中医基础理论(修订版)医学课件

1 中医基础理论 广州中医药大学 吴丽丽 2 形上 ：没有形象、没有形体却又的确存在的东西，如精、气、神。 形下 ：看得见、摸得着的有形之物。 形上为道、形下为器 “道生一，一生二，二生三，三生万物”，这 个“生”字具有重要的哲学含意。它表明，宇宙万物是“生成”的，而不是“构成”的。“生成”具有有 机的含意，而“构成”则具有机械的含意。 人 们所着重探讨的，便是事物的功能与变化，事物间的关联以及如何在对立统一中达到和谐平衡，而较少注 意构成万物的元素及其结构形式。 “ 道 ”所强调的是运动过程与状态变化，所以多用类比概念，描述的是事物本质“象”什么； “ 器 ”为盛受之物，强调的是物质的结构性用与功能，所以多用具体概念，指出事物本质“是”什么 3 解剖方法是脏象学说赖以维生的基石， 确认古代解剖学方法的奠基作用十分重要，因为只有这样，脏象学说才谈的上实践性和科学性 。 内经 ：“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之，其脏之坚脆，府之大小，谷之多少，脉之长短，血之清浊，气之多劣 . 内经 的解剖方法，在 内经 的系统整体方法的耀眼光环下显得那样黯淡，但它的确在世界解剖史上拥有光辉的一页，也正是这样的一个史实，将脏象学说的发生建构在唯物主义科学认识论的基础上 我国古代的人体生理解剖学至奴隶制社会的末期和封建社会的初期就处于滞缓状态。侯宝璋 中国解剖史 认为： “ 以整个解剖言之，实极幼稚。 ” 从实体到功能态的演化通过思辨途径， 用猜测和推想来弥补对事实认识的不足 以表知里、阴阳五行学说等在解剖学基础上对脏象理论建构的参与，并由此带来对解剖学方法的抑制效应以及对初始解剖概念的改造 形下的认识论 4 以老子为代表的直觉主义者认为，人若常处在有欲的状态，便只能通过感官接受到鲜明昭著的事物之信息，也可说此时是通过理性意识来认识事物。而人若常处在无欲状态，“玄览”（即后来医学认为的经络系统）便可接受到深远莫测的“常道”之信息，也可以说是通过潜在意识和非理性意识来认识事物。由此可见，感官和“玄览”都是接受信息的渠道或称之为信息接收器。所不同的是，感官只能接收到来自外界的信息，而“玄览”则不仅能接受外界的（微弱）信息，同时还能接收来自体内的信息。 明代著名医学家李时珍所著 奇经八脉考 中指出：“内景隧道，惟 返观 者能照察之”。 5 美国某大学建立了一个完全隔音的实验室，任何人进入此室后，不一会儿就能清楚地听到自身各种机能活动发出的特有声响，并明显地感觉到许多平时根本无法察觉的机能活动，如血管中血液的运行等。这时的实验对象并不一定处于“修炼功能状态”，只是由于外界环境的绝对安静，试验对象处于被动入静状态，从而使平常掩盖了的、人自身较强的自我感知能力部分地显现出来。这同主动入静的修炼状态有类似之处。 6 形上性的认识论和方法论 人们面对着天造之物，反映在感官里的只是天造之物运动、变化着的形或象 (注：形与象二字在古文字学中相通 )。对于运动、变化着的形或象，人们当然不能将其作为人造之物来对待。而欲知支配形、象运动、变化的原因，就必须思考下述三个问题。其一，这些天造之物是如何来的；其二，它是如何发展、运动、变化的；其三，它是如何消亡以及消亡后向何处去的。对这三个问题的思考，促使前人走上了“向上攀爬”的认识方向。这就是中国的经典中称之为“下学而上达”或“形而上”的认识方向。久而久之，便形成了形上性的认识论和方法论。 7 形上性认识论和方法论，就其实践过程而言大体可以概括为三个过程： 一、人们从综合地观察天、地、人人手。通过“仰观于天”、“俯察于地”、“近取诸身、远取诸物”，以全面、真实地把握万事万物之间的复杂的联系与关系。 人身之气化，即天地之气化。若于人身之气化不明，不妨即天地之气化征之，诚以人身之气化微而隐，天地之气化大而显也。 二、通过“究天人之际、类万物之情”的理性思维，将万事万物之间的共同属性、特点加以抽象概括。 三、在诸多属性、特点的抽象概括中，通过理性的演绎，最终认识了天地万事万物 (包括人类自己 )发生、发展、运动、变化、消亡的总原理或总规律。这里讲的总原理或总规律，就是具有本体论意义的“道”。 8 医学不是一门纯粹的科学，而是科学技术与文化的综合体 “ 医者意也 ” 是古代医家对引发创新意识的概括。古人把医疗活动看作是医生智慧的思维功夫。 “ 意 ”是科学的思维能力。医生在临证时 , 当病人的病证无规范可循 , 或虽有规范其病情又不尽适合 , 在此情况下就要发挥医生的悟性 , 在体察精奥 , 深思熟虑之后 , 突破思维定势 ,“由意达物 ” , 打破常规 , 以理法的创新和方药的活用出奇制胜 , 获得疗效。 李氏的解释中医治病手段是 “ 以 意 进逻病机 , 凭虚构象 , 非实测而得其真也 ” 。 9 “张仲景曰：欲疗诸病，当先以汤荡涤五脏六腑 故用汤也；若四肢病久，风冷发动，次当用散； 次当用丸 。