钢铁企业事故案例.doc

目录一、死亡事故案例一、年终检修清理垃圾 不慎越过栏杆坠落二、钢尾跑出打飞护板 轧钢工头部受伤死亡三、高空作业不系安全带 皮带联锁不清出事故四、皮带机头下钻过 被皮带伤害身亡五、图方便存侥幸 跨越皮带跌倒六、高空作业不戴安全带 防护意识差坠落身亡七、质检员擅进作业区取样 操作工安检不细致事故八、撤离检修现场违章 卷入皮带密封罩九、交接班打扫皮带机 撞上托辊被十、技术交底不明确 人员监护不到位十一、吊索强度不够断裂 吊物坠落倾翻压人十二、监督施工单位作业 不慎坠入煤气管道十三、检查煤气区域漏点 不戴空气呼吸器中毒十四、压力管道爆炸多人伤亡十五、按钮误操作习惯违章 机械伤害事故常发生十六、起重机下挂稻壳袋 龙门钩坠落砸伤人十七、危险辨识不严密 误听电话误操作十八、安全确认不到位 盲目移车酿事故二、重伤事故案例一、安全确认不到位 左腿带入运输链二、超负荷使用钢丝绳 铁斗坠落砸双脚三、指挥清理球团 除尘管道砸人四、热风炉爆炸如果被烫伤五、补炉操作不当喷渣 炉工避让不及烫伤六、大包窜钢事故突发 应急撤退不当坠落七、上下作业未联系 炉渣掉下砸伤人八、安全认识随有限 规章完善要及时九、突现高负压 右手吸入阀十、未按规章放置止轮器 右手北碾压造成重伤十一、危险因素估计不足 积料落下砸人骨折死亡事故案例（十八条）一、年终检修清理垃圾 不慎越过栏杆坠落事故经过：2007年1月18日上午，某炼铁厂高炉车间年终检修进入扫尾阶段，车间清理2号炉风口平台上检修遗留下的废弃垃圾。清理过程中，炉长王某欲将两根皮管（报废风口小套出水管）抛掷到铁路3号线上的车皮内，不慎越过风口平台的栏杆坠落，经抢救无效，于当日13时30分不幸身亡。事故原因分析：经调查组调查分析，认为该起事故的原因有以下几方面：1、炼铁厂高炉车间炉长王某在清理风口平台上检修遗留下的废弃垃圾时，违章在安全过道上开口，致使自己抛掷废弃皮管时，站立位置不当，是造成该起事故发生的直接原因。2、炼铁厂组织这次高炉老系统停炉检修过程中，监督检查不到位，对职工的安全教育不够。二、钢尾跑出打飞护板 轧钢工头部受伤死亡事故经过：2007年1月28日唐钢二钢轧厂二高线丙班上零点班。27日23点30份左右，班长王某在调度室组织各组组长召开本组的班前会。大约0点接班后停车进行检查，换精轧机导卫。停车约15分钟启车过钢。过钢后刘某在精轧工具箱台面上上导卫检修操作台修理换下来的17号、19号、21号、23号进口滚动导卫。2点20分，刘某到冷风辊道切尾平台的成品质量检验处与张某换小班，继续监督检查成品质量。2点40分左右，二线加热炉停煤气，接调度通知换精轧机21号、22号辊（成品辊），换辊过程大约20分钟左右。开车过钢后废品箱堆钢，处理完废品箱堆钢后再过钢连续发生废品箱堆钢3次，随后对水冷段、废品箱检查未发现异常。大约3点44分，在第5次过钢时，张某站在精轧机地面站前观察2号卡断剪运行情况，刘某站在距精轧机北侧6米处工具箱东数第一个门处，轧机过钢后，从吐丝机吐出若干圈后废品箱堆钢，张某按下地面站面板上的2号卡断剪按钮卡钢，看到大约3米左右8mm螺纹钢从25号精轧机北侧的挡板处撞开飞出，同时飞出两个红色的钢头，随即看到刘某瘫坐在地上。3点55分，张某跑到刘某身旁，见刘某左侧颈部与嘴部往外冒血，将刘某抱起，张某与其他同事共同将刘某经5m平台往下运送，同时给 “120”打电话要救护车，将刘某运到车间外，由于救护车未到，用当班班长王某的车，将刘某送往工人医院抢救，经医院全力抢救无效，与28日4点40分死亡。事故性质及原因（一）事故性质事故调查组通过现场勘察，调查取证，查明了事故原因，认定该事故是一起生产责任事故。（二）事故原因1、直接原因在轧钢过程中，由于废品箱堆钢造成钢尾从导卫与导管间隙处跑出，将护板打飞，钢尾断头打在刘某颈部右侧主动脉处，导致失血过多死亡，是造成该事故的直接原因。2、间接原因（1）在安装护板时，焊点少，焊接不牢固，抗冲击力不够，是造成事故的主要原因之一；（2）设备在使用过程中，设备检查、维护工作不到位，对护板大的隐患没有及时发现和排除；（3）车间在安全管理中，监督检查不力，规章制度落实不够，安全管理不严格；（4）二钢轧厂和车间对职工安全教育不够，职工安全意识差，安全技术素质低。防范措施及建议（一）要加强职工的安全教育培训，严格执行本岗位安全操作规程，并认真进行考核，不合格者不许上岗。（二）从工艺技术上开展技术攻关，研究解决轧制过程中的堆钢问题。（三）加大现场安全管理力度，落实好安全生产逐级负责制，举一反三，对轧机的安全防护设施进行安全技术改造，确保轧机设备运行安全。（四）吸取事故教训，在全公司立即展开全面安全生产大检查，及时消除现场的事故隐患，杜绝各类事故的发生。三、高空作业不系安全带 皮带联锁不清出事故事故经过：2007年3月8日9时30分，安钢集团永通铸管公司球团车间原料工段7号上料皮带导向轮突发设备事故，需要抢修处理。