持续性持久性房颤导管消融终点-高连君教授.ppt

1,高连君 大连医科大学附属第一医院,持续性/持久性房颤导管消融终点,campus 1,campus 2,campus 3,2,争论之一:关于消融适应症 (持续时间?年龄?左房大小?伴随疾病?心电特征?) 争论之二: 关于消融方法 （局灶/节段/环状/线形/cfaes/gp） 争论之三: 关于消融顺序 （pvicfaeslinear？ pvilinearcfaes？） 争论之四: 关于消融策略（激进 or 保守） 争论之五: 关于消融终点 争论之六：关于复发与消融次数 争论之七：关于消融安全性 争论之八：关于消融成功率与标准 ,持续/持久性房颤导管消融治疗仍有争论,3,cpvi 中国100%的中心应用,0,400,800,1200,1600,2000,2400,2000,2001,2002,2003,2004,2005,2006,2007,2008,focal ablation,segmental pvi,circumferential pvi,substrate ablation,pv antrum ablation,cpvi+lines,cfae,df ablation,消融终点：做到哪一步？每一步做到什么标准？,4,cpvi 全球95%中心应用,5,oral h. circulation.2007;115:2606-2612.,100例慢性房颤 消融所有左房cafe 终点1：窦律，cafe消失,结果： 房颤终止 16/100 (16%) 停药后，137月随访， 57/100 (57%) 无房颤 再次消融：44%,6,终点2：左房消融后+右房消融,85 例长程持续房颤 36-79（5910）岁 la 46.7mm，ef0.53. 房颤持续时间43 yrs （ 0.5- 10 yrs 基础心脏病： 38 (45%) 结构心脏病 7 (8%)冠心病 6 (7%)扩心病 33 (39%)高血压 3 (4%)瓣膜病,circ arrhythm electrophysiol 2008;1;6-13;,7,8,消融cafe部位,9,右心房消融似乎没有帮助，右房cafe可能非特异,10,verma, et al: european heart journal (2010) 31, 13441356,star af： 高负荷阵发性和持续性房颤,cfaes vs non cfaes,终点3：pvi或pvi+cafe或cafe,11,verma, et al: european heart journal (2010) 31, 13441356,star af：高负荷阵发性和持续性房颤,cfaes vs non cfaes,12,verma, et al: european heart journal (2010) 31, 13441356,star af：高负荷阵发性和持续性房颤,cfaes vs non cfaes,13,circ arrhythmia electrophysiol. 2008;1:269-275,长期随访资料表明：短期结果并不可信，1年后单独pvi复发较高，pvi+ll无论在阵发或持续性房颤均优于单独,终点4：pvi+ll,14,estner et al: pace 2011; 34:939948,peaf pvi （n=116）,线性消融,cfae消融,peaf患者pvi联合cfae消融或 线性消融单次手术成功率相似 cfae消融后易复发at 线性消融后易复发af,终点5：pvi后，ll或cafe,15,parkash, et al. j cardiovasc electrophysiol, 2011. 22:729-738,持续性房颤-除了cpvi，还需要附加术式消融（cfae+线性） 阵发性房颤-除了环肺静脉消融电隔离之外，不支持附加术式消融,pvi vs 附加术式+,16,多中心随机对照研究四种消融终点 随着消融增加，房颤终止率增加 16个月随访，2次消融，停药后： cpva -17% pvai-56% cafe+pvai-80% cafe-32%,elayi, natale et al hr 2008,17,oneill et al, jice 2006,终点：消融线阻滞,终点：pvi,终点：激动规则、局部速率减慢,终点：消融线阻滞,终点6：递进消融,18,房颤 87% 终止,haissaguerre et al jce 2005,19,不同消融部位对af的影响,138,131,137,140,141,142,142,143,163,170,右房消融中转为房速,左房前庭消融中转为房速,160,181,191,204,212,171,186,198,206,217,20,87% af 终止,13% sr,71% at,50%大折返,50% 非大折返,21,elayi, et al. heart rhythm 2010;7:1216122,术中af终止（sr或at）作为术后af复发类型（房颤或房速）的预测因子，不能作为窦律维持的预测因子 除了局灶性房速（房速终止至关重要），术中af终止与临床疗效无明显相关,终点7：af终止,22,patients terminated,af term,no af term,m oneill et al jice 2007,lin& sa chen et al jce 2009,房颤终止为终点：强烈预示长期窦律,60 pts,t rostock et al circ ep 2009,23,david tamborero，circ arrhythm electrophysiol 2009;2;35-40,终点8：增加消融线？,24,不提高成功率,25,tilz, et al. j cardiovasc electrophysiol.2010.21:1085-1093,环肺静脉电隔离消融持续性房颤一次成功率仅为43.2% 常需多次消融和联合其它消融策略 / 但增加了左心耳隔离风险,26,hu et al:j cardiovasc electrophysiol,2011,年龄50岁, la40mm，选择性单侧pvi 成功率较高（与双侧pvi相似） 年龄50岁, la40mm，双侧pvi 成功率较单侧pvi明显增高,年龄 50岁, la40mm,年龄50岁, la40mm,单源触发灶af：单侧pvi vs 双侧pvi,终点9：寻找并消融局灶？,27,biase et al: circulation. 2010;122:109-118,987例（paf29%，peraf71%），266例（27%）触发灶位于laa 分3组：laa隔离（167例），laa局部消融（56例）laa不干预（43例） 随访12个月，af复发 15% vs. 68% vs. 72%,左心耳触发灶消融,28,caponi, et al europace (2010) 12, 10981104,carto merge与carto xp相比 -未明显提高手术成功率 -但显著缩短x线曝光时间,carto xp vs. carto-merge,手段不同，消融终点相同，结果相似,29,pak et al: heart rhythm 2011;8:199 206,持续性房颤消融，pvi后应用伊布利特 -可显著延长平均周长 -减少cfae面积 -使房颤易于终止 -减少消融损伤 （随访455天，72%无房颤复发）,伊布利特对房颤消融的易化,终点10：易化终点？,30,rev esp cardiol. 2012;65(2):131138,31,慢性房颤消融终点？,-关于持续性房颤(基质主导型)的标测和消融治疗,hrs/ehra/ecas房颤导管消融专家共识,仅针对肺静脉或前庭并不足够，但须达到pv电隔离终点 如针对cfaes消融应以房颤终止/不能诱发为终点 如需额外线性消融应达到跨线传导阻滞的终点 如变为规律性心律失常应进一步标测和消融至