能参合而行之者，可谓上工。故曰医者意也。” 以意用药：沙棠食之可以不溺；蘨草食之即可为人所爱，服之媚于人；蓇蓉故食之使人无子。 “食者不疣”的效果。 “以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升，煮之，炊以苇薪 火，沸置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令 竭为一升半，去其滓，饮以一小杯。” 半夏秫米汤 “欧阳文忠公尝言：有患疾者，医问其得疾之由，曰：搭船遇风 ,惊而得之。医取多年柁牙为柁工手汗所渍处，刮末，杂丹砂、茯神之流，饮之而愈。苏轼的反驳之词：“予因谓公：以翰墨烧灰饮学者，当治昏惰耶？推此而广之，则饮伯夷之盥水，可以疗贫；食比干之冷炙，可以已佞 公遂大笑。” 意象思维的内在基础在于感到论，即同气相召 意象思维具有既可孕育发生巫术，也可孕育发生科学的两面性。 10 完整的道应该包括体，术，用，数。术数是道的一种表达方式。 歧伯对曰：上古之人，其知道者， 法于阴阳，和于术数 。饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去 。 11 道器合一 周易 以形上、形下两种要素来认识天地万物，这一方法论起于八卦。 伏羲氏作八卦，以阴论有形，以阳论无形，阴阳和合，形成万物和人。 中医学则以形上、形下两种要素来解释人体。 管子 内业 ：“凡人之生也，天出其精，地出其形，和此以为人，不和不生” 中医既有形而上的成分，又有形而下的成分。她是道器合一的学问。 灵枢 在这方面给出了一个很具体的指标，就是“上工守神，下工守形”。 12 郭玉说：“腠理至微，随气用巧”、“针石之间，毫芒即乖”、“神存于心手之际，可得解而不行得言”；而 灵枢 第一篇“九针十二原”概括针法之要时则有：“小针之要，易陈而难入。粗守形，上守神。粗守关，上守机”等语；同书“小针解”篇对“上守机”的评释为：“知守气也”。 “今末世之刺也，虚者实之，满者泄之，此皆众工所共知也。” 上工“法天则地”之技在针法中的具体表现为：“经气已至，慎守勿失，浅深在志，远近若一，如临深渊，手如握虎，神无营于众物。” 13 举例：古代解剖形上、形下方法论的结合 解剖学对于心脏定位的描述是，心脏位于人体右边第三、第四、第五肋骨的后边 但这个定位在实际临床上很不适用，为什么？大家都知道人体形体的差异，很多人的心脏右边界不在 古代解剖学是怎么解决的呢？ 古人先以中等身材为模子进行测量，测量之后的第二步就走了和近代解剖学的发展完全不同的一条路 用当时的尺度测量两乳之间的距离是 9寸，紧接着找各个部位之间的比例，比如两乳之间的比例是 9 12 食道与肠管的长度比为 1： 35 内经 定穴的草量法 素问问 血气形志 言：“欲知背俞，先度其两乳间，中折之更以他草度去半已，即以两隅相拄也，乃举以度其背令其一隅居上齐脊大椎，两隅在下当其下隅者，肺之俞也：复下一度心之俞也：复下一度，左角肝之俞也，右角脾之俞也：复下一度肾之俞也；是谓五藏之俞灸刺之度也。” 两乳间距离的四分之一，作为草棒的长度，再将此棒折为等边三角形以此再作为度量工具，进行背俞穴的选取。 14 道生一，一生二，二生三，三生万物”，表示形上的“道”向下落实而形成形下的万物的过程。 在中国，要成立任何哲学思想体系，总要把形而上、形而下贯穿起来，衔接起来，将超越形上学再点化为内在形上学，儒家中人不管道德上成就多高，还必须“ 践形 ”，把价值理想在现实世界、现实人生中完全实现。道家固然非常超越，但是到最高境界时，又以道为出发地，向下流注：“道生一、一生二、二生三、三生万物。 而具体体现在每一个别事物中的发生、发展、运动、变化以至消亡的生生之“道”，只是“小道”，它不可与先天地而有的本体论的“大道”相比。自然，大道派生小道，小道从属于大道。天地间万事万物如此，生命过程中的人当然也是如此。 人们通过“向上攀爬”的方向来认识“大道”，又回过头来以“大道”的原理、规律来认识每一个别事物所独有的“小道”，这就是形上性的认识论、方法论的思维方式。 15 形而上者谓之道，形而下者谓之器，化而裁之谓之变，推而行之谓之道，举而错之天下之民谓之事业 阴阳之道位于形而上，人工之器位于形而下，圣人会在两者之间变通与转化，并且会把道与器一并交给天下人民，用道理教化做人，用器具促进生产、改善生活。 医道、医技； 16 仲尼适楚，出于林中，见痀偻者承蜩，犹掇之也。仲尼曰：“子巧乎，有道邪？”曰：“我有道也。五六月，累丸二而不坠，则失者锱铢；累三而不坠，则失者十一；累五而不坠，犹掇之也。吾处身也，若厥株拘；吾执臂也，若槁木之技。虽天地之大，万物之多，而唯蜩翼之知；吾不反不側，不以万物易蜩之翼，何为而不得？”孔子顾谓弟子曰：“用志不分，乃凝于神，其痀偻丈人之谓乎？” 