球团车间组织维修工进行抢修，10时左右停车后，维修工段工段长黄某、副组长郭某带领人员到现场。黄某、郭某带领维修工乔某、曹某、李某、赵某、袁某在皮带通廊上边更换导向轮，维修工李某、贾某、王某3人在7号皮带下边坠砣处配合检修，车间主任助理贺某在现场协调，期间因坠砣提升需要，割掉了坠砣支架上的一根槽钢。10时28分，导向轮更换好后，坠砣下落复位。黄某对原料工段工段长刘某说：“上边的活已经干好了，准备开车吧”。随后，黄某往下走去查看坠砣处理情况。此时，李某、贾某和王某正在恢复焊接坠砣支架上的槽钢。刘某接到黄某的指令后，来到7号皮带机尾对7号皮带运行工张某说：“准备开车吧”，于是张某就到8号皮带1号料仓处喊8号皮带运行工王某说：“准备开车了啊”。然后返回7号皮带，王某听到张某的喊叫后，就走向皮带控制开关箱启动8号皮带（因7、8号皮带控制开关处于自动状态，上下道工序联锁，启动8号皮带7号皮带自动运行）。此时，张某走到7号皮带机头处看到郭某在收拾工具，就问郭某“能开车不能？”，郭某答“不能”。与此同时，7号皮带突然动作，走到7号皮带操作箱处的张某赶紧关掉皮带，7号皮带运行约1米，将站在坠砣轮上准备焊坠砣支架槽钢的李某卷入坠砣轮与皮带之间。现场人员用倒链吊起坠砣，将7号皮带割断，把李某救出后送往永通公司职工医院全力抢救，李某于当日13时10分抢救无效死亡。事故类别：机械伤害事故直接经济损失：16万元事故原因分析：1、受害人李某安全意识差，高空作业未系安全带，冒险站在坠砣轮上焊坠砣支架槽钢，是造成本次事故的直接原因。2、现场职工对各皮带的联锁控制情况不清楚，运行工在启动8号皮带时引起处于自动联锁状态的7号皮带突然动作，造成伤害，是这次事故的又一直接原因。3、球团车间维修工段工段长黄某、原料工段工段长刘某和7号皮带运行工张某、8号皮带运行工王某未进行安全确认，黄某、郭某未尽到安全监护职责，是造成本次事故的主要原因。4、临时检修没有落实安全措施，皮带机停车后没有切断电源、挂警示牌和安排专人监护，车间安全管理存在漏洞，是造成本次事故的管理原因。事故性质认定：联合调查组通过对事故的调查、分析，认为这是一起安全制度不落实、违章冒险作业造成的责任事故。预防措施：1、针对“3、8”工亡事故，立即召开生产骨干和中层干部会议，通报事故经过和原因，迅速将本次事故及教训传达至全体职工，立即进行全面彻底的隐患排查整改和危险因素辨识控制，在全体职工中开展大讨论，对事故进行深刻反思，认真吸取教训。2、狠抓制度落实，强化检修、临时性工作的安全管理，严格落实停电、挂牌、监护和“工作票”制度，加强安全确认，落实“九不检修”和检修作业“六严禁”、“六必须”，加强检修现场管理，切实抓好过程控制。3、加强本质化安全整改，对皮带运输机及其控制系统进行全面检查，完善安全联锁和警示报警装置，检修时由维修人员对开关按钮进行上锁，提高技防水平和安全保障力。4、落实“以人为本”的安全方针，抓安全文化和职工素养，强化职工“有规定必须按规定办事”的规则意识，把安全制度变为职工的自觉行为。四、皮带机头下钻过 被皮带伤害身亡事故经过：2007年3月16日，安钢集团永通铸管公司炼铁车间小高炉高料仓组李某上中班。根据班前会安排，李某负责4号、6号皮带，接班后15时40分，徐某（组长）带着其他人去5号皮带砸皮带扣，李某在平台值班室值班，16时40分徐某等人砸完皮带扣后， 17时10分，徐某返回高料仓经过平台值班室时看到李某在椅子上坐着，就对李某说“一会儿准备往1号高炉球团矿”。之后徐某来到5号皮带处，移动料车后打铃通知在平台值班室的李某开启了5号皮带。17时12分，球团矿上到5号皮带上，7-8分钟后，徐某见5号皮带没料了，又过了2-3分钟还是没有料，5号皮带也不停。徐某就回到平台看怎么回事，到平台后发现没有人，且向5号皮带输送球团矿的3号皮带也在空转。这时徐某看到3号皮带机尾有几个人，就立即赶过去发现李某已出事故。据球团车间西上料工杨某讲，当日17时20分，杨某看到西上料皮带突然停车，就顺着皮带从东往西检查，在西上料皮带机头处发现有人躺在地上，就立即喊人，赶过来的炼铁球团车间人员辨认是炼铁车间高料仓组的李某受伤躺在地上，现场人员一起割断皮带，救出李某，送往公司的职工医院，经抢救李某于2007年3月17日15时05分救治无效死亡。事故原因分析：1、受害人李某违反岗位纪律和安全规程，在3号皮带正常上料期间，离开平台值班室岗位，且违反“设备在运转中非本岗位操作人员严禁靠近”和“严禁跨越皮带和钻皮带”的规定，从球团车间西上料皮带机头下钻过，被皮带伤害，是造成事故的直接原因和主要原因。2、球团车间西上料皮带机头下空档处无安全防护设施和警示标志，是造成本事故的又一原因。3、炼铁车间职工安全教育和现场安全管理、劳动纪律管理不到位，职工存在习惯性违章，是造成本次事故的管理原因。