外科感染3医学课件

外 科 感 染 南省中医院 陈瑞廷 第五节 有芽胞厌氧菌感染 2 3 一、 破伤风 (破伤风 由破伤风梭菌外毒素引起的以横纹肌抽搐为特征的一种急性厌氧性感染 。 无论平时或战时均较多见，救治不当死亡率仍高达 20一 40，如能及时妥善处理死亡率可降低至 10。 病因 主要致病菌是 破伤风梭菌 4 外 伤 缺氧环境 破伤风梭菌的特点： G+、厌氧、芽孢杆菌 存在于泥土人畜粪便中 不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入 生存条件 缺氧环境 发病机理 5 横纹肌紧 阵发性痉挛 破伤风 梭菌 痉挛毒素 溶血毒素 缺氧 组织坏死 伤口 繁殖 交感神经 大汗 血压不稳 心率增速 至脊髓、脑干等处，与联络神经细胞的突触相结合 不能释放抑制性递质 （甘氨酸、氨基丁酸） 运动神经失去正常抑制 潜伏期 ： 通常是 7 天左右 ，个别病人可在伤后12日就发病。还有在伤后数月或数年因清除病灶或异物而发病的。 潜伏期越短，症状愈重，死亡率越高。 前驱期 ：前躯症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等前驱症状， 一般持续 12 24小时。 6 临床表现 症状期 ： 典型的肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性强烈痉挛。病程一般 34周。 7 颈、背、腹、四肢肌 咀嚼肌 面部表情肌 膈肌 张口困难（牙关紧闭） “苦笑”面容 角弓反张 通气困难（呼吸暂停） “ 苦笑 ” 面容 8 特点： 每次发作持续数秒至数分。 声光、震动和触摸均能诱发。 发作间期肌肉不能完全松弛。 病人神志始终清楚，一般无高热。 破伤风的并发症 1. 骨折 2. 尿潴留 ：膀胱括约肌痉挛 3. 窒息： 喉头、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致 4. 肺部感染： 呼吸道不畅，支气管分泌物淤积，不能经常翻身等，都是导致肺炎、肺不张的原因 5. 循环衰竭 6. 酸中毒 （代谢增加、呼吸不畅） 9 破伤风的诊断和鉴别诊断 诊断：受伤史和临床表现 鉴别诊断： 1 化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白细胞 ，脑脊液检查异常。 2 狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎。 3 颞下颌关节炎、子痫、癔病等。 10 11 预防： 避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法 。 1、 自动免疫：注射破伤风类毒素 （ 百白破三联疫苗 ） 第 1次 2次 1 间隔 4 ；一年以后第 3次 1 可保持 5 以后 5 2、 正确处理伤口： 创伤后早期彻底清创 ， 改善局部循环 ， 3%双氧水冲洗 。 12 3、被动免疫： 500u 肌注（皮试、脱敏法） 人体破伤风免疫球蛋白 250注 13 破伤风的治疗 1、 消除毒素来源 彻底清创； 3%双氧水 、 1： 1000高锰酸钾液 冲洗或湿敷伤口 。 2、 使用破伤风抗毒素中和游离毒素 早期应用； u 以后 1u/日 持续 3 人体破伤风免疫球蛋白 30004 3、 控制和解除痉挛 单人病室 ， 环境安静 ， 避免声光刺激 。 较轻者使用镇静剂 、 安眠药：安定 5服 103日 ; 肌注 3次 /日 ;10%水合氯醛 15203次 /日 . 较重者 :冬眠灵 50%葡萄糖 250ml iv 4次 /日 。 抽搐严重者：硫喷妥钠 副醛 2应用肌松剂 :琥珀胆碱 、 筒箭毒硷 、 汉肌松等 15 4、 防治并发症 保持呼吸道通畅 ， 必要时气管切开 ， 吸氧 。 纠正水电解质 、 酸碱平衡紊乱 。 营养支持 。 抗生素：青霉素 、 甲硝唑 。 病因及病理： G+厌氧杆菌 ,主要产气荚膜杆菌、水肿杆菌、腐败杆菌和溶组织杆菌等。 病原菌分解糖类和蛋白质产生大量气体，使组织膨胀，蛋白质分解和组织液化产生硫化氢使伤口产生恶臭 二、气性坏疽 (厌氧菌感染的一种，即梭状芽孢杆菌性所致的肌坏死或肌炎。 16 临床表现 全身症状： 严重的毒血症，迅速出现中毒性休克 局部： 局部组织肿胀和胀裂样剧痛，发展迅速，皮肤苍白 下捻发音，分泌液混有气泡、恶臭 伤口内肌肉呈暗红色如熟牛肉状，无弹性，切割时不流血 17 诊断： 早期诊断和及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键 1 伤口剧痛 ， 肿胀迅速 2 皮肤苍白 ， 捻发音 3 严重毒血症状及进行性贫血 4 分泌物涂片检查有大量 G+杆菌 5 预防： 1早期彻底清创 2大剂量抗生素 18 19 治 疗 1、紧急手术清创： 病变区做 广泛多处切开 ，切除已经失活的肌肉， 伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情 严重者可考虑截肢手术。 2、高压氧舱疗法： 3、应用抗菌素： 青霉素 、四环素、红霉素、头孢类，应大剂量 静脉注射。 4、全身支持疗法： 第六节 外科应用抗菌药的原则 20 预防性应用抗菌素的主要适应症： 1、 严重创伤 、 开放性骨折 、 火器伤 、 腹内脏器破裂 、 有严重污染和软组织破坏的创伤 。 2、 大面积烧伤 、 结肠手术前肠道准备 。 3、 急症手术的病人身体其它部位有化脓感染 。 4、 营养不良 、 全身情况差或接受激素 、 抗癌药物治疗的病人需手术治疗时 。 5、 进行人造留置物手术 。 6、 有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者 、 因病需做手术时 。 21 抗菌素选择的原则： 1、可根据感染的部位，感染的器官，感染的性质，脓液 的性状，病情的严重程度选用抗菌素。 2、可以用一