庖丁解牛 17 形神合一 老子 一章 说 :“两者同出而异名 ,同谓之玄” 后天的形与神、物与心在先天本体的基础上是统一的。本体指宇宙的本质 ,为了避免人理解此本质为物质之质 ,故称本体 ,当然更不是形体之体 ,意指本体为一充满宇宙的自在之物 ,其大无外 ,其小无内 ,既不是一般意义上的存在 ,也不是一般意义上的不存在 ,本体超越时空与心物观念 ,处于“非有非无”的状态。认识本体的学问叫形而上学 ,又称玄学。 科学属于形而下学 ,形而上谓之道 ,形而下谓之器 (物 ),道不离器而独在。 精神对于形体只是有隐和显的表现 ,有的形体表现出生命现象 ,有的形体不表现出生命现象 ,却不是有和无的关系。形体对于精神也有隐显的表现 ,现代物理学有暗 (隐形 )物质的说法 ,还认为暗物质在宇宙中多于明物质。 18 老子在 道德经 中曰 :“三十幅成一毂 ,当其无 ,有车之用 .无之以为用” 19 “气聚而成形”。 现代科学讨论的领域，实际上是气聚合以后的这个领域。比如物理学，夸克是现代科学目前所发现的物质最微细的结构，尽管它很微细，但，它仍属于形而下的这个层面。 “夫有形者生于无形”，而不去追究这个最有形的东西，最形而下的东西。 老子 讲：“天下万物生于有，有生于无。” 20 中医学历来把形、神、脏腑视为合一的整体，从而创立了精神致病理论。 内经 中“怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾”的论述就是这一理论的高度概括。 气功的核心是调身、调息、调心 气功心身同练的特点 躯体疾病心理疗法、心理疾病药物疗法 21 数字表达世界 黄帝内经 文曰：“上古圣人起天地之数也始于一而终于九焉，一者天，二者地，三者人，三而三之，三三者九。九分九野，神藏五，形藏四。天地阴阳不以数推而且象之谓也；人中阴阳，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大不可数也”。 只有数学的抽象才能最高、最集中地反映自然界无限多样的统一的绝对性。 系辞 上传的第十一章 :“是故 ,易有大极 ,是生两仪 ,两仪生四象 ,四象生八卦 古希腊大哲学家毕达哥拉斯追溯世界的本源，结论是一切都是数 22 天地之数 易传 系辞 ：“天一地二，天三地四，天五地六，天七地八，天九地十。天数五，地数五，五位相得而各有合。天数二十有五，地数三十，凡天地之数五十有五。” “一、三、五、七、九”为天数，“二、四、六、八、十”为地数 天数 25,地数 30 中国古人有追求圆满和谐的意识倾向，最早代表圆满观念的数字就是五。 23 气一元论 河洛原理 所说 ,“太极一气产 .气是最大的概念。 素问 天元纪大论 曰：“夫变化之为用也，在天为玄，在人为道，在地为化。化生五味，道生智，玄生神。神在天为风，在地为木，在天为热，在地为火，在天为湿，在地为土，在天为燥，在地为金，在天为寒，在地为水，在天为气，在地成形，形气相感而化生万物。” 本质性的问题：“在天为气，在地成形，形气相感而化生万物。” “人与天地相参”的立论基础是气一元论 24 数字中最重要的关系是单双关系 阴阳学说起源于对太阳的崇拜。据甲骨卜辞记载：商代人有专门迎接日出和告别落日的仪式。在商代人的想象中，太阳鸟负载着太阳从东向西飞越天空，光照大地，是白天，即“阳”；太阳鸟飞行一昼，栖息于西方后进入地下，黑色的乌龟驮着太阳从西向东穿过地下，此时一片漆黑，由“暗”而得名“阴 言天气右旋，自东而西以降于地，所谓“下者左行”，言地气左转，自西而东以升于天。所以， 素问 阴阳应象大论 说：“左右者，阴阳之道路也。” 阴阳学说 25 阴阳量变 四象 青龙七宿、朱雀七宿、白虎七宿、玄武七宿，具体名称如下： 青龙七宿：角木蛟 亢金龙 氐土貉 房日兔 心月狐 尾火虎 箕水豹 朱雀七宿：井木犴 鬼金羊 柳土獐 星日马 张月鹿 翼火蛇 轸水蚓 白虎七宿：奎木狼 娄金狗 胃土雉 昴日鸡 毕月乌 觜火猴 参水猿 玄武七宿：斗木獬 牛金牛 女土蝠 虚日鼠 危月燕 室火猪 壁水獐 26 冬春之交的傍晚，苍龙显现；春夏之交，玄武升起；夏秋之交，白虎露头；秋冬之交，朱雀上升。 东青龙形象似一条飞龙，双角、三爪、四脚，目空万物，不可一世 ，民间谚语有：“二月二，龙抬头，大仓满，小仓流。”之说，把二月初二定为“春龙节”。 南朱雀在黄道南形象似凤凰，作展翅飞翔，朱为赤色，像火，南方属火，故名凤凰。它也有从火里重身的特性 西白虎形似一老虎，四脚五爪，作腾去驾雾状 北玄武是蛇绕于龟之类的灵兽 青色为春天之象，龙虽是假想出来的事物，但有角有须，威力无边，代表生发之象；白虎吞噬万物，故代表肃杀、收敛之象；南方朱雀绚丽光明，为输布之象；北方玄武为蛇缠龟象，代表收藏。 27 “一分为三” 思想 春秋战国时代，“一分为三”思想开始出现。 老子 第四十二章 ：“道生一，一生二，二生三，三生万物。”提出了“三生万物”的观点。 