临床心电图教学.ppt

临床心电图教学,心电图检查的临床意义 1）是诊断心律失常的确定依据, 2）也是诊断心肌缺血和心肌梗死的有用工具, 3) 对左、右房室肥大也有一定的诊断价值， 4) 对电解质异常、药物作用的分析有帮助， 5) 其优点是简单易行，无创伤。,心电图导联连接,st段,qt间期,pr间期,0.04s,0.1mv,心电图以25mm/s速度被记录在标准纸上， 心电图机所记录的心电活动强度是10mm=1mv,时间坐标,一个心电周期,p波、 qrs波、 t波、 pr间期、 qt间期、 st段、 偶见u波。,标准的定标信号,心电图测量,1、节律整齐时，即心率60 rr或pp间期（秒）,心率的测量,2、心律不齐时采取数个心动周期的平均值来测算.,pp间期,窦性心律的基本特征： 1）p波规律出现， 2）p波方向：i、ii、avf、v4v6直立； avr倒置。 3）心率：60100次/分 4）p-r间期0.120.20秒,正常心电图,1、窦性心律 2、心率60-100次/分 3、电轴不偏 4、p-qrs-st-t无异常,正常心电图 p波,1）p波：代表心房肌除极的电位变化； 2）p波的方向:、avf、v4-v6向上,avr向下； p波振幅：肢导0.25 mv，胸导0.2 mv ； p波时相:0.12s。,v1,v1导联的p波常常为双相。 正相波-右房除极， 负相波-左房激动。,正常心电图 p-r 间 期,1）pr间期：代表心房开始除极到心室开始除极的时间； 2）p-r间期测定：从p波起点到qrs波的起点。 3）pr间期：0.120.20s。,1）qrs波代表心室除极的电活动。 2）qrs波的时相0.12s。 -q波：为起始处的负相波 -r波：为任何正相波 -s波：为任何r波之后的负相波,正常心电图 qrs 波,v1-v6导联典型的qrs波形态变化,qrs波群命名示意图,代表心室除极结束到复极开始的时间。 st段的重要性在于它是否抬高或压低！ 抬高：v1v2导联0.3mv，v3导联0.5mv， 其它导联0.1mv； 压低：任何导联的st段压低都0.05mv；,正常心电图 st 段,正常心电图 t 波,t波代表心室复极的电位变化； t波的方向：与qrs主波的方向一致； （若v1向上，则v2-v6导联不能向下） t波振幅：一般应同导联r波的1/10， t波形态：前半部分比后半部分斜度稍大；,正常心电图 qt 间期,代表心室除极和复极的总时间. qt间期为qrs波的起点到t波终点的距离， 通常情况下qt间期应为0.350.44s，,qt 间期,u波是t波后的一个小的偏移，通常是直立的（除了avr导联），常在v2v4导联最明显。 多数心电图无可辨认的u波。运动员、低钾血症和高钙血症患者可以出现隆起的u波。,正常心电图 u 波,低钾血症患者v1v3明显的u波,u,自心尖部向心底部方向观察，设想心脏可循顺或逆钟向转位. 正常v3或v4导联r/s大致相等，为左右心室过渡区波形； v3或v4导联波形变为v5或v6波形，为顺钟向转位 v3或v4导联波形变为v1或v2形，为逆钟向转位,心 脏 转 位,顺钟向转位,逆钟向转位,正常心电图,（目测法） 正常电轴 电轴右偏 电轴左偏 极度右偏 导联 i 导联iii,心脏电轴的计算方法有几种。最简单的方法是目测法： 观察i和iii导联qrs波主波方向。 尖对尖向右偏、口对口向左偏。,心 脏 电 轴,1)心电图表现:p波增宽0.12s，常呈双峰型，双峰 间期0.04s，以在v1导联上最为显著，典型 者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型p波”。 2)ptfv10.04mms提示左心房异常。,左心房扩大,v1,ptfv10.04s,右心房扩大,心电图表现为p波尖而高耸，其振幅0.25mv，在ii、iii、avf导联表现最突出，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病,故称为“肺型p波”，。,左室肥大,（一）左室高电压的表现 1)v5或v6的r波2.5mv 或rv5+sv1 4.0mv（男性）; 3.5mv（女性）。 2)ri 1.5mv，ravl 1.2mv 或ri+s 2.5mv。 （二）心电轴左偏。 （三）并存st-t改变。,1) rv5 2.5mv 或rv5+sv1 4.0mv 2) 心电轴左偏。 3) 并st段下移,t波倒置。,右心室肥厚,（一）右心室肥厚的心电图诊断标准 1) v1导联的高r波（r/s 1）, rv1 0.5mv。 