保险公司：电销培训资料社保医保知识介绍.ppt

社会保险知多少,2,摸摸你的头，开单不用愁 捏捏你的肩，捏的都是钱 捶捶你的背，单单都扣费 戳戳你的腰，收钱收到笑,3,课程目的,什么是社保,社保与商保有什么区别,4,课程内容,第三单元 养老保险,第二单元 医疗保险,第一单元 社保基础,5,第一单元 社保基础,6,指社会通过立法，采取强制手段对国民收入进行分配和再分配，形成一种专门的消费基金，当劳动者暂时或永久丧失劳动能力及失去工作机会时，能够从社会（国家）获得物质帮助。,什么是社会保险？,7,养老保险,失业保险,社保具体 包括什么险种,生育保险,4,1,5,8,社会保险目前存在的问题,目前社保还未实行全国统一，各地缴费基数与比例不一样，非广州市户籍在广州购买了社保，只有养老保险能够转移，医疗无法转移，但办理了异地就医的员工，可以在异地住院报销。如果员工在多个城市都有购买社保，建议等到了退休或回户籍地工作的时候，一起转移回户籍 。,9,社保医疗保险介绍,10,职工基本医疗保险制度,11,基本医疗保险制度介绍,12,医疗保险缴费比例,用人单位 在职职工 基本医疗保险 重大疾病补助金 基本医疗保险,8%,2%,统筹基金：某统筹地区所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，扣除划入个人帐户后的其余部分。主要用于支付参保职工发生的医药费、手术费、护理费、基本检查费等。 定点医院：参保人可以选定两家门诊定点医院，办理定点医院登记后，统筹基金每月支付300元门诊费用。 医保卡金额：缴费基数的2%。,9.31元/月,13,基本流程,14,基本医疗保险制度介绍,15,医疗保险（住院）,起付标准：是指在统筹基金支付前按规定必须由个人支付的基本医疗费用额度。 共付段：是指住院或门特基本医疗费用中，起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下所对应的应有参保人员和医保统筹基金按比例共同负担的基本医疗费用。 统筹基金最高支付限额：为上年度本市职工年平均工资的4倍(2009年度为15120) 。,16,17,基本医疗保险制度介绍,1、挂号费、门诊诊金费、院外会诊费、病历工本费等。 2、出诊费、巡诊费、检查治疗加急费等。 1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。 2、各种减肥、增胖、增高项目。 3、各种健康体检。 4、各种预防、保健性的诊疗项目。 5、各种医疗咨询、医疗鉴定。 1、pet扫描、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。 2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。 3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。 4、各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。 2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。 3、近视眼矫形术。 4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 1、各种不育（不孕）症、性功能障碍的诊疗项目。 2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。,基本医疗保险不予支付的医疗项目,服务项目类,非疾病 治疗项目类,诊疗设备及 医用材料类,治疗项目类,其他,18,1、应用x-射线计算机体层摄影装置（ct）、立体定向放射装置（r-刀、x-刀）、心脏及血管造影x线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置、单光子发射电子计算机扫描装置（spect）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。 2、体外震波碎石与高压氧治疗。 3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。 4、各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料 1、血液透析、腹膜、透析。 2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。 3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。,基本医疗保险制度介绍,基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目,诊疗设备及 医用材料类,治疗项目类,各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料,19,基本医疗保险制度介绍,文娱活动费以及其他特需生活服务费用,基本医疗保险不予支付的 生活服务项目和服务设施费用,就（转）诊交通费、急救车费,空调费、电视费、电话费、 婴儿保温箱费、食品保温箱费、 电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费,陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费,膳食费,20,举例说明（一）：,住院医疗费用支付情况如下： 一、个人帐户支付起付线以下部分 2000元 二、统筹基金按比例支付至最高限额 (3000 2000) 80%=800元 门诊医疗费用全部个人自付200元 个人自付累计： 3000800+200=2400元 个人自付比例80%,假设某位职工因疾病在某三级医院进行了门诊和住院治疗，门诊200元、住院花费3000元。