汉初 淮南子 天文训 解释说：“道始于一，一而不生，故分而为阴阳，阴阳合和而万物生。 故曰一生二，二生三，三生万物。”可以说道家“三生万物”的说法体现了“一分为三”的思想。 三才论：积阳为天，积阴为地，天地阴阳交互往来，中间就是人 28 黄元御 四圣心源 ：“中气升降，是生阴阳，阴阳二气，上下回周，阴位于下，自下而左升，则为清阳，阳位于上，自上右降，则为浊阴。清阳生发于木火，而不至于下陷，浊阴收藏于金水，而不至于上逆，清气之不陷者，阳嘘于上也，浊气之不逆者，阴吸于下。大家要仔细体会这些话，浊气不逆，则阳降而化阴，阳根下潜而不上飞，清气不陷，则阴升而化阳，阴根上秘而不下走，彼此互根，上下环抱，是曰平人。而清气之左升，赖乎阴中之阳生，阳生则浮动而亲上，权在己土，浊阴之右降，赖乎阳中之阴生，阴生则沉静而亲下，权在戊土。戊己升降，全凭中气，中气一败，则己土不升而清阳下陷，戊土不降而浊气上逆，此阴虚阳虚所由来也”。 29 30 素问 三部九候论 曰： 一者天，二者地，三者人，因而三之，三三者九 帝曰何谓三部 ? 岐伯曰：有下部，有中部，有上部，部各有三候。 三候者，有天有地有人也。” 灵枢 玉版 曰：“上合之于天，下合之于地，中合之于人。 31 风心病心衰垂危 吴某，男， 55岁。患风湿性心脏病 12年，此次因急性心衰合并室颤，心率 212次 /分，已发病危通知书，邀李氏会诊。诊见患者目暗无神，面如死灰，头汗如油，神识昏糊，喘不能言，气息奄奄，小便自遣。唇、舌、指甲青紫，口鼻气冷，全身冰冷，仅胸部微温，腹胀如鼓，下肢烂肿如泥，吸氧，测不到血压，寸口部脉如游丝。五脏绝症已见其三。元阳垂绝，危在顷刻。所幸下三部太溪根脉微弱可辨，是为一线生机，遂投大剂破格救心汤，重用附子 200克，加沉香粉 3克、油桂 3克冲，茯苓、泽泻各 30克，以纳气归肾、利水消肿。武火急煎，边煎边灌。服药一刻钟阳回厥退，汗敛喘定。一个半小时即知饥索食，心率 100次 /分，脱险。嘱原方再取 3剂， 3小时 1次，昼夜连服。 6小时后，水肿消退，心率 82次 /分，已能拄杖出游。计前后 31小时，服附子 萸肉 今视为必死之症，竟获治愈（ 10页）。 按 此案已发病危通知书，李氏用大剂破格救心汤，前后仅用 31小时治愈，折合一昼夜附子用至 600克，这在中医史上可谓绝无仅有的。 32 说卦传 说：“立天之道曰阴与阳，立地之道曰柔与刚，立人之道曰仁与义，兼三才而兩之，故易六画而成卦。” 系辞传 说：“易之为书也，广大悉备，有天道焉，有人道焉，有地道焉，兼三才而兩之，故六，六者，非他也，三才之道也。” 一阴一阳分化为三阴三阳的过程 八卦中的三爻和六十四卦的六爻是时间和空间的统一体，各爻从下到上包含着初中末的时间意义和下中上的空间意义，均表示阴阳消长的三个阶段。 33 三阴三阳 开合枢 太阳居左，太阴居右。太阳之开外升，阳明合之；太阴之开内降，厥阴合之。太阳承厥阴之合而升，太阴承阳明之合而降。阴阳相合，祖气互根也。若阴全从左升，阳全从右降，则阴阳打成两截，不成合抱之形，反有欲脱之势矣。升降之轴，枢机所在：少阴君火以明于上；少阳相火以位于下。若无火力推动，万物即成静止，无限生机不显，生克制化全息矣。 34 35 36 开合，这两个字，其实合也可以说就是关，开合就是开关。 户枢就是这个门的轴。枢轴有个特点，能转动，它是动的。万物这个动，都是火在推动，只有火才能成为动力。所以说这个轴和枢就是火，火之所在。火是什么呢？ “君火以明，相火以位” 君火是什么呢？少阴君火。相火是什么呢？少阳相火。所以这个开合枢里面少阴为枢，少阳为枢。一个阴枢，一个阳枢。然后它就有开的问题，合的问题了。阳的开是太阳为开，阳明为合。阴的开是太阴为开，厥阴为合。而这个枢轴就是在少阴和少阳 是少阴推着阳明降，少阳推着厥阴升，枢机在内不在外。 37 太阳是开，太阳应该说是主表的，主一身之表，气要达于表，这是太阳。太阳开到极点了，到两阳合明，到阳明这个地方了，这时候它就要合，阳极于外了， 这时候阴就要从中生出来了，阴就要返了，物极则反嘛。阳到极点了阴就要生出来了，这时候阴就要从上往下降，所以就变成了阳明。阳明合，合就要关上了，开到极点不就要返回来吗？返回来这就是一个合的过程。阳明往下合，下面它这个阴就要开了，实际上开和合的顺序和方向是一样的，阳的合同时接着阴的开，阳要入了。阳达于体表了，就要向内收，同时它就要入，入到里面去。入到里面去呢，这是是一个阳合阴开的过程。所以阳明太阴一个是合一个是开，也就是脾和胃的关系。这时候阳收回去了，已经入到里面去了，入到脏里面去了。入到里面了去呢，入到极点的时候，阴已经开了，阴又要合了。合了就是阴极于内，也就是说冬至这个时候，相当于一阳初动。阴到极点了，它要转成阳了，这时候阴合了，同时实际上阳也就开了。虽然它没有开到极处，但这个方向是向外了，它就要开了。所以厥阴的合与太阳的开也是同时进行的，这里可以考虑桂枝汤、当归四逆汤这一类东西，它们的方向性，都是从下向上，从左下方一直达于上，这就是一个合和开的过程。 