROW520.0M5.02.5ROW597.5MWF12.515.0ROW522.5MF5.02.5ROW5100.0MF12.515.0ROW525.0MWF5.02.5ROW5102.5M12.515.0ROW527.5MWF2.55.0ROW5105.0.15.0.Daily530.0MF2.55.0ROW5107.5M17.515.0ROW532.5M2.55.0ROW5110.0MF17.515.0ROW535.0.5.0.Daily5112.5MWF17.515.0ROW537.5M7.55.0ROW5115.0MWF15.017.5ROW540.0MF7.55.0ROW5117.5MF15.017.5ROW542.5MWF7.55.0ROW5120.0M15.017.7ROW545.0MWF5.07.5ROW5.47.5MF5.07.5ROW5.50.0M5.07.5ROW5. All doses are in mg. M,W,and F - Monday, Wednesday and Friday ROW-Rest Of the Week维持剂量及剂量调整 如果华法林剂量稍微低于或高于目标水平（0.4以内），并且存在导致INR升高或降低的因素，需要纠正这些因素，无需改变华法林剂量，12周内检测INR。 如果华法林剂量稍微低于或高于目标水平（0.4以内），不存在存在导致INR升高或降低的因素（这些因素从患者那里往往得不到准确的答案），调整华法林剂量。调整华法林的周剂量a) 华法林的周剂量调整10（515），患者的剂量越高，调整的比例越大。b) 新调整的剂量不应与前面的剂量存在显著性差异。c) 在12周内检测INR。 如果INR值高于目标范围0.5以上，并且不存在使INR升高的因素，保持华法林剂量1-2天，然后参照前述第二天的A情况进行剂量调整。 INR的检测值需维持12周的均在目标水平内，可以重新开始检测周期（4周一次）。第三章 目标INR值即使不同患者的诊断相同，但由于合并疾病或危险因素的差异，可能导致目标INR差异，甚至需要合并阿司匹林（ASA）80-160mg，如双叶主动脉人工瓣膜合并复发性全身血栓需要加服ASA 80-160mg，或目标INR值需要从2.0-3.0升高到2.5-3.5。但要记住，INR4.0出血的危险显著增加。不同情况下的目标INR值本指南将提供几种已发表的大型指南中的方法，读者可以任选一种。l ACCP抗血栓和血栓栓塞治疗大会（第七版）(Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy Daniel E. Singer, Gregory W. Albers, James E. Dalen, Alan S. Go, Jonathan L. Halperin, and Warren J. Manning Chest 126: 429S-456S)表5 房颤和房扑的目标INR.INRDURATIONALTER NATIVEADD房颤.房颤, 65 yr, 无RF *.终生ASA 325 .房颤, 75 yr.2.0-3.0终生.a房颤, 有复发性栓塞2.0-3.0终生.Add ASA 80房颤,有持续性栓塞.2.5-3.5终生.Add ASA 80房颤, 心脏术后 2.5-3.0.房颤, 电复律48h。 = 抗凝治疗需要持续至窦性复律后数周，尤其是当患者合并血栓栓塞危险因素时。患者在术后恢复窦性心律（NSR）后，如果仅仅发生房颤，则无需长期的抗凝治疗。l ACC/AHA /ESC 2006房颤患者管理指南（Circulation，2006；e257-e354）2006 年ACC/AHA /ESC 2006房颤患者管理指南强调了抗凝治疗的血栓栓塞和大的出血的风险/受益比，有3种给药方式。选择1：使用低、中和高危险因素对血栓栓塞进行评分，对不同危险分级的房颤患者进行抗凝治疗。