最新国际血脂指南的启示ppt课件.ppt

,最新国际血脂指南的启示,2013/2014国际血脂指南,NICE,2013IAS意见书： 血脂异常管理的全球推荐,2013年7月25日，国际动脉粥样硬化学会（IAS）首次颁布了IAS意见书：血脂异常管理的全球推荐。,2013 IAS Position Paper: Global Recommendations for the Management of Dyslipidemia。,IAS观点：降脂药物与ASCVD风险,他汀是强效降LDL的药物。 他汀能够阻断肝脏中胆固醇的合成途径，提高LDL受体的活性，后者在摄取血液中的LDL中起作用。 他汀也能够降低血液中的VLDL，后者是另一种致动脉粥样硬化改变的脂蛋白。 他汀能够使血液中LDL-C水平下降25-50%。 随访5年的随机对照试验发现，他汀降低ASCVD风险达25-40%，估计长期他汀治疗能够更好的降低心血管不良事件的风险。 他汀已成为ASCVD一级及二级预防的一线药物。,LDL-C和CHD事件的线性关系,CHD 事件(%),LDL-C水平,0,5,10,15,20,25,TNT 80 mg,TNT 10 mg,Lipid-Rx,CARE-Pl,CARE-Rx,4S-Rx,Lipid-Pl,TNT Entry,4S-Pl,AFCAPS-Rx,WOS-Rx,WOS-Pl,AFCAPS-Pl,二级预防 一级预防,mg/dL (mmol/L),Adapted from Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279； LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435,TC水平下降的百分比和CHD发生率减少的百分比之间的比较。 其结果从他汀和非他汀降脂治疗的RCTs中摘录。(NCEP 2002; Rossouw et al. 1990; Gordon 1995),他汀的的临床获益来自于降脂，而非降脂外的作用,他汀心血管保护作用的关键在于该药能够有效降低胆固醇，而非多效性所致，至于他汀降脂以外的“心血管效益”（如抗炎、抗氧化、保护内皮等），尚无确切临床证据。,IAS专家共识：,将70mgdL范围内的LDL-C水平作为最佳控制目标是可以接受的。并将非HDL-C的最佳控制水平设为低于100mgdL。 并且将来使用效果更强的降LDL-C药物的RCT会证明，进一步降低的LDL-C水平获益更大。,2013AHA/ACC新指南：并非ATP IV,是由美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学学会（ACC）联合发布 Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults 降低血胆固醇减少成人动脉粥样硬化性心血管病风险指南,他汀获益4类人群,10,确定高强度和中强度他汀治疗的4类获益人群 临床确诊为ASCVD* 原发性LDL -C190 mg/dL（4.9mmol/L) 40-75岁糖尿病，且LDL-C 70-189 mg/dL(1.8-4.9mmol/L) 无ASCVD、无糖尿病，但10年心血管疾病风险估算值7.5%, 年龄40-75岁的患者,且LDL-C 70-189 mg/dL(1.8-4.9mmol/L),*ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病：急性冠脉综合征或心梗史、稳定性或不稳定心绞痛、 冠脉或其他动脉血运重建、 卒中、 TIA或外周动脉疾病,不同他汀及剂量的治疗强度推荐,不设LDL-C治疗目标值的理由,12,尚无RCTs证据支持将特定LDL-C和/或非HDL-C治疗目标值应用于降脂治疗； 针对最可能获益人群，推荐合适强度的他汀治疗以降低ASCVD风险； 尚无RCTs证据支持：非他汀药物可降低ASCVD风险，考虑这些药物的潜在不良反应。 对于LDL-C100mmol/L的ASCVD者，可能会有他汀治疗不足。 对于胆固醇特别高者，可能会造成过度降脂药治疗。,取消LDL-C达标值带来的临床问题,使临床医生误认为，不需要考虑降低LDL-C。 无法了解患者服用降脂药的依从性。 不能判断降脂药对具体患者的降脂疗（他汀降脂疗效个体差异大）。 完全否定其他降脂药物的作用。,强调胆固醇致ASCVD作用,认定LDL-C在冠心病和ASCVD发病中具有中心性、致病性作用，提倡以降低血LDL-C水平来防控ASCVD心血管风险。,LDL升高是“主犯” 其他危险因素是“帮凶”,LDL 升高足以启动动脉粥样硬化程度 其他危险因素促进加快动脉粥样硬化,ASCVD预防必须聚焦 LDL-C保持终生低水平,2014 年NLA血脂异常管理建议（草案）,由美国血脂异常领域的专门学术机构美国国家脂质协会（NLA）制定 最重要的目标是协调过去所发布的血脂异常管理指南 证据来源：RCT研究，包括主要终点研究、亚组分析和队列分析；以及流行病学、机制和基因的研究等,/patient-centered,要点1：继续沿用ASCVD的名称，降低ASCVD风险为干预目的,/patient-centered,ASCVD,ASCVD :让我们更关注于胆固醇相关疾病,ASCVD skvd Atherosclerotic Cardiovascular Disease,Raised from 