38 三阴三阳表里阴阳 阳明与太阴交换（天气降），泽山感； 少阴与少阳交换（君相和）； 太阳与厥阴交换（地气升），雷风恒； 水火既济卦，生机从此运化，万物由此萌生。 39 伤寒论用的是六气辨证，从 内经 五运六气而来，根于气化，本于形上，以六经统摄脏腑，阳主阴从也。 40 伤寒论 “三阴三阳”六经体系直接来源于 素问 热論 。 素问 热论 曰：“伤寒一日，巨阳受之”， “二日，阳明受之”，“三日，少阳受之”，“四日，太阴受之”，“五日，少阴受之”，“ 六 日，厥阴受之 ”。 “伤寒一日，巨阳受之，故头项痛腰脊强。” “太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。” “二日阳明受之，阳明主肉，其脉侠鼻络于目，故身热目疼而鼻干，不得卧也。” “阳明之为病，胃家实也。” “三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。” “少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。” “四日太阴受之，太阴脉布胃中络于嗌，故腹满而嗌干。” “太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。” “五日少阴受之，少阴脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。” “少阴之为病，脉微细，但欲寐也。” “六日厥阴受之，厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。” “厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。” 黄帝内经 的三阴三阳的本义就是指经脉以及经脉所属络的脏腑，是一个整体性概念。 41 （素问 热论） 说 : 巨阳者， 诸阳之属也， 其脉连于风府，故为诸阳主气也。风府穴在脑后入发际一寸， 大筋内宛宛中， 为督脉阳维之会， 能有总督诸阳之权势， 故为 诸阳主气 。 所以太阳能 总六经。、。统荣卫。、”肥腠理。 司开阖。、。卫外而为固 ， 与它的经脉大有关系。 太阳经脉是主表的物质根据， 因此， 太阳受邪则经脉先病。 (伤寒例） 说 :。尺寸俱浮者， 太阳受病也， 当一二日发， 以其脉上连风府， 故头项痛， 腰脊强。”说明了太阳的生理病理变化， 无不与其经脉相关。 42 有史迹可考的汉王莽，就曾集全国太医、尚方以及巧屠共同活解死囚，在当时已能探知人身三百多穴道。人体三百六十余穴中，仅有一、二十个穴道尚未能确定，那也是因为当时这些医师，对于这种惨状，目不忍睹而未竟功 元初，宰相耶律楚材是个博通道家、佛家以及天文、地理等多种学问的人，他曾经在战场上将垂死的人，作气脉的研究，而将三百六十四穴全部确定，乃依据所得的结果铸成穴道铜人二座，将穴道表现在铜人身上 43 有一年我去大同，正值暑假，住在宾馆里，他那儿管后勤的部长姓张，听说是北京中医学院来了老教授，就找我来看病了。我一见他就觉得纳闷：这位张部长穿着老式的凉鞋，可前边一大条都被剪掉了，露出个大趾在外面，通红锃亮，又不敢碰，很疼。他说： 您看我连凉鞋都不敢穿了，疼得厉害。西医叫它丹毒，越到晚上疼得越厉害。 我一看，大脚趾，正是大敦穴。号号脉吧，脉弦而滑，弦为肝脉，滑是热象。大、浮、数、滑主阳，阳主热。大趾上有三根毛，是大敦穴的位置， 厥阴足脉肝所终，大趾之端毛际丛 。那地方有毛，古人就看出来了，还看清了有三根，你说古人的眼睛是不是比咱们看得都清楚，咱们还天天戴着眼镜，看东西都看不清。我就给他开了个方， 龙胆泻肝汤 加上十四克地丁、十四克公英。 湿热毒火，首遇肝经 。张部长问我： 刘老，这到底是什么病，是丹毒吗？ 我说： 这叫 大趾发 。大趾，就是大脚趾，发呢，你看你这个又红又肿，发了。 七副 龙胆泻肝汤 ，他晚上就能睡觉了，不疼了。你说这经络在临床是不是管用啊。 龙胆泻肝汤 加公英、地丁，清热解毒，肝经的火毒一清，不就见好了吗 ? 44 是后背疼、脖子疼的。在临床，现在这种病很多，尤其是妇女，脖子疼，来医院一看就是颈椎病，治又治不好。这个病，我们用 伤寒论 太阳经病来辨证。 太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒 就指出了 头项强痛 了。那么足太阳膀胱经它走在什么地方呢？脖子。所以古人注解 伤寒论 说： 项，为太阳之专位；头，为三阳之通位。 头痛有少阳病因、阳明病因、太阳病因，所以头是 通位 。脖子痛，这个就是太阳经的病，所以是 专位 。该怎么办呢？我想大家都知道，有汗的用桂枝加葛根汤，无汗的用桂枝加麻黄加葛根汤。葛根是治脖子疼的神药，很有效，一吃就好。