2) sv51.05mv（重症可1.2mv）。 3) avr导联r/s或r/q1（或r0.5mv）。 （二）心电轴右偏。 （三） v1v4导联 st段下移和t波倒置双向; v5、v6、i 和avl 导联深的 s 波。,心电图特点: rv1 0.5mv 、 p波0.25mv、 电轴右偏 v1 v3导联t波倒置,心电图诊断: 右心室肥厚 右心房扩大,1)心内膜下缺血：t波呈对称性，高而直立；（前壁心内膜下心肌缺血时，v1导联出现高大的t波； 下壁心内膜下心肌缺血时，ii、iii、avf导联出现高大的正向t波。） 2)透壁性或心外膜心肌缺血或损伤： 出现与正常方向相反的t波。 （t波倒置深而对称，强烈地 提示心肌缺血，称冠状t。）,心肌缺血,不稳定性心绞痛患者： st波段下移及t波倒置,胸痛患者， 伴一过性的 st段抬高， 通常见于冠脉痉挛性 (变异型或 ) 心绞痛。,1）缺血型改变：t波异常。 2）损伤型改变：主要为st段抬高； （急性心肌梗死的最常用的诊断标准为连续至少2个导联的st段抬高）。 3）坏死型改变：病理性q波或qs波，被认为是心肌梗死可靠的诊断依据； （即q波增宽0.04s、加深同一导联1/4r波） 。,急性心肌梗死,下、侧壁心肌梗死： 、avf及v5、v6导联st段抬高 i、avl、v1、v2的st-t波改变。,心肌梗死心电图的演变过程,左前降支动脉病变,右冠状动脉或回旋支远端病变,回旋支近端病变,陈旧性心肌梗死出现长期持续性st段抬高和t波倒置（超声心动图显示左心室壁瘤）,急性下壁心肌梗死伴右心室梗死,右胸导联电极的放置,心律失常分类,1）窦性心律： p波规律出现； p波在i、ii、avf、v4-5直立，avr倒置； 2）心率100次/分称为窦性心动过速,窦性心动过速,1）窦性心律： p波规律出现； p波在i、ii、avf、v4-5直立，avr倒置； 2）心率60次/分称为窦性心动过缓,窦性心动过缓,严重的窦缓(心率 40次/分，很少见）,1）窦性心律： p波规律出现； p波在i、ii、avf、v4-5直立，avr倒置； 2）同一导联p-p间期差0.12s为窦性心律不齐。,窦性心动不齐,窦房阻滞,窦房阻滞（停搏时间为p-p间期的 2倍）,窦性停搏4.4 s后产生交界性逸搏,1）表现无p波的长的停搏， 2）停搏时间与p-p周期长度无倍数关系。,窦性停搏,心电图特征： 持续性窦性心动过缓50bpm； 窦房阻滞、窦性停搏； 交界性或室性逸搏心律； 在心动过缓基础上常发生快速性心律失常，阵发性心房扑动和心房颤动。,病态窦房结综合征,房性早搏,心电图特点： 提前出现的异位p波，形态与窦性p波不同； p-r间期0.12s； 大多数代偿间期不完全； p后可无qrs波（房早未下传）； p下传可引起qrs波曾宽（房早伴室内差传）.,交界性早搏,心电图特点： 提前出现qrs-t波（无p波）、 其形态与窦性下传基本相同； 可有逆行p波可在qrs波之前（p-r间期0.12s）或qrs波之后（r- p 0.20s）； 代偿间期常完全。,室性早搏,心电图特点： 1）提前出现的qrs-t波、 2）无p波或相关p波； 3）qrs波宽达畸形0.12s、 4）t波与qrs主波方向相反； 5）代偿间期完全。,室性早搏三联律：两次窦性心律与1次室性早搏交替出现，连续出现三组以上。,1组,2组,3组,主要包括三种类型： 房性心动过速（atrial tachycardia at），心房率150-250bpm； 心房扑动（atrial flutter af），心房率250-350bpm； 心房颤动（atrial fibrillationflutter af），心房率350-600bpm；,3）快速性房性心律失常,房性心动过速 心房肌肉的异常兴奋灶所致，产生频率为150250次分； 异常的p波形态与异位起搏点有关； 心室率依赖房室阻滞的程度，但当发生1：1阻滞时，心室率可以很快； 压迫颈动脉窦和使用腺苷增加房室传导，可以帮助诊断。,多形性房速,快速性房性心律失常,房速伴2：1阻滞（注意逆性p波）,快速性房性心律失常,地高辛中毒患者房速伴2：1阻滞,快速性房性心律失常,心房扑动 是右心房内的折返环伴左心房继发性激活所致。 心电图上可见频率为300次分的f波（250350bpm），在v1和下壁导联可见宽的、锯齿样的波。 心室率与房室结传导功能有关。典型的2：1阻滞（心房率比心室率）可使心室率为150次分。