预防事故重复发生的措施：1、针对“3、17”工亡事故，深刻吸取教训，公司要立即开展全面彻底的隐患排查治理的反违章活动，完善安全防护设施和警示标志。2、加强管理人员和职工的安全教育，提高全员安全意识，经常开展全员“学规程、考规程、用规程”活动，规范职工行为，提高执行力。3、加强危险因素、危害后果的辨识和应用，提高预防能力。对各岗位、各环节存在的危险因素、危害后果重新进行辨识和梳理，整改隐患，制定控制措施，对各类风险要严格监控，并责任到人。4、加强现场管理和监督监护。在全职工中签订安全互保协议书，实行在岗职工安全互保联保，加强基层基础管理，确保各项制度有效落实。五、图方便存侥幸 跨越皮带跌倒事故经过：2007年5月13日22时20分左右，韶钢原料厂受料工段一班堆料机工张某在球4皮带2号堆料机下方打扫卫生的过程中，由于存在贪图方便、侥幸冒险的心里状态，违反集团公司及原料厂的有关安全规章制度，跨越正在运行着的皮带机，因踩垮皮带机下回程托辊的挡雨护板，身体失衡后右脚踏空而侧身跌倒在回程皮带上，被运行的回程皮带拖入与上层皮带支架（垂直距离仅有180mm）之间挤压过去，导致头、脑部、内脏和右腿等多处严重受伤，胸腔内大面积出血，送医院经过约2小时的奋力抢救后无效，于5月14日零时20分左右死亡。事故原因分析：根据上述事故发生过程的现场详细勘察和对相关知情者询问调查认定，导致本起工亡事故发生的主要原因有如下方面： 一、直接原因：1、人为原因（人的不安全行为）堆料工张某安全意识不强，安全观念淡薄，存在贪图方便的心理和侥幸冒险的行为，在皮带机未停止运转的情况下，冒险跨越皮带机，严重违反了集团公司劳动安全卫生管理规则“不准跨越设备，不准翻越栏杆，不准在吊车、吊物下行走”等相关安全规定以及原料厂关于“严禁跨越皮带机及一切机械设备”和“必须行走安全通道”的规定，是导致本起事故发生的直接原因和主要原因。2、物质原因（物的不安全状态）球4皮带机进出口处及其2号堆料机下部缺失上层皮带（只有下层回程皮带）的地段没有悬挂“严禁跨越皮带机”或“严禁跨越机械设备”的安全警示标志牌，以随时随地提醒作业人员注意自身的安全，再加上2号堆料机下方由于缺少上层皮带所留下的空缺近50m长，而没有设置隔离护栏，这就给违章作业人员跨越皮带机形成了便利条件，这也是诱发本起事故的直接原因之一。二、间接原因：原料厂及其受料工段和班组的安全管理和安全教育工作存在不深入、不严密、不到位的漏洞或死角，所以对职工中存在的不安全行为或习惯性违章行为未能及时发现和及时纠正、及时消除，以致仍有少数职工的安全意识不强、安全观念淡薄，存在习以为常的违章作业行为；其次是对作业现场存在相关的不安全因素缺乏足够的认识或者辨识不充分，以致未能引起足够的重视和及时的改进，从而给违章作业人员形成了可乘之机，这是导致本起事故发生的管理缺陷所在。预防事故重复发生的措施：1、责令原料厂从5月14日起，在全厂范围内立即掀起“反违章、保安全、促生产”的高潮，结合“5、13”工亡事故案例，组织全体员工认真深入的学习各项安全生产管理制度和各岗位的安全操作规程，促使职工进一步提高自我安全的防护意识和安全操作技能，促进各级安全生产。2、发动全体员工从各级安全管理、安全检查、安全教育和员工遵守安全规章制度等方面入手，全面深入的剖析“5、13”工亡事故的相关原因，认真查找本厂及其工段、班组在安全管理等各个方面存在的漏洞和死角，进一步落实安全管理的各项基础工作，健全和完善皮带机清扫卫生过程的相关安全措施，严格落实作业安全规范。3、针对堆料机地段由于皮带爬梯所形成下方支架面无皮带而出现大空间的实际问题，采取在皮带机进出口处和堆料机地段设置安全警告标志以及增设随机护栏的措施，以随时随地警示职工，杜绝违章作业行为，促使职工形成一种关注安全关爱生命的良好习惯和氛围。4、组织全体职工进行典型事故案例教育，做到举一反三，吸取教训，进一步增强全体员工的安全意识和严格按章操作的观念。六、高空作业不戴安全带 防护意识差坠落身亡事故经过：2007年4月23日9时30分左右，炼钢分厂行车作业区更换渣跨2号行车主钩闸架，起重机工何某、李某、周某来到渣跨2号行车检修现场，行车停在指定位置后，周某在行车下方地面负责卷扬和备件的调运，李某负责旧闸架的拆卸和新闸架的安装，何某在行车上负责行车定位及行车上旧闸架的更换吊运。新闸架从叉车上吊下后，行车的指挥权由原来的李某转交给了行车上的何某指挥，何某站在行车小车的东南角指挥行车定位，定位后，何某喊了一声 “好”（停在24柱处）后，潘某、王某、仇某从端梁上下到北侧桥梁上，潘某在北侧桥梁上将吊具放下准备进行吊运辅助工具，王某、仇某准备从北侧桥梁上到行车小车上拆卸旧闸架，就在此时，三人突然听到一声响，王某看见何某从行车的电阻箱处坠落下去（高约10米）；何某摔在地面堆放的推渣器上，在场人员赶紧将何某从推渣器上抬下，送往市中心医院进行抢救，因颅脑损伤严重，终因抢救无效于当日16时左右死亡。