危险分层推荐治疗无危险因素阿司匹林 81-325 mg/d1个中危因素阿司匹林 81-325 mg/d,或华法林 (INR 2.0-3.0), 目标INR2.5任何高危因素,大于1个中危因素华法林(INR 2.0-3.0), 目标INR 2.5没有确定的低危因素中危因素高危因素女性,年龄65-74 y,冠心病,甲状腺毒症年龄 75 y,高血压,心力衰竭,LVEF 2.5选择2：使用CHADS2指数不进行抗凝治疗的非瓣膜性房颤患者的中风危险，据CHADS2指数CHAD2指数是一项简单合理而有效的中风危险评分的标准，适合临床应用。患者的CHADS2分数2时需给予华法林。CHADS2, Risk CriteriaScore先前的中风或TIA年龄75 y高血压糖尿病心力衰竭21111Patients(N=1723)Adjusted Stroke Rate (%/y )*(95% CI) CHADS2 ScoreWarfarin(INR 2.0-3.0 ) 1204635233372206551.9 (1.2 to 3.0)2.8 (2.0 to 3.8)4.0 (3.1 to 5.1)5.9 (4.6 to 7.3)8.5 (6.3 to 11.1)12.5 (8.2 to 17.5)18.2 (10.5 to 27.4) 0123456.YesYesYesYesYes选择3：2006年ACC/AHA/ESC有关房颤患者的基于风险的抗血栓治疗指南患者特征抗血栓治疗60 yr. 无心脏疾病 （孤立性AF）ASA 81-325 mg/d 或无需治疗75 yr. 女性华法林(INR 2.0-3.0)75 yr，男性，无RF*华法林 (INR 2.0-3.0) 或ASA 82-325 mg/d65 yr 并且心衰华法林(INR 2.0-3.0)LV 射血分数（LVEF）35% 合并HT华法林(INR 2.0-3.0)风湿性心脏病(MS)华法林 (INR 2.0-3.0)人工瓣膜华法林(INR 2.0-3.0或更高)先前的血栓栓塞华法林(INR 2.0-3.0或更高)TEE示持续性心房血栓华法林(INR 2.0-3.0 或更高)AF = 房颤. MS =二尖瓣狭窄. DM =糖尿病. HT =高血压，ASA阿司匹林，TEE经食管超声心动图RF* =血栓栓塞的危险因素（Risk factors）： 心力衰竭 (HF), LVEF 35, 和HT。以上INR范围均针对亚太地区人群（本地区的高加索人除外），INR范围2.0-3.0和2.5-3.5可以分别替换成1.-2.6和2.0-3.0。表6 静脉血栓栓塞：深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的目标INR值l 摘自ACCP抗血栓和血栓栓塞治疗大会（第七版），Chest 2004(Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy Harry R. Bller, Giancarlo Agnelli, Russel D. Hull, Thomas M. Hyers, Martin H. Prins, and Gary E. Raskob Chest 126: 401S-428S).INRDURATIONALTERNATIVE继发性（可逆转的原因) 深静脉血栓形成 (DVT)或 肺栓塞(PE).首次发作2.0-3.03 个月.自发性DVT 或PE，首次发作2.0-3.06-12个月 可能考虑终生 DVT或PE合并肿瘤2.0-3.0用药至肿瘤逆转 在最初的36个月用LMWHDVT 或PE合并抗磷脂抗体，首次发作2.0-3.012 个月 可能考虑终生 DVT 或PE合并凝血因子不足*，首次发作2.0-3.06-12 个月可能考虑终生 DVT或PE复发2.0-3.0不定以上INR范围均针对亚太地区人群（本地区的高加索人除外）时，INR范围2.0-3.0和2.5-3.5可以分别替换成1.-2.6和2.0-3.0。l 华法林开始时合并肝素使用，的低分子肝素（LMWH）较普通肝素（UFH）好。l 达到INR目标值后，停用肝素2天，应用溶栓剂治疗大块或致命性肺栓塞。l 对于复发性的VTE、肿瘤，抗凝血酶缺乏、抗凝血酶抗体综合征，蛋白C或蛋白S缺乏等，华法林使用时间需12个月或更长。