记住，这是指中央一带，脖子甚至到后背都管用。但是，如果你说后背、脖子疼，两边到肩胛也疼，这样再用以前的方子就不管用了。为什么呢？因为这两侧属少阳。太阳行于后，阳明行于前，少阳行于侧，要用小柴胡汤。跟我实习的学生知道，我治后背和肩胛痛，好用柴胡桂枝汤，小柴胡汤加上桂枝、白芍，吃了就好。你看怪不怪，加上柴胡就管两肩，不加就不行，这就是经络，经络辨证嘛，没有这个怎么行呢？ 45 有一位妇女来看病，一来就见她满脸的怨气： 我都吃了那么多药了，怎么就不见好呢？我不怕花钱，您给我弄点好药。 她得的就是西医说的三叉神经痛，也不是多么重，可怎么也治不好。病人来找我，我说： 你说一说到底怎么个疼法？ 她就说后头痛、偏头痛，到肩膀头儿再往下一点，就是耳角的上面一点往下来，这里痛。我一看，就用基础医学和经络学说辨证，这叫三阳经结气。脉象浮弦，稍微有点滑，我就给这个病人开了柴葛解肌汤，柴胡、葛根，还有点羌活、防风，三经风邪一起治， 柴葛解肌三阳病，头痛发热还不眠 。吃了药，病就减轻了，女同志也破涕为笑： 老大夫，我就吃您的药见效，不疼了。 所以说学经络这个事儿，不是一个一般的问题，可以说是中医学的一个伟大的组成部分。我带研究生的时候，有人腿疼来看病，我给他辨证，首先要辨经络，不辨经络怎么能下药开方呢？一条腿有左侧、右侧、前方、后方，有阴经、阳经，就要用经络给划一划。这人腿疼，晚上疼得都哭，我就问他： 你把腿搁在凳子上，给我指一指哪个地方疼啊？ 他说就是大腿外侧。外侧都属阳，内侧都属阴。外侧少阳经痛，我说： 你这里面经脉不通。 足脉少阳胆之经，始从两目锐眦生，抵头循角下耳后，脑空风池次第行。 正好行于大腿外侧。疼是因为少阳经的气火、相火被风寒凝滞了。然后我就给他开了张药方，有双花、陈皮、赤芍、穿山甲，吃了就好了。 46 我在京西矿区看病，有个女人口紧不能开，不能吃饭。因为这个医院有个上级积水潭医院诊断是下颌关节炎，治了半天没治好。我认为是阳明经病，张不开口在夹车，是阳明经病，脉弦而长。弦主风风邪郁于阳明，我重用葛根、石膏，葛根清经中之热，石膏清腑气分之热，丹皮、白芍再加上玉竹，吃了，吃了就好了。这个为什么夹车紧急用葛根这么多呢？因为葛根入阳明，疏通经络，缓解经脉拘紧。 47 “葛根浮长表阳明，源源面赤额头痛，发热恶寒而无汗，目痛鼻干卧不宁”，这个就是阳明经证，是葛根汤证。 阳明经行于面鼻，和眼睛有关系。在临床上，如果出现阳明经不利的经证了，用葛根汤治疗，就会取得很好的疗效。 燎面。面红、热，总发烧。怎么治？这就是阳明胃腑有，影响经脉，经脉之热不除，所以出现燎面。开了一个调胃承气，大黄芒硝灸甘草加黄连犀角，吃着吃着就好了。为什么燎面病用调胃承气？因为阳明胃腑有热啊，影响到经脉，由经脉到脸上，就象阳明火郁之牙痛，吃点大黄就好了，道理是一样的。 48 五行学说 （一） 五行学说 水火木金土五行，是传统思维中提出的构造宇宙万物的五种基本的物质元素 最早刊行五行的 尚书。洪范 中说 : “水曰润下，火曰炎上，木日曲直，金日从革，土爰稼穑。润下作咸，炎上作苦，曲直作酸，从革作辛 (腥 )，稼墙作甘。 ” 五行中的每一行，既能表示存在物，又能表示存在物的状态、属性、行为和变化 49 木行 木 春 青 酸 生长（生机） 金行 “金” (“进”、“尽”、“经” )“西” (“夕，、 “息”、“栖”、“戍” )“四” (“逝”、 “死”、“久” )成熟、死亡 水行 和 火行 也就是阴和阳，水数一，火数二 土行 则位居中央，一切皆源于土，一切又复归于土之说。 50 五行，一个运动的全部过程，一次生命的步骤分解，一个圆周上的不同阶段。它们首尾相接、紧密不断，构成了一个完整的环。在这个环上，五个元素相互依存，互为因果，彼此对立，又互为条件，相辅相成，缺一不可。如果说，“木”是一个生命的启始，那么“水”就是生命的结束。然而，生命又是延续的，每一次生命的结束，又是下一次生命的准备。因此，运动的链条环环相扣，生命的轨迹绵延不绝。 51 52 阴阳变化 阴阳未判，一气混茫。气含阴阳，则有清浊，清则浮升，浊则沉降，自然之性也。升则为阳，降则为阴，阴阳异位，两仪分焉。清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。 枢轴运动，清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化水。化火则热，化水则寒。方其半升，未成火也，名之曰木。木之气温，升而不已，积温成热，而化火矣。方其半降，未成水也，名之曰金。金之气凉，降而不已，积凉成寒，而化水矣。 水、火、金、木，是名四象。四象即阴阳之升降，阴阳即中气之浮沉。分而名之，则曰四象，合而言之，不过阴阳，分而言之，则曰阴阳，合而言之，不过中气所变化耳。 四象轮旋，一年而周。阳升于岁半之前，阴降于岁半之后。阳之半升则为春，全升则为夏，阴之半降则为秋，全降则为冬。