事故原因分析：1、何某在做行车检修准备作业过程中未系安全带，导致从行车电阻箱处坠落是这起事故的直接原因。间接原因1、行车检修作业管理制度不完善；2、少数职工高空作业自我防护意识差，安全意识不强；3、检修现场安全监护不利，现场检查确认不够。防范措施：1、针对这起事故，认真吸取经验教训，举一反三，深入开展“反三违、反事故”活动，强化职工安全意识，增强职工的自我防范能力；2、进一步规范岗位标准，强化标准化作业，教育职工严格执行安全操作规程，做到标准化作业；3、加强危险区域检修作业现场的安全管理，完善危险作业区域管理制度，在检修前制定检修方案，方案由专业人员进行交底，检修作业过程加强人员监护；4、加强危险区域检修作业现场的安全检查和巡查，对现场发现的不安全因素，要及时进行纠正，并对纠正情况进行跟踪验证；5、按照体系运行的要求，加强对检修现场的危险源辨识和确认工作，同时做好检修现场中、高度危险源的防范工作，确保作业现场的人身安全。七、质检员擅进作业区取样 操作工安检不细致事故事故经过：2007年6月8日23时20分，济钢冷轧厂平整作业区乙班与甲班进行了交班，23时30分进入生产状态，乙班平整机架操作工赵某与同班组的主操作手丁某一起更换工作辊后，开始进入轧制过程，在第一卷分卷轧制完毕后，主操手丁某将平整机由自动模式转变为手动模式，赵某来到操作面板东侧，左手按出涂油机按钮和导板台升起按钮，右手按防缠和防皱导板复位按钮，准备升起导板台取样。等防缠和防皱导板复位后，赵某转头发现质检员曲某在带钢下面，此时导板台已经升起至一半左右的位置，赵某立即用右手拍向快速停止按钮，但为时已晚，曲某被导板台挤住，赵某立即用对讲机通知丁某和班长王某。大约23时45分，王某和丁某迅速赶到事故地点，发现质检员曲某被挤在导板台之间，王某让赵某和丁某扶好曲某，自己按下导板台下落按钮，赵某和丁某把曲某抬出，放在操作面板东侧平台上，然后赵某打电话通知调度员窦某，请他抓紧时间拨打“120”叫救护车，9日0时10分左右，市立三院的救护车来到了现场，0时20分将曲某送到市立三院，随即对曲某进行了抢救，1时45分抢救无效死亡。原因分析一、直接原因质检员曲某严重违反质检岗位安全操作规程没有通知生产操作人员，就进入轧制线内检查产品，没有按规定的程序和要求进行操作，在没有与操作工王某进行协调沟通的情况下，进入带钢下进行下表面质量监测，是导致其死亡的直接原因。二、间接原因1、平整作业区、班组、质检部安全管理不严，存在职工安全教育、安全互联保等不到位的问题。2、质检部人员岗位职责不完善，对产品质量检查过程中如何与操作人员联系、安全确认等无明确规定。3、冷轧车间岗位人员配置不合理，存在外协工在关键岗位顶岗作业、操作关键设备的问题。4、冷轧车间对生产、质检等有关部门协调管理不力。预防措施：1、将此事故情况通报全公司各单位，共同吸取教训。各单位要将此事故的教训传达到全体职工，结合本单位实际对职工进行安全教育。2、加强从业人员的安全教育与培训，各单位要针对实际情况，有针对性的加强从业人员的安全知识和相关专业操作规程的学习与培训，打牢人员的安全意识，熟练掌握操作规程。同时要进一步明确各级各岗位人员职责，加大奖惩处罚力度，确保安全生产。3、加强制度建设，在定员、定岗、定责的基础上，进一步明确各级人员的职责，加强现场安全管理，严肃工艺纪律，健全岗位值班、巡检、记录等程序。强化职工安全意识，提高自我防范能力，杜绝类似事故的发生。八、撤离检修现场违章 卷入皮带密封罩事故经过：2007年6月14日8：30上班后，酒钢检修公司检修一区一班班长邱某在班前会上按照检修计划，安排组长常某负责整体更换炼铁一工序1号高炉地沟8-2号矿筛。10：10分办理完所有手续，并与岗位工交换操作牌、检修牌，依照危险源辨识对现场环境进行安全确认后，开始对8-2号矿筛进行矿筛整体更换作业。一直工作到15：30左右，将8-2号矿筛整体更换完毕，常某安排范某和王某在矿筛东侧回装安全罩子、清理工作现场，自己带领廖某到矿筛西侧拆除倒链，常某将倒链拆下后放在地上，安排廖某把倒链拿到矿筛东侧的架子车上带回作业区，自己去操作室办理送电手续。当常某走到操作室时，听到操作工在打电话联系检修人员说南上料皮带出现异常，监控显示器显示不能启动，皮带停转了。常某怀疑在检修过程中将东西掉入了矿筛，导致南上料皮带停转，所以立即赶回检修现场查看。走到8-2号矿筛西侧时发现廖某已被卷入了皮带密封罩，上身在皮带密封罩里，头朝东，面部朝南，侧卧在皮带上，左腿露在皮带密封罩外，右肩膀卡在矿筛接料板上，倒链上的小链条穿过身上，缠绕在右手上，倒链链盒在密封罩外的皮带上。