肾病综合症ppt课件.ppt

,肾病综合征 Nephrotic Syndrome,NS分类及病因 病理生理 原发性NS的病理类型、临床特征,并发症 诊断及鉴别诊断 治疗 预后,主要内容,概 述,肾病综合征并非一种独立的疾病，而是由多种不同原因所致的肾小球疾病，是具有共同临床表现的症候群。 分类：原发性肾病综合征和继发性肾病综合征。 诊断二步曲：1.是不是肾病综合征？ 2.原发或继发？,特征性的临床表现：（三高一低） 大量蛋白尿(3.5g/d) 低血浆白蛋白(Alb30g/L) 水肿 高脂血症,诊断标准,必备条件,“三高一低为特征，一高一低须具备”,由多种不同病理类型的肾小球疾病引起,病 因,肾 病 综 合 征,继发性,原发性,NS分类及病因 病理生理 原发性NS的病理类型、临床特征,并发症 诊断及鉴别诊断 治疗 预后,主要内容,病理生理（Pathophysiology）,大量蛋白尿 电荷屏障 分子屏障 血浆蛋白变化 肝脏蛋白合成丢失；胃肠道水肿；其他蛋白丢失 水肿 血浆胶体渗透压下降；RAS系统激活及ADH分泌 高脂血症 肝脏脂蛋白合成增加，分解减少。,受损 肾小球内“三高”,大量蛋白尿,受损,滤过屏障,机械屏障,电荷屏障,肾小球内“三高” （高压力、高灌注、高滤过）,蛋白尿 （3.5g/d）,血浆蛋白变化,肝脏蛋白合成 尿中丢失（主要原因） 肾小管分解蛋白增加 胃肠道水肿 蛋白摄入不足,低白蛋白 血症,其他蛋白 丢失,免疫 球蛋白,抗凝 因子,金属结合蛋白,甲状腺素结合蛋白等,（30g/L）,水 肿 最突出最常见的体征,血浆胶体渗透压下降（肾病性水肿） 有效滤过压（毛细血管压组织液胶体渗透压）（组织液静水压血浆胶体渗透压） 低血容量 ,水钠潴留,RAS (+) ADH,血浆蛋白变化,肝脏蛋白合成 尿中丢失（主要原因） 肾小管分解蛋白增加 胃肠道水肿 蛋白摄入不足,低白蛋白 血症,其他蛋白 丢失,免疫 球蛋白,抗凝 因子,金属结合蛋白,甲状腺素结合蛋白等,（30g/L）,低白蛋白血症,血浆胶体 渗透压,血容量,肾素血管 紧张素系统,抗利尿 激素,水 肿,大量蛋白尿,水份渗入 组织间隙,肝脏合成 脂蛋白,外周组织 分解代谢,高脂血症,调节 脂质 物质 丢失,+,Na重吸收,H2O重吸收,滤过屏障受损,肾小球内“三高”,NS分类及病因 病理生理 原发性NS的病理类型、临床特征,并发症 诊断及鉴别诊断 治疗 预后,主要内容,原发性NS的病理类型,微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球硬化 膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎,微小病变型肾病的临床特征,常见于儿童（80%）； 表现为典型的肾病综合征； 无血尿，无持续性高血压和肾功能减退； 90%病例对激素敏感（2周左右）； 复发率高达60； 可演变为MsPGS FSGS。,微小病变型肾病的病理特征,光镜（LM） 肾小球基本正常。 免疫荧光（IFM） 没有免疫球蛋白沉积。 电镜（EM） 肾小球脏层上皮细胞（足细胞）足突融合。,微小病变型,正常肾小球,系膜增生性肾小球肾炎的临床特征,我国发病率很高, 占原发性NS的30； 好发于青少年，男性多于女性； 免疫病理分为IgA肾病和非IgA肾病； 50%有前驱感染(24-72h)； NS（非IgA约50%，IgA约15%）； 血尿（IgA100%，非IgA70%）； 对治疗的反应取决于病理改变的轻重 。,系膜增生性肾小球肾炎的病理特征,光镜（LM） 肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生。 免疫荧光（IFM） Ig呈颗粒样沉积在系膜区和毛细血管壁 IgA肾病：以IgA、C3 沉积为主； 非IgA肾病：以IgGIgM、C3沉积为主 。 电镜（EM） 电子致密物沉积在系膜区和上皮下 。