l *=复杂的易凝状态，抗凝血酶缺乏，抗凝血酶抗体综合征，蛋白C或蛋白S缺乏，等。l 如果存在VTE的高危因素，并且不能使用抗凝治疗，尽管有足够的抗凝，还是有可能复发VTE或PE合并肺高压，故需植入下腔静脉过滤器。表7 不同情况下的目标INR值.INRDURATIONALTER NATIVEADD左室疾病扩张性心肌病(EF30%).2.0-3.0终生No Rx.扩张性心肌病(EF5.5 cm, 全身性栓塞史2.0-3.0终生.a二尖瓣脱垂,原因未知的TIAs.ASA 50-162终生.二尖瓣脱垂，全身性栓塞。2.0-3.0终生.a二尖瓣环钙化 (MAC).(No anticoag. Rx by itself).MAC, 全身性栓塞(not Ca+ emboli).2.0-3.0终生.a二尖瓣瓣膜成形术2.0-3.03 wk before, 4 wk after.主动脉瓣病变 (No anticoag. Rx by itself).卵圆孔未闭（PFO）OR房间隔动脉瘤原因未明的全身性栓塞, TIAs, 尤其合并VTE或PE.2.0-3.0终生下腔静脉过滤器,关闭PFOa.心内膜炎.人工瓣或生物瓣置换，心内膜炎期间合并全身性栓塞处方不确定.心内膜炎期间行机械瓣置换继续抗凝治疗.非细菌性血栓性心内膜炎(NBTE) 合并全身性栓塞或肺栓塞肝素.无菌赘生物 (患者患散布性肿瘤或消耗性疾病)肝素.主动脉升部，主动脉弓.主动脉升部，主动脉弓，活动型斑块 4 mm (TEE).2.0-3.0终生.a以上INR范围均针对亚太地区人群（本地区的高加索人除外）时，INR范围2.0-3.0和2.5-3.5可以分别替换成1.-2.6和2.0-3.0。l a = 当存在更多危险因素或更多栓塞时加ASA 80 mg，如果患者不能服用ASA，改用双嘧达莫400 mg/d 或氯吡格雷 75 mg/d。人工心脏瓣膜的目标INR基本原则l 人工瓣膜的类型。主动脉瓣位的St. Jude Medical双叶瓣，CarboMedics双叶瓣，Medtronic-Hall侧倾碟瓣，Sorin 双叶瓣，形成血栓的危险性较小。二尖瓣位较主动脉瓣位更易形成血栓。术后的几天到几个月内也较易形成血栓。多处人工瓣膜较单处瓣膜易形成血栓。l 高血栓栓塞危险因素。 侧倾碟瓣、球笼瓣、笼碟瓣（主动脉瓣位的机械球瓣除外）。 危险因素：房颤、严重的左室收缩障碍、先前的血栓栓塞、高凝状态。 在治疗过程中持续的血栓栓塞形成。 治疗方法 加阿司匹林（ASA）80-160mg（最多可达325mg）， 提高INR目标水平，如从2.0-3.0至2.5-3.5，甚至3.0-4.5。然而后者合并出血并发症的危险性增加。表8 人工心脏瓣膜的目标INR摘自心脏瓣膜病自然瓣和人工瓣的抗栓治疗指南： ACCP抗栓和溶栓治疗（第七版），（Deeb N. Salem, Paul D. Stein, Amin Al-Ahmad, Henry I. Bussey, Dieter Horstkotte, Nancy Miller, and Stephen G. Pauker，Chest 126: 457S-482S）和ACC/AHA简易指南：瓣膜性心脏病的患者管理，2006版。.INRDURATIONALTER NATIVEADDGENERAL APPROACH *.机械瓣置换术(1)2.0-3.0终生.可能添加ASA 80机械瓣置换术, 其他2.5-3.5终生.可能添加ASA 80机械瓣置换术(3)2.5-3.5终生.加 ASA 80机械瓣置换术, 合并危险因素RF(2)2.5-3.5终生.加 ASA 80.主动脉瓣位*.主动脉瓣置换, 双叶瓣*, 无 RF(2)2.0-3.0终生.可能添加 ASA 80主动脉瓣置换, 双叶瓣*, 有 RF(2)2.5-3-5终生.加ASA 80主动脉瓣置换, 其他, 无 RF(2)2.5-3.5终生.可能添加ASA 80主动脉瓣置换，其他,有 RF(2)2.5-3.5终生.加ASA 80.主动脉瓣位生物瓣, 最初3个月2.5-3.53 个月ASA 325.- 3个月后ASA 80终生.