常某立即叫在矿筛东侧回装安全罩子、清理现场的范某、王某过来一起进行抢救，同时打电话向作业区报告了事故情况，这时在附近作业的其他人员闻讯也都赶过来，大家一起将廖某从皮带密封罩下抬出来，送往酒钢医院治疗，由于廖某伤势严重，经抢救无效死亡。事故原因分析：事故调查组在现场勘查、调查取证的基础上，经过认真分析讨论认为：1、廖某在检修任务完成后，撤离检修现场的过程中，违反检修公司职工通则中“严禁跨越皮带、辊道、栅栏及机电设备”，和当天检修小组制定的检修安全措施中的第五条“作业严禁跨越皮带”之规定，翻越皮带是导致本次事故的直接原因。 2、在检修过程中没有认真落实安全互保措施，未发挥安全互保作用是导致本次事故的间接原因。预防措施：1、在全公司范围内通报此起事故，组织全体职工认真进行事故反思活动，各作业区要结合实际，做到举一反三，认真吸取事故教训，提高全员的安全意识和遵章守纪的自觉性，避免此类事故的发生。2、要进一步加大对职工的安全教育力度，注重教育实效，提高职工安全素质，强化职工对岗位危险因素的学习和培训，做好岗位危险因素安全交底，增强职工危害辨识和防范危险能力，杜绝违章冒险作业。3、加强安全基础管理工作，加强作业过程的安全监护和现场安全监督、检查工作，作业过程中严格遵循公司各项安全管理制度和安全操作规程，规范作业行为，杜绝违章作业。4、开展反违章、查隐患活动，对全公司各岗位安全设施，警示标志进行一次全面普查，不留死角，要加强管理、落实责任，完善防范措施，防止同类事故再次发生。九、交接班打扫皮带机 撞上托辊被挤致死事故经过：2007年6月16日，安钢烧结厂第一原材料车间丁班上夜班， 19：30时，第一原料车间丁班工段长侯某召开本班班前会，安排生产任务并强调安全注意事项。大约19时45分，矿1号皮带运行工管某到矿1号皮带机岗位接班，开始当班的正常生产。17日凌晨2时40分，工段长侯某到矿1号皮带机岗位巡查，对矿1号皮带机尾撒料，安排交班后集中人员清理。17日早交班前，管某未等矿1号皮带机停机，独自一人到矿1号皮带机尾下用铁锨清理卫生，右手和锨把不慎被皮带和托辊夹挤部位咬入，头部被托辊和皮带撞击致伤。早7时30分，临岗职工段某接工段长侯某通知来到矿1号皮带机尾，准备帮助清扫矿1号皮带机尾撒料，发现管某被皮带挤住，当时皮带机已经停止运转，为防止皮带机启动，段某立即拉断紧急开关，通知工段长侯某，侯某立即通知安钢急救中心，并立即组织段某、吕某、郭某等人赶到现场施救，用撬杠将管某从皮带和托辊之间救出，抬至地面，由救护车将管某送至安钢职工总医院，经抢救无效死亡。事故原因分析：1、管某违章冒险进入危险区，在皮带机运转时，进入皮带机下打扫卫生，是造成本次事故的直接原因。2、 矿1号皮带机尾托辊部位无防护，现场无警示标志，皮带运行工岗位安全规程不严谨，是造成本次事故的主要原因。3、隐患排查整改工作不深入，职工冒险作业方式和现场隐患未能纠正和整改，是本次事故的间接原因。预防措施：1、集中展开职工安全风险意识教育，对作业过程进行风险评估，制定“严、细”措施，加强控制，提高职工的安全技能和安全防范意识。2、对皮带机进行安全防护专项整治，对传动部位等危险点加设防护装置。3、发动职工查找设备、生产工艺、岗位、作业过程中存在的隐患，进行危险再辨识，再评价，对控制措施再确认、再落实。4、细化规程和安全措施，对不连续作业的岗位，在停电、挂牌、确认停机的情况下，停机时打扫卫生，对连续作业岗位，皮带机下卫生不再交接班打扫，具备停机条件时由车间和工段安排打扫，人行通道处的卫生实行人员合并，一人打扫一人监护。十、技术交底不明确 人员监护不到位事故经过：2007年6月28日17：30分，某铸钢分厂电炉甲班按分厂生产计划组织生产，该班于23：28分出第一炉钢，钢水净重16吨，该班班长王某、浇注工孙某、电炉炼钢工魏某一同到B跨进行浇注作业，浇注过程正常，第一包钢水在23：48分浇注完毕后，出第二包钢水在23：40分，钢水量7吨，于23：53分浇注完毕，整个浇注作业过程正常。在0：00点左右，电炉甲班班长王某安排魏某在10分钟后，找个钢筋棍撤顶子，在0：05分时，班组其他成员在各自岗位进行第二炉冶炼的作业准备时，听到B跨传来受害者魏某的嘶叫声，孙某、骆某立即赶到轧辊注浇坑处，发现轧辊铸模辊身以上五节冒口箱全部倾倒，其中最上一节冒口箱（自重2吨）压在魏某后腰处，现场人员立即采取紧急救护措施，并报告厂调度部值班人员和铸造厂厂长苟某、副厂长齐某（当晚值班），随后拨打医院急救电话，同时将压在身上的冒口箱吊走，把魏某用木板抬出到厂房西门口，救护车在0：14分到达，约在0：20分到达酒钢医院，终因伤势严重于29日0：40分经医院抢救无效死亡。原因分析：一、直接原因1、铸钢分厂轧辊浇注作业技术规定中对浇铸钢水的过程温度控制和撤顶子时间交底不明确，使职工随意操作，且不能正确的按工艺卡和规程进行应用，是导致事故发生的主要原因。