,局灶性节段性肾小球硬化的临床特征,好发于青少年男性； NS 为其主要临床表现； 血尿（70%）； 多伴有高血压和肾功能下降； 部分病例可由微小病变型转变而来； 3050%激素治疗有效，但显效较慢； 激素抵抗定为足量激素用至6个月无效； 激素效果不佳者可试用环孢素。,局灶性节段性肾小球硬化的病理特征,光镜（LM） 肾小球成局灶、节段性硬化； 系膜基质增多，毛细血管闭塞，球囊粘连； 相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。 免疫荧光（IFM） IgM 和 C3 在受累节段呈团块状沉积 。 电镜（EM） 电子致密物积在肾小球硬化区； 肾小球上皮细胞足突广泛融合。,膜性肾病的临床特征,常见于中老年（45岁），男性多于女性； 起病隐匿，很少有前驱感染； 约80表现为NS，占我国原发性NS的2530； 一般无肉眼血尿，30伴有镜下血尿； 早期常无高血压和肾功损害； 极易发生血栓、栓塞性并发症，肾静脉血栓发生率可高达4050，需积极给予抗凝、溶栓治疗； 本病进展缓慢，510年后逐渐出现肾功损害； 约2035患者（1/3左右）临床表现可自行缓解； 大部分患者经治疗可达临床缓解。,膜性肾病的病理特征,光镜（LM） 肾小球基底膜增厚； 上皮侧免疫复合物形成“钉突样”改变； 肾小球内没有明显的细胞增殖。 免疫荧光（IFM） IgG和C3呈细颗粒状沿GBM沉积。 电镜（EM） GBM上皮侧排列整齐的电子致密物。,系膜毛细血管性肾小球肾炎的临床特征,好发于青壮年，男性多于女性； 30的患者有前驱感染； 约5060表现为NS； 约30表现为急性肾炎综合征； 少数表现为无症状性血尿蛋白尿； 100伴有血尿，少数为发作性肉眼血尿； 5070病例的血清 C3持续降低（低补体血症） 肾功损害、高血压及贫血出现的早； 发病后10年约50的病例进展至CRF。,系膜毛细血管性肾小球肾炎的病理特征,光镜（LM） 系膜细胞和基质弥漫重度增生，插入到GBM和 内皮细胞之间，形成“双轨征” (tram-tracks)。 免疫荧光（IFM） IgG /C3呈颗粒状沉积在系膜区和毛细血管壁。 电镜（EM） 内皮下和系膜区可见电子致密物沉积。,NS分类及病因 病理生理 原发性NS的病理类型、临床特征,并发症 诊断及鉴别诊断 治疗 预后,主要内容,肾病综合征的并发症,感染 血栓、栓塞并发症 急性肾衰竭 蛋白质及脂肪代谢紊乱,一、感染： 危害：感染是肾病综合征常见的并发症和主要死亡原因，可影响肾病综合征的疗效，导致肾病综合征复发。 原因：大量蛋白质丢失导致的蛋白质营养不良；免疫功能紊乱；应用糖皮质激素、细胞毒药物等。 常见感染部位：呼吸道、泌尿道、皮肤。 一般不主张常规使用抗生素预防感染，但一旦发生感染应选择无肾毒性的有效抗生素进行治疗。,二、血栓、栓塞： 原因：肾病综合征时的高凝状态。 血液粘稠度增加：有效血容量减少及高脂血症； 凝血、抗凝及纤溶系统失衡：凝血因子合成丢失，抗凝因子及纤溶酶原丢失合成； 血小板功能亢进； 利尿剂和糖皮质激素的使用：加重高凝。 常见部位：肾静脉、肺血管、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管、脑血管。,其中以肾静脉血栓（RVT）形成最常见。 RVT的临床表现取决于被阻塞静脉大小、血栓形成快慢、血流阻断程度及有无侧支循环形成，典型表现：患侧腰胁痛或腹痛；尿异常，血尿及蛋白尿；肾功能异常，双侧肾静脉主干大血栓可致ARF；病肾增大。,三、急性肾衰竭： 原因及机制： 肾灌注不足：有效血容量不足肾前性肾衰；扩容、利尿治疗有效。 肾间质高度水肿压迫肾小管；大量蛋白管型阻塞肾小管，使肾小管腔内高压肾实性肾衰；扩容、利尿治疗无效。 双侧肾静脉血栓。 表现：50岁以上，微小病变型，无明显诱因出现少尿、无尿。,1肾外因素: 肾前性血流动力学改变，如失血/失水/低血压等； 肾静脉血栓形成（腰肋区疼痛及腹部疼痛，伴有程度不等的血尿增多，随之肾功能下降）； 尿路梗阻； 肾毒性药物的作用（药物性急性间质性肾炎）。 2. 