春生夏长，木火之气也，故春温而夏热；秋收冬藏，金水之气也，故秋凉而冬寒。土无专位，寄旺于四季之月，各十八日，而其司令之时，则在六月之间。土合四象，是谓五行也。 53 祖气之内，含抱阴阳，阴阳之间，是谓中气。中者，土也。土分戊己，中气左旋，则为己土，中气右转，则为戊土。戊土为胃，己土为脾。已土上行，阴升而化阳；阳升于左，则为肝，升于上，则为心。戊土下行，阳降而化阴；阴降于右，则为肺，降于下，则为肾。肝属木而心属火，肺属金而肾属水。是人之五行也。 54 如果将人体看成一个太极，脾胃为中间点，引导升降出入，此是四象轮旋。 55 甘草 斡旋中土，调和百药的作用，甘，甘呢，甘属中土，主脾胃，主土。平呢，这个平也属于中土。本身这个甘草，甘能缓，平呢，这个平是指它的寒热温凉之性。所以说呢，这个甘草呢主要性味还主要是入于中土 甘草解毒 五行四象皆己土，就是说全身这些不足啊全都靠中土的作用来发挥产生的，但是呢中土有含藏作用，就像人身体呢也有五行也有六气，六气也有变化，但是都不显现出来，就是归于中和，甘草的作用呢就是使药物的偏性偏而不过。只要药物的偏性不能够破坏中土的和气，它就不算有毒，这就是所谓的解毒。毒就是药物的偏性达到一定程度人身体这种阴阳升降之极的平衡承受不住了 56 57 五行之中，各有阴阳，阴生五脏，阳生六腑。肾为癸水，膀胱为壬水；心为丁火，小肠为丙火；肝为乙木，胆为甲木；肺为辛金，大肠为庚金。五行各一，而火分君相，脏有心主相火之阴，腑有三焦相火之阳也。 58 59 就体用关系而言，藏象实乃藏体象用 素问 ： “ 所谓五脏者，藏精气而不泻也 ” 藏象之藏不仅指的是形体本身。更重要的是形体所藏的精气 应用体用范畴说明脏腑时 ,使古代医家自觉不自觉地引入了阴阳的概念 ,体阴者用必阳 ,体阳者用必阴 ,阴阳的对立统一 60 五脏模型具有很强的时序性、过程性。依据五行空间方位规定，五脏的空间部位是心 ( 火 ) 上，肾 ( 水 ) 下，肝 ( 木 ) 左，肺 ( 金 ) 右，脾 ( 土 ) 中央，这种空间排列显然不是人体解剖生理学上的脏器排列。实际上是一种时序性排列。 黄帝内经 早就提出“四时五脏阴阳”一词 ( 见 素问 经脉别论 ) ，恽铁樵曾说：五藏“非血肉之五藏，乃四时之五藏也。”五脏功能系统实际上反映了自然界四时的阴阳消长变化的时间节律。 61 东西南北”的另一个比方就是东方为青龙，西方为白虎，南方为朱雀，北方为玄武，这又是什么意思呢？青色为春天之象，龙虽是假想出来的事物，但有角有须，威力无边，代表生发之象；白虎吞噬万物，故代表肃杀、收敛之象；南方朱雀绚丽光明，为输布之象；北方玄武为蛇缠龟象，代表收藏。 左肝属东方，为震卦象，阴中有真阳，故肝木主动，主生发；右肺属西方，为兑卦象，阳中有真阴，故肺金主静（古代战场鸣金则止，也是取其静意），主收敛。又，左青龙，右白虎，故中国古代文官尚左，武官尚右；北京城也是东有崇文门，西有宣武门 62 肝左、肝右的问题 张锡纯 医学衷中参西录 医案，记载：“邻村友人王洞轩之女郎，因怒气伤肝经，医者多用理肝之品，致肝经虚弱，坐时左半身常觉下坠，卧时不能左卧，诊其脉，左关微弱异常，遂用生箭耆八钱，以升补肝气，又佐当归、萸肉数钱，一剂知而数剂痊愈” “邻村友人毛仙阁之子，素患肝脏虚弱，恒服补肝之品，一日左胁下疼痛异常，左关弦硬，因其肝脏虚弱，不敢投以破气疏肝之品，遂用柏子仁一两煎汤饮之，立愈” 刘仲友左臂热而酸软，重用补肝之药治愈 63 从五味角度出发，“生物者气也 ,成之者味也”，味之成者，为体；气之成者，为用，有诸体而形诸用 五脏、五味的体用关系 心 肝 脾 肺 肾 体 苦 酸 甘 辛 咸 用 咸 辛 酸 苦 苦、甘味则心脾互泻；脏腑体用的相对立，以及五行中四维的对立性 64 如何理解五行的生克 其相生相克，皆以气不以质，成质则不能生克也 无行相生相克是从其用上来说的 ，只在气机升降出入之转化也，而不是指本体 刀切木，为金克木。矿藏出于地下，此土生金也。这个就是形质之五行。 “木之气温，升而不已，积温成热，而化火矣。”这其实就是所谓木生火的过程。 滲之以土氣，則水不過潤，皆氣化自然之妙也所以，治水不一定要用土，只要含有土气土性的，都可拿来用 65 五行生克 五行之理，有生有克，木生火，火生土，土生金，金生水，水生木，木克土，土克水，水克火，火克金，金克木。其相生相克，皆以气而不以质也，成质则不能生克矣。 盖天地之位，北寒、南热、东温、西凉。阳升于东，则温气成春，升于南，则热气成夏，阴降于西，则凉气成秋，降于北，则寒气成冬。春之温生夏之热，夏之热生秋之凉，秋之凉生冬之寒，冬之寒生春之温。土为四象之母，实生四象。曰火生土者，以其寄宫在六月火令之后，六月湿盛，湿为土气也。其实水火交蒸，乃生湿气，六月之时，火在土上，水在土下，寒热相逼，是以湿动。湿者，水火之中气。土寄位于西南，南热而西凉，故曰火生土，土生金也。 相克者，制其太过也。