2、电炉甲班班长王某在安排魏某撤顶子时未按电炉炼钢工岗位安全操作规程中规定的要求安全专人进行监护，浇铸过程根据以往积累的作业习惯经验操作，对魏某撤顶子作业时间未能按工艺卡要求发出正确指令，是引起事故的又一主要原因。3、魏某接到班长王某要求撤顶子的指令后，未按班长指令时间撤顶子，在铸模内钢水未结壳形成一定强度的状态下，提前撤掉顶子，致使整个冒口箱重心倾斜后倒塌，也是导致事故发生的原因之一。二、间接原因1、该公司安全检查不到位，浇铸作业现场环境条件较差。2、撤顶子作业工具不规范，未针对作业环境等因素制作专用工具，浇注管第三节的方型法兰残缺，没有进行确认，致使在撤掉顶子后冒口箱受力瞬间失去平衡，并对与冒口箱用钢筋连接的浇注漏斗及浇铸管系统产生外力，导致倾斜的浇注漏斗对冒口箱又产生侧向拉力，加速了冒口箱的倒塌。防范措施：1、该公司要进一步加强安全生产法法律法规知识的学习，进一步修订完善各项规章制度，加强安全检查，加大安全投入和隐患治理力度，在确保安全前提下完成好各项生产工作任务。2、审核、评价各工序工艺技术规程、设备规程和安全操作规程并补充修订，进一步加大对职工的安全教育力度，注重教育实效，提高职工安全素质，强化职工对岗位危险因素的学习和培训，做好岗位危险因素安全交底，增强职工危害辨识和防范危险能力，杜绝违章冒险作业。3、加强工艺过程控制管理，对有残缺或有缺陷的设备或其它工具要坚决报废，保证设备安全运行，并对现场使用的各类工具进一步规范，严格执行作业标准化。4、强化现场定制管理，各类物品工件摆放有序，每班作业完毕必须保证现场整洁，不使用的物品按要求放回原位。5、要继续开展反违章，查隐患活动，对全公司各岗位完善安全设施，强化现场定制管理，规范安全警示标志，不留死角，落实责任，完善防范措施。十一、吊索强度不够断裂 吊物坠落倾翻压人事故经过：2007年7月11日13时05分左右，宝山钢铁股份有限公司特殊钢分公司特种冶金厂电渣分厂丙班炉前工于某在指挥行车吊运48号保温罩（高度2.78米，外经1米，内径0.84，重量1.15吨）脱锭时，将保温罩提升离地面约2米高度后，行车小车由西向东吊出保温罩摆放区后，大车再往北平移时，吊运链条突然断裂，保温罩坠地后向东倾翻，压至正蹲在92号炉前包扎进出水箱皮管的丙班作业长陶某后背，陶某倒地。后将陶某急送上海市第一人民医院吴淞分院，经抢救无效，于当日13时35分死亡。事故分析：一、直接原因1、在吊运48号保温罩过程中，错误使用普通镀锌圆环链条（公称直径8mm；内长24mm；外宽16mm；长度：25/条。破断试验负荷400kg；拉力试验负荷：300kg，该链条一般用于防护栏使用）作为吊索，强度不够导致受力拉断。二、间接原因1、电渣厂在现场吊索具的选型、修理、点检、安装、实物管理上，没有按照特殊钢分公司及特种冶金厂2006年颁布的电梯、起重机械、吊索具安全管理实施细则执行。预防措施：1、认真履行各级安全生产责任制，强化各级管理者，特别是分厂厂长、工段长的安全生产责任制的落实，督促其重视现场安全管理、标准化作业，切实承担起现场第一管理责任人的职责。2、立即开展针对各厂吊索具的互查和抽查，从管理制度、管理标准、检查标准、现场使用状态、专人负责落实执行、专业知识掌握情况，特种作业人员持证上岗作业等进行地毯式自查、互查和抽查。3、进一步加强管理人员对现场的检查力度，对各种违章行为，尤其是高危作业违章，加大处罚力度，提高职工遵章守纪的自觉性。4、继续加强对职工的安全教育，保证职工的脱产安全教育时间，加强对职工的安全基础知识、规章制度、操作规程的教育，提高员工安全意识。5、进一步完善职业健康安全管理体系，有重点地对各厂和相关部室职业健康安全管理体系的开展、执行、运行、维护、控制状态等进行评审，及时发现和消除管理上可能存在的薄弱环节。十二、监督施工单位作业 不慎坠入煤气管道事故经过：2007年7月28日17时30分左右，某炼铁厂南区检修三车间职工齐某在2800立方米高炉净煤气管道（直径2.6m）内部，监督施工单位二十二冶焊工丁某进行清理管道支架及吊耳作业。18：00时左右车间发现齐某未在下班记录上签到（厂里规定职工上、下班要签到），就跟车间领导汇报。检修三车间副主任侯某到现场确认作业进度，打手机找不到齐某，车间向厂里做了汇报。后经寻找，于20：00开孔在净煤气管道北侧下降管（落差22m）底部找到齐某，经120急救人员抢救无效死亡。事故性质及原因分析：经过对事故原因的调查分析，认定是一起因炼铁公司安全管理、职工安全教育不到位，职工在工作中违反规定而引发的一起生产责任事故。一、直接原因：炼铁厂安全管理措施不到位，职工自我安全防护意识差，齐某监督二十二冶焊工作业质量期间，在无他人监护情况下，手持电筒独自向管道远端进行，致使坠落死亡是造成事故的直接原因。二、间接原因1、炼铁厂在组织对高空管道内特殊环境作业时，没有制定必要的安全防护措施，各种规章制度和操作规程落实不到位，安全教育不到位，是造成事故发生的重要原因。