肾内因素: 肾间质水肿压迫了肾小管，使管腔狭窄，尿流减慢； 蛋白管型堵塞了肾小管； 肾素分泌增高及肾内血管收缩，血流量下降； 某些因素导致肾脏缺血或者肾毒性作用，产生急性肾小管坏死； 急进性肾小球肾炎为NS的原发病，及肾功能迅速下降。 个别肾实质性AFR常发生于NS复发时，无任何诱因，多无低血容量，用胶体液扩容常无利尿作用。年龄多在50岁以上，病理多为MCD还有MespGN、 MN 、 MCGN 、 IgAGN 、 新月体肾炎。,四、蛋白质及脂肪代谢紊乱： 长期低蛋白血症：营养不良、生长发育迟缓； 免疫球蛋白减少：机体免疫力低下、易致感染； 金属结合蛋白丢失：电解质紊乱（钙、铁）； 内分泌素结合蛋白不足：内分泌紊乱； 药物结合蛋白减少：血浆游离药物浓度增加。 高脂血症：增加血液粘稠度，促进血栓、栓塞发生；增加心血管并发症；促进肾小球硬化和肾小管-间质病变。,高脂血症是肾病综合征患者，肾功能损害进展的危险因素，高脂血症会加重肾小球的硬化。越来越多的报道显示，肾病综合征患者并发冠状动脉粥样硬化、心肌梗死的危险性增高。肾病综合征患者合并高甘油三酯血症是发生冠心病的独立危险因素。,NS分类及病因 病理生理 原发性NS的病理类型、临床特征,并发症 诊断及鉴别诊断 治疗 预后,主要内容,肾病综合症的诊断,确诊肾病综合征 确认病因（排除继发和遗传因素） 判定有无并发症,鉴别诊断,过敏性紫癜肾炎（Allergic Purpura） 狼疮性肾炎（Lupus Nephritis） 乙肝病毒（HBV）相关性肾炎 糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy） 肾淀粉样变性（Amyloidosis） 骨髓瘤性肾病（Multiple Myeloma）,需进行鉴别诊断的继发性NS病因有：,1、过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，典型皮疹有助于鉴别诊断 好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴关节痛、腹痛及黑粪，多在皮疹出现后14周左右出现血尿和(或)蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别诊断。,2、系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断,3、乙型肝炎病毒相关性肾炎：国内依据以下三点进行诊断：血清HBV抗原阳性；患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；肾活检切片中找到HBV抗原 我国为乙型病毒性肝炎高发区，对有乙型病毒性肝炎的患者，儿童及青少年蛋白尿或NS患者，尤其为膜性肾病者，应认真排除之。,4、糖尿病肾病：糖尿病病史及特征性眼底改变 好发于中老年，NS常见于病程10年以上的糖尿病患者。早期可发现尿微量白蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。,5、肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分，主要累及肾脏、肝和脾等器官。常需肾活检确诊 原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道(包括舌)、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈NS。肾淀粉样变性常需肾活检确诊（刚果红染色)。,6、骨髓瘤性肾病：好发于中老年，有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象原始、幼稚浆细胞异常增生(占有核细胞的15以上)，并伴有质的改变。多发性骨髓瘤累及肾小球时可出现NS。上述骨髓瘤特征性表现有利于鉴别诊断。