木性发散，敛之以金气，则木不过散；火性升炎，伏之以水气，则火不过炎；土性濡湿，疏之以木气，则土不过湿；金性收敛，温之以火气，则金不过收；水性降润，渗之以土气，则水不过润。皆气化自然之妙也。 66 河图 “天一生水，地六成之；地二生火，天七成之；天三生木，地八成之；地四生金，天九成之；天五生土，地十成之。 67 一与六共宗居北方，因天一生水，地六成之；二与七为朋居南方，因地二生炎，天七成之；三与八为友居东方，因天三生木，地八成之；四与九同道居西方，因地四生金，天九成之；五与十相守，居中央，因天五生土，地十成之。 68 河图 十数中， 1 5为生数， 6 10为成数，生数与成数、单阳数与双阴数两两相配后， 1、 6居北属水， 2、 7居南属火， 3、 8居东属木， 4、 9居西属金， 5、 10居中属土，这是 空间结构 。同时，在 河图 数理中， 1、 6为冬， 2、 7为夏，3、 8为春， 4、 9为秋， 5、 10为长夏不占四时又统帅四时，这是 时间结构 。 黄帝内经 ，将人体生命结构的五脏按照肺 9居右西、肝 8居左东，心 7居上南、肾 6居下北、脾 5居中央的对应方法进行分诊论治 69 五脏生数、成数 由于生数代表的是天地万物的化生规律， 成数代表的是万物形成后的运动变化 ，成数的 运作规律较之生数更有意义。 所谓生数，是指五行排列顺序之数，即一水、二火、三木、四金、五土，这是天生之数。所谓成数，是指奇偶相配相成之数 先儒谓之此“五行生数”，各益以土数，以为“成数”。以谓五行非土不成 70 一男性， 40岁，患慢性胰腺炎及胆管炎（胆囊已切除），脐左有拳大突起，按之软，胃脘作涨，泛酸苦水，口不干，纳差，每日以稀粥度日，大便时干时稀，两胁交替疼痛，腰一椎附近疼痛，入夜每一小时需变换体位，以其痛甚也。已迂两载屡治无效，舌淡苔白腻，脉细滑，余初以寒湿治，进理中，香砂六君平胃之属，乏效，又进小柴胡，仍不验，后用套方大柴胡汤合四磨饮子，竟其效如响，痛消、纳进、躺平，脐下突起也消，每餐可进约二两米饭，人皆以为神，余亦自得，不料半月后又痛，舌脉如前，再进前方无效，以为胆管作祟，以四逆散加利胆药无效，或以柴桂姜汤合当归芍药散亦不应手，技穷矣， 71 脏之升从生 ，（肾）水生（肝）木木生（心）火火生（脾）土也； 腑之降从克 ，（大肠）金克（胆）木木克（胃）土土克（膀胱）水也。 今胆已不存，肠胃之降无所中转，遂至升降失调：（脐左有拳大突起，按之软），大肠之降无所着落，气滞也。（胃脘作涨，泛酸苦水），胃土无制，不能顺降也。（口不干，纳差，每日以稀粥度日，大便时干时稀）， 胃不降则脾不升，中州不转矣。（两胁交替疼痛），左不升则右不降，气不畅则血不通，不通处则痛也。（腰一椎附近疼痛，入夜每一小时需变换体位，以其痛甚也），木不能疏土，则土不能制水，水气不行，上泛亦作痛，所谓胃为肾关者，此也。（已迂两载屡治无效），不得要领，纵治胆已摘除，无从着落也。（进理中，香砂六君平胃之属，乏效），补土则愈加壅滞矣。（又进小柴胡，仍不验），小柴胡主升，此乃不降也。（后用套方大柴胡汤合四磨饮子，竟其效如响，痛消、纳进、躺平，脐下突起也消，每餐可进约二两米饭，人皆以为神，余亦自得），大柴胡和四磨主降，故效如影响。（不料半月后又痛，舌脉如前，再进前方无效），但降不升，否隔仍作也。（以为胆管作祟，以四逆散加利胆药无效，或以柴桂姜汤合当归芍药散亦不应手），方向夹杂也。恐此时再与小柴胡汤反能见效，以其主升也，然过不多久又将不见效，以有升无降也。 今胆既割除，当以药补其功用，胆之功用何也？疏土主降也。然降不可过，但能制土足矣。药只三味，以木之生数三也：枳实 12克、桂枝 6克、白芍 6克。共八钱，木之成数也。用桂枝者，使降中有升也。晚睡前代茶饮一杯，胆已摘除，此药代其功能，亦终生不能停矣，好在费用不多，服用方便，未成大累。此乃西医又一败招，惜识破者希也。 72 牙痛效方：牛七 4g。地骨皮 24g。子车前 12g,麦冬 付肾阴六的数。药六味。份量取六承以偶数。偶阴也。 73 九宫图（洛书） 河图洛书上说：天上有 九宫 （ 9个星座）与河图对应 九宫者，即二四为肩，六八为足，左三右七，戴九履一，五居中央。” 74 75 76 77 78 洛书数在 内经 中演变为九宫数， 素问 六元正纪大论 有“灾一宫”、“灾二宫”、“灾三宫”、 “ 灾九宫”之说。 灵枢 九宫八风 有按文王后天八卦排列的九宫图，洛书九宫数，以一、三、七、九为奇数，亦称阳数；二、四、六、八为偶数，亦称阴数。阳数为主，位居四正，代表天气；阴数为辅，位居四隅，代表地气；五居中，属土气，为五行生数之祖，位居中宫，寄旺四隅。 九宫八风 阐明了“太一游宫”引起的四时八节及二十四气的节令转移和气象变化及对人体疾病的影响。天地至数、河图数、洛书数在 内经 中的具体运用虽然各有不同，但在简化、象征认识对象，这一点上是相同的，是一种简化的模型理论。 79 天癸： 人体肾中精气充盈到一定程度时产生的一种精微物质，具有促进人体生殖器官发育