2、对车间环境复杂工作现场的危险因素预知认识不足，危险因素未告知，布置安全工作不具体是造成事故发生的间接原因之一。预防措施：1、加强职工安全教育培训，举一反三，在全公司开展增强职工安全意识，查找安全隐患工作。2、根据施工现状，车间在安排作业任务时，明确作业现场安全负责人，并针对作业项目进行危险辨识，提出有效安全防护措施。3、公司施工时与施工方结合，治理施工现场，改善作业环境，完善安全设施。加强夜间或能见度较差的区域作业的临时照明，确保作业现场视线良好。在密闭管道、容器内作业，必须二人以上同往，相互监督，严格划定作业区域。十三、检查煤气区域漏点 不戴空气呼吸器中毒事故经过：2007年8月2日20时10分，湘潭钢铁集团有限公司能源中心煤调当班调度严某发现三净化站50米放散火灭。便通知三净化曹某要求将火点燃，三净化曹某答复：高炉煤气主管压力高达13000pa，要求四净化开放散管放散减压（四净化站50米放散由于设计存在缺陷放散噪声大，除紧急状态下不予使用）。严某随即通知四净化开50米放散阀，四净化站当班人员李某接电话并做了记录，同岗位的黄某通过控制电脑点鼠标打开50米放散阀管的DN1.6米蝶阀，操作完后，黄某通过控制电脑用鼠标操作关闭50米放散管DN1.6米蝶阀时，误点击主管道上的DN3米蝶阀，正在旁边的值班长彭某发现黄某点击错误，要求黄某立即纠正，但控制电脑已执行第一条指令，要纠正必须等到该指令执行完毕，4分钟后，第一条关闭DN3米蝶阀指令执行完毕后，才执行打开DN3米蝶阀的指令。由于DN3米蝶阀关闭过程中，煤气通道阻断，压力急剧升高。高压煤气将管道U型水封内的水全部压出，造成水封击穿，煤气大量泄漏，水封周围形成高浓度煤气区，同时造成TRT因煤气压力过高，保护系统停机，1号高炉炉顶放散管冲开。与此同时，煤调严某发现高炉煤气主管压力突然下降，经询问一净化、二净化均回答正常，询问到四净化值班长彭某告知操作50米放散电动阀时，误将高炉出口电动阀关了，已通知1号高炉炉顶放散。20时35分煤调严某通知燃气一作业区主任攀某、四净化站长王某到厂，组织处理。因高炉煤气主管出口DN3米蝶阀打不开，造成三水站值班室CO含量超标，随即通知救护站前往现场处理，同时将情况上报能源中心。作业区主任攀某接到电话赶到现场，彭某请示是否恢复TRT，攀某要求先检查漏点。于是彭某携带CO报警仪下去检查，攀主任一同前往，来到U型水封处，发现水封击穿，大量煤气外泄，想采取补水措施，但感觉已吸入煤气，发生中毒反应，撤离时彭某先倒地，攀某想拖他一下，没有拖动，本能的走了几步，也躺在了马路边。此时检修的两位同志路经该处，发现攀某倒地，两人将其拖到路口后也中毒倒下。幸遇当晚保卫人员在1号高炉区域执勤巡守，发现后立即通过对讲机通知保卫部指挥中心，保卫部接到通知后立即启动应急救援预案，上报公司安全生产部、职工医院、消防大队赶往现场，组织抢救。当把中毒人员抬上救护车时，王某在现场没有发现彭某，立即回到值班室，但也没有，询问当班人员得知彭某随攀某检查未回，此时，一作业区副主任谢某赶到现场，佩戴好空气呼吸器，带领救援人员进入水封处将彭某救出，彭某已处于昏迷状态，当即送往医院抢救。彭某于23时50分经全力抢救无效死亡。经过现场管理人员指挥协调，险情得以控制，在整个过程中，忙而不乱，没有导致事故的进一步扩大。事故原因分析：直接原因：由于四净化站当班人员黄某操作关闭50米放散阀管的DN1.6米蝶阀时，误操作关闭DN3米高炉煤气主管蝶阀，造成压力急剧升高将U型水封击穿，大量煤气泄漏。值班长彭某、主任攀某违章作业，未按规定佩戴空气呼吸器进入高浓度煤气区，是导致事故的直接原因。间接原因：1、作业区领导安全意识薄弱，值班长彭某向主任攀某请示恢复TRT生产时，攀某要求：“先检查漏电”。当彭某未按规定佩戴空气呼吸器下去检查漏点，攀某不但没有制止，而且跟随彭某一起来到U型水封处检查，在携带的CO检测仪显示有大量煤气时，仍违章冒险进入U型水封检查。2、安全管理不到位，培训教育不到位，应急救援预案缺乏演练。在应急救援预案中都有明文规定带煤气作业、水封脱封处置应佩戴好面具的自我保护措施，由于培训不到位，应急救援缺乏演练，员工的安全意识不强，因而对发生的事故后果预见不足。3、四净化站主控室电脑程序设置存在缺陷，在调出程序画面，开关相关阀门，对话框只有开、关程序，缺乏确认程序。预防措施：1、能源中心要加大职工操作技能、安全意识和遵章守纪意识的培训教育，加强应急预案的学习、演练和考核，对每个员工处置突发事件的应急能力进行有效的评估，不合格不得从事要害岗位的操作。认真整顿职工中的违章行为，提高职工的安全技能、防范意识。 2、对四净化站（含其他净化站）操作室电脑自动控制程序执行修改，增加确认程序及误操作更改程序。3、相关部室加快四净化站50米放散降噪的技术改造，使其尽快投入使用。