,NS分类及病因 病理生理 原发性NS的病理类型、临床特征,并发症 诊断及鉴别诊断 治疗 预后,主要内容,肾病综合征的治疗,一般治疗 对症治疗 抑制免疫与炎症反应主要治疗 降脂治疗 抗凝治疗 中医药治疗（雷公藤多甙） 并发症防治,一般治疗,休息严重水肿、低蛋白血症者 优质蛋白饮食（0.81.0g/Kg.d）； 保证足够的热量（3050Kcal/Kg.d)； 低盐饮食（3gd）； 多食含多聚不饱和脂肪酸（植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（粗粮、豆类）的饮食。,对症治疗,利尿消肿 噻嗪类利尿药(氢氯噻嗪） 潴钾利尿药（氨苯喋啶、螺内酯） 袢利尿药（呋塞米、布美他尼） 渗透性利尿药（低右、 淀粉代血浆） 提高血浆胶体滲透压（血浆、白蛋白）,某些利尿剂使用时注意事项 少尿（尿量400ml/d）者应慎用渗透性利尿药：肾小管分泌Tamm-Horsfall蛋白和肾小球滤过白蛋白形成管型，阻塞肾小管；并由于其高渗作用导致肾小管上皮细胞变性、坏死，诱发“渗透性肾病”。 血浆制品不可输注过多。导致肾小球高滤过及肾小管高代谢，造成肾小球脏层及肾小管上皮损伤，轻者影响激素疗效，重者可损伤肾功能。心脏病患者应慎用，以免因血容量急性扩张而诱发心力衰竭。 利尿作用不宜过快、过猛，以免造成血容量下降、加重高凝状态，诱发血栓、栓塞性疾病发生。,对症治疗,减少蛋白尿 ACEI（卡托普利、贝那普利） ARB（氯沙坦、缬沙坦） CCB（氨氯地平、硝苯地平） 注意事项：双倍降压剂量（ACEI、ARB），注意肾功能、血压、高钾血症、干咳等不良反应。,主要治疗抑制免疫与炎症反应,糖皮质激素（泼尼松、泼尼松龙） 细胞毒药物（环磷酰胺、氮芥、盐酸氮芥） 环孢素（CSA） 他克莫司（FK-506） 麦考酚吗乙酯（骁悉）,糖皮质激素的治疗原则,起始足量 （1.0mg/Kg/d，812w） 缓慢减量 （每23周减原剂量的10） 长期维持 （以最小有效剂量10mg/d维持半年以上）,激素疗效的评价,激素敏感型 （指用药812周内缓解） 激素依赖型 （指激素减到一定程度即复发） 激素抵抗型 （指激素治疗1216周无效）,长期应用激素的副作用,感染 药物性糖尿病 医源性库兴症 骨质疏松 股骨头坏死,环磷酰胺（CTX）的应用,用于激素依赖型或激素抵抗型 一般不作为首选或单独用药 100mg/d分次口服或200mg隔日静注，或冲击治疗 累积剂量为68g； 不良反应主要为： 骨髓抑制 中毒性肝损伤 性腺抑制（尤其男性） 出血性膀胱炎 胃肠道反应 脱发,环孢素,作用机理：选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞。 适应症：作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征。 用法：35mg/(kgd)，分两次口服，监测并维持其血药浓度为100200ng/ml，2 3个月后缓慢减量（停药后易复发）。 副作用：肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛、牙龈增生。,麦考酚吗乙酯（MMF）,在体内代谢为霉酚酸，后者为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，故而选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。 常用量为1.52g/d，分12次口服，共用36月，减量维持半年。 该药对部分难治性NS有效。,根据病理类型制定治疗方案,微小病变型肾病、轻度系膜增生性肾小球肾炎：激素（初治者可单用激素治疗）或联合细胞毒药物（疗效差或反复发作者），力争达到完全缓解。 膜性肾病：早期用激素及细胞毒药物积极治疗（双联）；钉突形成后，若用激素及细胞毒药物，则疗程完成后，无论尿蛋白是否减少也应果断减撤药。另外，要积极防止血栓、栓塞并发症。,根据病理类型制定治疗方案,局灶节段性肾小球硬化：循证医学表明部分患者30-50%激素治疗有效，但显效较慢，建议足量激素治疗应延长至3-4个月；上述足量激素用至6个月后无效，才称之为