,快速性房性心律失常,心房扑动通常为右心房单个折返环所致（上图 ）；房扑表现为明显的f波（下图）,房性心律失常,心房扑动的节律条（频率150次分）,快速性房性心律失常,心房扑动（150次分频率）伴阻滞增加（注射腺苷后扑动波显示出来）,快速性房性心律失常,不等比下传的房扑,快速性房性心律失常,心房颤动： 为最常见的心律失常，总发病率11.5%，发病率随年龄的增加而增加，70岁以上者达10； 房颤由心房肌肉局部多个折返环或“细小的波”引起。快速的起搏刺激可以诱发。 心房颤动的心电图特征为：p波消失、代之以细小的f波（频率350 600次分）；心室率极不规则。 心室率快慢依靠房室传导的程度。房室传导正常时，心室率为100180次分之间。心室越率慢提示房室传导阻滞的程度越重或患者正在服用药物，如地高辛。,快速性房性心律失常,v1导联的房颤波,快速性房性心律失常,心房颤动的节律条,快速性房性心律失常,4）预激和室上速,室上性心动过速psvt（paroxysmal supraventricular tachycardia） 房室结内或房室之间存在功能和解剖均完全不同的传导通路（一条通路相对传导快、不应期较长；另一条则传导慢、不应期短）。 psvt发作特点：突然发作、突然中止；频率一般在160-250bpm；节律快而规则，qrs波一般不宽（伴束支阻滞、室内阻滞或旁道前传时qrs波变宽）。 分为房室结折返性心动过速（avnrt）和房室折返性心动过速（anrt）。,预激和室上速,房室结折返性心动过速显示慢和快传导经路、最终均通过房室结和his束的下半部分到最后常见的通路,预激和室上速,心房早搏脉冲进入快径路不应期，允许传导仅到达慢径路（左）。脉冲到达his束时，快径路可能恢复，允许后向传导至心房、所致的“环形运动” 产生慢快性房室结折返性心动过速（右）,预激和室上速,预激综合征存在kent束为心房和心室电传导提供通路,预激和室上速,顺向性（左）和逆向性（右）房室折返性心动过速的机理,预激和室上速,快慢型房室结折返性心动过速被称为长rp心动过速、较难与房速鉴别。,预激和室上速,顺向性房室折返性心动过速（左）清楚地显示qrs之后的逆性p波。预激综合征患者逆向性房室折返性心动过速显示宽qrs波（右）。,预激和室上速,预激综合征 旁道（kent束）直接连接心房和心室，是由胎儿发育过程中房室没完全性分离所致。 旁道可以在房室沟之间的任何部位。10患者不止一条旁道。旁道允许折返环形成，根据房室结或旁道哪一个作为前向传导，产生宽或窄的qrs波心动过速。 心电图特征 窦性心律时，心房冲动通过旁道而不经过房室结迅速传导至心室肌，结果使pr减轻缩短。冲动进入非特殊分化的心肌、心室初始除极变慢（为r波的起始部分），心电图上产生特征性的delta 波。这种慢的除极被正常的传导系统除极迅速取代，其余的qrs相对正常。,预激和室上速,窦性心律时，旁道产生一个短的pr间期和 delta波,预激和室上速,预激综合征a型（ v1导联的r波主波向上） 预激综合征b型（ v1导联为负相的qrs波）,预激和室上速,预激综合征伴房颤的危害 无旁道患者，房室结可以保护房颤发生时极快的心房率对心室的不良影响。而预激综合征患者，心房脉冲可以通过旁道、使心室预先激动、产生delta 波和宽qrs波。心电图的特征性表现为频率快、节律极不规则的宽qrs波性心动过速（可能偶尔伴窄的qrs波）。 某些患者，旁道可使极快的频率传导下去，结果造成极快的心室率（可超过300次分），可恶化为心室颤动的危险。,预激和室上速,预激综合征合并心房颤动,预激和室上速,预激综合征合并心房颤动,预激和室上速,5）快速性室性心律失常,室性快速性心律失常主要包括： 室性心动过速（ventricular tachycardia vt）； 非阵发性室性心动过速（nonparoxysmal vt）； 逆转性室性心动过速（torsade de point tdp）； 多形性室性心动过速（multiple-morphism vt）； 心室扑动和心室颤动（ventricular fibrillation）,室性心动过速显示除极波的方向异常，造成电轴异常。