4、对能源中心一净化、二净化、三净化、四净化U型水封处及周边水处理等操作室进行安全评估，合理增设CO固定式检测报警系统，加强煤气区域CO监控。5、能源中心要加强全公司煤气水封运行状况的监控检查，强化煤气区域作业规程、制度执行的监督管理，加大违章行为的责任考核力度。6、在全公司范围内组织班组开展事故的讨论，认真吸取事故教训。7、组织对全公司煤气用户开展专项检查，完善应急防护设施和报警装置。8、安全、保卫管理部门要加大煤气等危险要害部位的隐患和违章的查处，及时有效的协调处理隐患整治，提高作业环境和设备、设施的本质安全。十四、压力管道爆炸多人伤亡事故经过：2007年8月11日，莱芜天元气体有限公司对莱钢大道朱家庄段约100米的氧气管道进行加高改造，施工前对天元公司富氧管道出口总阀后、银山前区氧气总阀前、新区球罐处富氧总阀前，三处加盲板，并用氮气对管道进行了气体置换。管道合茬完工后，8月12日早晨9：00左右，副经理朱某通知调度金某说可以对改造管道进行气密试验了，金某便通知陶某开中压氮气阀门对氧气管道充压，经查氧气管道合茬处有一处漏点，降压后补焊漏点，再开中压氮气阀门充压查漏，确认无漏点后泄压，然后开始吹扫氧气管道，张某打开新区球罐处ND80中压氮气阀门，用氮气对合茬的氧气管道进行吹扫，先吹扫中压氮气阀门至天元气体公司一侧氧气管道，由运一车间沈某负责打开天元公司富氧管道出口阀门后朝上的DN100放空阀，间断吹扫几次后，吹出物不多，沈某用刷白漆的石棉板作靶子检查一下，并与调度金某共同确认已吹扫干净，便关闭DN1000放空阀，结束吹扫。之后调度金某通知陶某吹扫中压氮气阀门至新区球罐处富氧总阀前氧气管道，仍由张某操作中压氮气阀门，万某操作新区球罐处富氧总阀前朝上的DN80放空阀，间断吹扫了几次，吹扫干净后，金某便安排其他工作人员抽除三处氧气管道上的盲板，恢复法兰连接。通知陶某打开中压氮气阀门对合茬的氧气管道充氮气，仍由张某操作中压氮气阀门，当用氮气对氧气管道充压至与系统氮气压力平衡时，关闭中压氮气阀门。大约中午12：00左右，陶某安排职工侯某、万某、姜某在7米高的平台上开启新区球罐处富氧总阀，王某、李某、桑某在距氧气阀门北面约20米远的平台上给中压氮气管道堵盲板。陶某和安全员赵某在地面监护，侯某、蒋某缓慢将氧气阀门开了一圈后就开不动了（第一圈是虚扣），然后万某上来，三人共同开氧气阀门，缓慢开启五分之一圈时，听见管道内有响声，三人便停下来，当没有声音后，三人又开始开动，又听见有声音。这样前后用了约15分钟，停了5次，当在第五次开了一圈后，发现阀门南边约3米处朝上的弯头上部焊缝处冒火花，紧接着就爆炸了，侯某、万某、姜某被炸落至地面，在距氧气阀门北面约20米远的另一处平台上给氮气管道堵盲板的王某、李某被爆炸的气浪打落至地面，桑某被变形的管道卡住右脚，爆炸过后桑某登开管道，顺着梯子下到地面。现场监护人员组织抢救，把受伤人员送往莱钢医院，万某、王某经手术抢救伤势稳定，姜某、李某、桑某伤势较轻，侯某经抢救无效死亡。事故原因分析：一、直接原因：新区球罐处富氧总阀前后弯头数量多而集中，且管道落差大，由于施工后对管道吹扫不彻底，操作人员在开启氧气管道阀门时，氧气管道中聚集的铁锈等杂质，在高紊流的状态下，杂质之间、杂质与管道、弯头、焊缝等部位剧烈摩擦，产生火花，引起起火燃爆，是事故发生的直接原因。二、主要原因该氧气管道历次施工及改造中，许可手续不全，对氧气管道清洗、吹扫不彻底，管道中残留的杂质较多，管道设计不尽合理，埋下事故隐患。1、天元气体有限公司对发生事故的可能性认识不足，制定的方案不完善，未能制定检修后完善的吹扫方案，吹扫方法不正确，吹扫时阀门未拆除，吹扫氮气流速低，对氧气管道吹扫不彻底，导致氧气管道内积聚的大量铁锈等杂质不能彻底吹扫干净。2、河北建工公司在对氧气管道施工前未向莱芜市质量技术监督局办理书面告知、安装备案手续，施工及验收过程中未向莱芜市质量技术监督局申请对氧气管道的安装质量进行监督检验，违规施工，施工质量难以保证。3、氧气管道改造后，对氧气管道未能全面、彻底的处理干净。4、 新区球罐处富氧总阀前后弯头数量多而集中，容易导致管道内氧气紊流剧烈，且管道落差大，在管道阀门前后及弯头部位形成积污区，且富氧总阀前吹扫放空阀门朝上，管道中的铁锈等杂质难以排出。预防措施：1、在对氧气管道进行改造时，必须办理许可手续，建立完善的管理方案，施工时要向市质量技术监督局办理书面告知、安装备案手续，施工及验收过程中要向市质量技术监督局申请对氧气管道的安装质量进行监督检验，确保施工质量。2、在全公司范围内组织班组开展事故的讨论，认真吸取事故教训。3、氧气管道吹扫时，要按正确的吹扫方法，吹扫时拆除阀门，彻底的吹扫合格后，方可进行作业。4、加强对职工安全操作规程及其他技能的培训，提高职工安全意识，确保安全生产。十五、按钮误操作习惯违