- 3个月后, 合并RF(2)2.0-3.0终生.可能添加 ASA 80.二尖瓣位 *.二尖瓣位机械瓣2.5-3.5终生.可能添加ASA 80.二尖瓣位生物瓣,最初3个月2.5-3.53 个月.可能添加 ASA 80-3个月后ASA 80终生.可能添加ASA 80-3个月后, 合并RF(2)2.5-3.5终生.可能添加ASA 80以上INR范围均针对亚太地区人群（本地区的高加索人除外）时，INR范围2.0-3.0和2.5-3.5可以分别替换成1.6-2.6和2.0-3.0。l *瓣膜置换术后开始使用华法林。术后第二天如果出血已经完全控制住，应该开始使用普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH），直到连续2天的INR值均达到目标范围。l （1）在主动脉瓣位：St. Jude Medical双叶瓣，CarboMedics双叶瓣，Medtronic-Hall 侧倾碟瓣，Sorin 双叶瓣。l （2）危险因素（RF）：房颤、一过性脑出血（TIAs）发作史、全身栓塞、严重的左室收缩障碍及慢性心力衰竭（CHF）发作。l （3）球笼瓣或笼碟瓣。亚洲中国人或亚太地区人群的种族差异1.上述人群的平均日剂量为3mg，周剂量为2128mg，如果不同检测的“目标INR” 低于高加索人-美国人-欧洲人0.4-0.5时，剂量可能更低。2.上述人群的“目标INR值”应该低于高加索人-美国人-欧洲人。对于非瓣膜性房颤患者，推荐的目标INR值为1.-2.6，以避免混合血栓栓塞形成和严重的出血事件（需要更多数据库加以证实）。3. CYP2C9和VKORC1的基因多态性会影响华法林的剂量。第四章 高INR或出血的管理基本原则l 检查出血史l 对活动性或近期出血的病人给予处理，易出血史或INR升高的危险性更大。l 如果出血比较严重需要入院治疗。l 当存在出血或潜在性出血时，停用华法林直到INR恢复到正常范围。l 当INR升高或出现出血时，增加INR的检测频率。l 检查影响华法林作用的因素，纠正这些因素或者适当地改变剂量。l 需要个体化给药1. 目标值上限INR 5.0，无出血（1） 停用华法林1-2天，同时检查INR。当INR回到正常范围后，重新开始使用华法林。在调整华法林剂量之前，检查是否有影响华法林作用的因素。（2） 如果影响因素可以确定并且能够纠正可以不进行华法林剂量调整。2. INR 5-9，无出血（1） 停用华法林，1天内检查INR。当INR回到正常范围后，重新开始使用华法林。仔细检查是否有影响INR的因素，并纠正之。（2） 很可能需要进行剂量调整。（3） 可能需要口服小剂量的维生素K1（1-2.5mg）。3. INR10，合并轻度出血或出血高危因素（如近期手术）（1） 停用华法林，12-24h内检查INR，给予口服维生素K 1-2.5mg。24h内可能需要重复给予维生素K。仔细检查是否有影响INR的因素，并纠正之。（2） 在适当的时候重新开始服用华法林，调整剂量。4. INR10-20，无出血（1） 停用华法林，12-24h内检查INR，如果患者没有住院，用药教育尤其重要。仔细检查是否有影响INR的因素，并纠正之。（2） INR回到目标范围后重新开始服用华法林，调整剂量。5. INR10-20，合并中等以上出血（1） 需要入院。停用华法林，12-24h内检查INR，Vit K 5-10mg缓慢静滴（20,合并出血倾向或存在出血（1） 需要入院。停用华法林，12-24h内检查INR，Vit K 5-10mg缓慢静滴（1mg/min）,和/或FFP（15ml/kg），给予Vit K 6-12h或FFP后检查INR，必要时重复Vit K和/或FFP。仔细检查是否有影响INR的因素，并纠正之。（2） INR回到目标范围并且出血控制后重新开始服用华法林，调整剂量。7. INR在治疗范围或升高，严重出血（1） 需要入院。（2） 依照第5条，重新使用华法林时需要慎重。8. 患者在术前需要快速或紧急逆转抗凝（1） 停用华法林。Vit K 5-10mg缓慢静滴（1mg/min）,和/或FFP（15ml/kg）。（2） 6-12h或给予FFP后