,快速性室性心律失常,非持续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下图）,快速性室性心律失常,单形性和多形性室性心动过速,快速性室性心律失常,qrs波很宽的室性心动过速,快速性室性心律失常,分枝性心动过速伴窄qrs波,快速性室性心律失常,avr 导联单形性室性心动过速发作时电轴发生改变,快速性室性心律失常,单形性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的p波）,快速性室性心律失常,夺获波,快速性室性心律失常,融合波,快速性室性心律失常,负向同性性90岁老年女性充血性心力衰竭伴室速,快速性室性心律失常,正向同向性,快速性室性心律失常,分枝型室速（注意：右束支阻滞并电轴左偏）,快速性室性心律失常,右室流出道性心动过速,快速性室性心律失常,torsades de pointes,快速性室性心律失常,多形性室速恶化成心室颤动,快速性室性心律失常,单形性室速显示电轴向右偏40 （主要均为正相同向性）,快速性室性心律失常,6）房室和室内传导阻滞,房室传导阻滞（atrioventricular block avb）：房室传导可以延缓、部分被阻滞或完全被阻滞（分为i、ii和iii度阻滞）。 束支传导阻滞（bundle branch block bbb）：束支以及分枝阻滞：his束分为左和右束支。左束支分为左前和左后分支。传导系统的任何结构阻滞均产生特征性心电图改变。,i度房室传导阻滞（atrial ventricular block i-avb）表现为p-r间期延长（0.2s）,房室和室内传导阻滞,ii度房室传导阻滞（ii-avb）,为心房和心室间歇性不能传导，某些p波后面无相应的qrs波。 ii度阻滞分为3型： 莫氏i型阻滞（ 文氏现象）常发生在房室结水平，使心房的冲动间断性的不能传到心室。最初pr间期正常、继后逐渐延长、直到最终的房室传导完全被阻滞，p波后面没有相应的qrs波。重复下一个周期。,房室和室内传导阻滞,莫氏i 型阻滞（文氏现象）,房室和室内传导阻滞,莫氏ii 型阻滞相对少见，但更可能有症状，p波短阵性的不能下传。pr间期固定（可以为正常或延长）。阻滞常发生在束支水平，常宽qrs波2:1房室阻滞，要分类是困难，通常为文氏型的变异。每3、4 或更多p波后面仅出现一个qrs波被认为是高度房室阻滞。,莫氏ii 型阻滞：为下壁心肌梗死的并发症。pr间期固定、p波前后无下传。,房室和室内传导阻滞,iii度阻滞：心房和心室之间相互无传导、心房和心室收缩完全无关。p波与qrs波无关、心房率超过心室率。,iii度阻滞：his束起搏产生窄的qrs波（ 上图 ）、而更远起搏点产生宽qrs波（下图 ）。箭头表明p波。,房室和室内传导阻滞,急性心肌梗死伴完全性房室阻滞,房室和室内传导阻滞,束支传导阻滞（bundle branch block bbb） his束分为左和右束支。左束支分为左前和左后分支。传导系统的任何结构阻滞均产生特征性心电图改变。 右束支阻滞（right bundle branch block rbbb） 右束支发生阻滞，使右心室的除极延迟。而左心室除极正常，因此qrs初始部分是正常的。 除极波通过非特殊分化的组织扩散到右心室，从左到右方向右心室除极缓慢。由于左心室除极是完全的、而右心室除极向量不能拮抗之。因此qrs的后半部分是正常的、右胸前导联出现明显的、较迟的r波、左胸前和肢体导联出现终末s波，这种终末偏移是宽的、模糊的。 异常除极造成复极改变、引起右胸导联st-t改变。,房室和室内传导阻滞,右束支阻滞显示除极波通过非特殊分化的传导阻滞传到右心室,房室和室内传导阻滞,右束支阻滞的诊断标准 qrs波 0.12 s v1或v2为r 波 i、v5和v6导联宽的s波 相关的特征 右胸导联st段下移和t波倒置,房室和室内传导阻滞,右束支阻滞,房室和室内传导阻滞,左束支阻滞（left bundle branch block lbbb） 最常见的病因为冠心病、高血压性心脏形波或扩张型心肌病。无器质性心脏病者罕见有左束支阻滞。 左束支由左前降支（左冠状动脉的一个分支）和右冠状动脉供血。因此存在左束支阻滞的患者一般存在严重心肌病变。24的急性心肌梗死患者可有左束支阻滞，通常与前壁梗死有关。 正常心脏，室间隔除极是从左到右，导致左胸导联的q波（间隔q波）。左束支阻滞，室间隔的除极方向发生改变，间隔q波消失、被r波代替。左心室除极延迟、使qrs波时相0.12 s 。异常的室间隔除极导致继发性复极改变、引起r波为主的导联继发性的st段下移和t波倒置。因此qrs波和st-t方向相反。,房室和室内传导阻滞,左束支阻滞显示除极方向从右向左,房室和室内传导阻滞,左束支阻滞的诊断标准 qrs 波 0.12 s i、v5和v6导联宽度r波 v5和v6无q波 相关的特征 st段下移和t波倒置与qrs的主