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline, and included in the Webster Medical dictionary,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,2013ACC/AHA指南定义临床确诊的ASCVD为： 急性冠脉综合征 心肌梗死的病史 稳定或不稳定心绞痛 冠状动脉血管重建术 动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增） 外周动脉疾病或血管重建术（新增）,-韦氏医学网络辞典对ASCVD全新的注音,要点2：强调动脉粥样硬化是ASCVD病理基础,致动脉粥样硬化性脂蛋白水平升高（非HDL-C和LDL-C）可导致动脉粥样硬化发生发展，而动脉粥样硬化是ASCVD事件的关键环节,/patient-centered,要点3：强调生活方式改善是基石,生活方式干预是降低ASCVD风险的基石， 无论是否进行药物治疗,/patient-centered,要点4：强调药物治疗中他汀的重要作用,对于需要接受调脂药物治疗的患者，他汀类药物治疗是降低ASCVD风险最重要的干预手段 在接受最大耐受强度他汀治疗后，他汀疗效仍未达到预期或他汀完全不耐受的患者，可考虑非他汀药物治疗,/patient-centered,相比ACC/AHA指南， NLA指南与其最显著的争议之处,风险评估工具不同,ASCVD危险分层,保留血脂目标值,治疗流程不同,2014 NLA 指南,2013 ACC/AHA 指南,/patient-centered,NLA指南强调ASCVD危险分层方案,低危,中危,高危,10 年冠心病风险性10,糖尿病伴0-1 个ASCVD 主要危险因素 CKD3 或4 期 LDL-C190mg/dL 同时存在3 个主要ASCVD 危险因素 10 年冠心病风险性10,极高危,确诊ASCVD 糖尿病伴2 个ASCVD 主要危险因素或靶器官损害,伴0-1个ASCVD 危险因素，无其他更高风险因素,/patient-centered,继续保留降胆固醇目标值,ACC/AHA血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达标值 NLA血脂异常建议保留了降胆固醇治疗目标值，符合目前临床医生习惯,/patient-centered,综观指南的ASCVD管理： 具体推荐不同，但核心理念一致,共同理念,针对高危ASCVD患者，必要时需强化,降低ASCVD事件，他汀是首选,核心目标：降低ASCVD事件,各家指南/建议的异同,2013 IAS Position Paper: Global Recommendations for the Management of Dyslipidemia. Stone NJ, et al. Circulation. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. NLA Recommendations for PatientCentered Management of Dyslipidemia Part 1 DRAFT,2013年新公布两部指南均提示：为降低人群心血管风险指南制订应实现本土化.,2013IAS血脂异常管理全球建议,2013ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化风险之血胆固醇治疗指南,推荐是基于美国可取得的降脂药，旨在降低美国ASCVD负荷,应根据特定国家或人群调整调脂策略,个体化时代 调脂策略本土化应考量多种相关影响因素,RCT证据： 全球vs本土RCT证据,流调数据： 全球vs本土血脂水平 全球vs本土经济水平,患者情况： 东西方治疗反应的差异,1,2,3,我国ASCVD管理策略，有待进一步本土化,新指南强调以患者为中心，整体评估风险，将减少ASCVD事件为目的提高到前所未有的高度 变革治疗理念，从聚焦减少ASCVD事件让临床医生关注胆固醇的管理 回首我国，还需结合国人经济状况、流病资料、临床研究等，从临床实践出发，完善更新我国血脂异常管理指南，使之更符合我国国情,血脂治疗的现状,强调对高危人群积极降胆固醇治疗。 LDL-C尽可能降至低些. 降脂药物应坚持长时间服用。,调脂治疗展望,LDL-C降低 合适的他汀及剂量 联合用药 开发新的药物 改善HDL功能,全面调脂 升高HDL-C 降低TG 降低apoB,如何选择他汀？,降脂疗效 安全性评价 费用,AHA/ACC指南推荐他汀剂量 不适合用于我国患者,胡大一等. 中华心血管病杂志 2014; 42(4),中国人应遵循中国血脂指南，使用“中国剂量”他汀,资料来源：胡大一.中国剂量.中华心血管病杂志,2013,41(3):117-118.,1,亚裔人群对高剂量他汀的耐受性明显低于白种人,2,亚裔人群基线LDL-C水平明显低于白种人,3,中国大多数患者不需要40-80mg/d阿托伐他汀的剂量,4,基本剂量他汀基本可以满足临床上的用药需求,CCEP引领中国血脂管理理念的方向,在我国血脂异常防治指南发布之前，为了更好的指导临床血脂管理实践，中国胆固醇教育计划（CCEP）委员会组织专家制定并推出了CCEP血脂异常防治专家建议，旨在针对当前血脂异常防治方面的一些关键问题进行阐述，为我国临床医生提供科学合理的指导建议。,2014 CCEP专家推荐：血脂目标值,CCEP血脂异常防治专家建议专家