,21,医疗费用支付情况如下： 个人帐户支付起付线以下部分 2000元 统筹基金按比例支付至最高限额 (7000 2000) 80%=4000元 个人自付 (7000 2000) 20%=1000元 累计：个人自付2000+1000=3000元 个人自付比例42.9%,举例说明（二）：,假设某位职工因疾病住进某三级医院，花费7000元。,22,个人帐户支付起付线以下部分 2000元 统筹基金按支付至最高限额:60480元 统筹基金(200000-2000) 80%=158400元（超上限，按上限支付） 个人自付(200000-2000) 20%=39600元 重疾补助 90%=88128元 个人自付（）10%=9792元 累计： 社保支付60480+88128=148608元 个人自付 2000+39600+9792=51392元 自付比例：25.7%,医疗费用支付情况如下：,假设某位职工因重大疾病住进某三级医院，花费200000元。(注： 09年度年社平工资为15120元）,23,职工基本医疗保险不足知多少,不足1 - 个人还须自付部分总结 不足2 - 社会保险不保的医疗服务 不足3 - 社会保险不保的诊疗项目 不足4 - 社会保险不保的诊疗服务 不足5 -无收入补助金 不足6 - 社会健康保险的未覆盖人群,24,门诊，住院起付标准以下个人支付部分 统筹基金支付需个人按比例自付部分 门诊，住院大额医疗互助支付需个人按比例自付部分,不足1个人还须自付部分总结,封顶标准,起付标准,25,不足2社会保险不保的医疗服务,中英小博士 健康的叮咛,在住院期间，仅可以使用基本医疗保险药品目录中所列的药品。超出范围外的，医保不予支付； 使用该目录中“乙类目录”，须自付10%的费用,26,不足3社会保险不保的诊疗项目,中英小博士 健康的叮咛,在住院时，当大夫问您“这个换肝手术，若能使用高科技术移植手术，会增加手术的成功率，但是是社保不保项目” 您准备好可自由支配的住院手术医疗费用，住院前后追踪门诊/康复费用 ，及万一住院期间需转院治疗的救护车费用吗？,27,不足4社会保险不保的诊疗服务,28,不足5无收入补助金,中英小博士 健康的叮咛,在住院期间，除了直接的治疗费用支出外，您还有. 家人生活费用的支出 收入中断的危机 因长期医疗支出，将拖垮全家的经济状况 希望最后能为家人留一笔爱的关怀,回“六大隐忧”,29,不足6社会健康保险的未覆盖人群,中英小博士 健康的叮咛,身为个体业主的您，拥有一生受用的医疗保障没？ 您挚爱的小宝宝，拥有一生受用的医疗保障没？ 您挚爱的家人，拥有一生受用的医疗保障没？ 社会健康保险的未覆盖人群： 包括非就业群体或职工家属，如幼儿，学生，老年退休人员，个体业主，乡镇企业职工基农民,回“六大隐忧”,30,社保养老保险介绍,31,据预测，到2005年，北京市60岁以上的人口将达到357万人，占常住人口的26%；到2015年将达到469万人，占总人口的33%，而到2050年，60岁以上的人口将首次超过12岁以下的人口数。,32,33,1. 家庭赡养系数上升，家庭负担日益加重； 2. 退休人员增加，退休金负担日益加重； 3. 医疗费用上升，医疗保险金负担加重。,人口老龄化带来的社会问题 主要集中在：,34,社会保险之基本养老保险制度,基本养老保险亦称国家基本养老保险，它是按国家统一政策规定强制实施的为保障广大离退休人员基本生活需要的一种养老保险制度。 基本养老保险可称为第一层次，也是最高层次。,35,统帐结合的基本养老保险制度,社会统筹与个人帐户相结合的基本养老保险 制度是我国在世界上首创的一种新型的基本养老 保险制度。 这个制度在基本养老保险基金的筹集上采用 传统型的基本养老保险费用的筹集模式，即由国 家、单位和个人共同负担；基本养老保险基金实 行社会互济；在基本养老金的计发上采用结构式 的计发办法，强调个人帐户养老金的激励因素和 劳动贡献差别。,36,养老保险,享受养老保险待遇的条件： 达到国家、本市规定的退休年龄； 单位和本人按规定缴纳养老保险费； 98年6月底前参加工作、2013年6月30日 前达到国家规定的退休年龄 、连续工龄(包括缴费年限)满十年； 或98年7月起参加工作，缴费累计满十五年； 员工离职后只有农村户口性质的员工才可申请提取养老险种个人部份（公司部份不能提取），其他户口性质同事均不能销户处理，以上事宜社保局一旦接受，即相应在职期间所累计的年份及金额统一清“零”处理。 如员工非广州市户口也可选择将相应缴纳的养老险种年限及金额转回户口所在地继续缴纳。具体计算方式要以当地社保局为准。 凡符合上述条件的退休人员，可向养老保险事业管理中心办理领取养老金的手续；经养老保险事业管理 中心核定后，按月领取养老金。反之，一次性领取个人账户全部储存额。,37,客户：我已经有社保养老了，不需要！ 我们：先生，你们公司的福利真好！真羡慕你！退休后每个月都有一笔固定的养老金。不过这边我也想跟你提醒一下： 1.您每个月的工资被抽取出一部分作为社保养老金的保费，一交就是15年，但是到了退休要每个月领取那么一点钱出来，又不能一次性提取，对于这部分资金您就失去了控制权了。而我们中英人寿是会在满期时一次性给付满期金，让您钱花起来更加随心所欲！ 2.社保养老金是跟当时的社会平均工资水平、政府的政策息息相关的，我们都希望大家的平均工资越来越好，政策出台养