糖皮质激素在风湿性疾病中的应用-曾小峰.ppt

糖皮质激素 在风湿性疾病中的应用,菏泽市立医院风湿免疫科 闵伟琪,研究以关节、骨骼及其周围组织（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带）损伤为主要表现的一类疾病的一门临床学科 主要症状：疼痛、肿胀（红肿）、压痛和功能障碍,风湿病学概念,弥漫性结缔组织病 与脊柱炎相关的关节炎 骨关节炎（骨关节病，退行性关节病） 感染所致风湿综合征 伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病 肿瘤 神经血管疾病 骨及软骨疾病 关节外疾病 其它有关节表现的疾病,风湿性疾病的分类,肾上腺皮质的结构及分泌,束状带：糖皮质激素 / 氢化可的松,球状带：盐皮质激素/醛固酮,网状带：性激素,糖皮质激素的调节,gcs的分泌通过hpa轴控制。 24小时的生物节律，凌晨血浆浓度高，到傍晚时该水平只剩1/4 。,ap=actived protein激活蛋白,糖皮质激素的药理作用,抗炎作用 免疫抑制作用 抗毒作用 抗休克作用,糖皮质激素作为抗炎药物,下调促炎因子： il-1、il-1 淋巴毒素 il-8 ifn-、ifn- mcp24,上调抑制促炎因子： tgf- il-10、il-10r il-1r,抑制炎症,糖皮质激素-免疫抑制,抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用 调节淋巴细胞数量和分布的变化 干扰和阻断淋巴细胞的识别 阻碍补体成分附于细胞表面 抑制炎症因子的生成 抑制抗体反应 ,不同糖皮质激素之间，抗炎强度、免疫抑制强度、水钠潴留 三个指标之间并无联系。,langhoff等人的研究指出，甲强龙免疫抑制强度远强与泼尼松（龙）,erik langhoff et al. int. j. immunopharmac, vol 9,no.4,469-473,1987,对糖皮质激素的分类常仅按照半衰期分为长效、中效、短效激素（抗炎强度基本与半衰期正相关） 鉴于免疫抑制也是选用糖皮质激素的重要出发点之一，langhoff等又将泼尼松、地米与氢考等激素一起定义为中效抑制激素，而将甲强龙和氟氢可的松一起定义为强效免疫抑制激素,erik langhoff et al. int. j. immunopharmac, vol 9,no.4,469-473,1987,规范使用糖皮质激素,糖皮质激素作用于风湿性疾病的机理 抗炎作用 免疫抑制作用 糖皮质激素使用的方法 全身 局部,所有自身免疫性疾病和炎性疾病均可 用糖皮质激素来控制疾病活动，常见的有： 系统性红斑狼疮 系统性血管炎 肌炎/皮肌炎 类风湿关节炎 其他风湿性疾病,应用糖皮质激素的风湿性疾病,糖皮质激素用法, 小量 30mg/日 泼尼松 疾病活动期 冲击量 1000mg/日 甲强龙 病情危重,糖皮质激素用法,晨一次服； 隔日给； 每周3-5日间歇给； 必要时每日分次给 注意事项： 正确使用可发挥疗效，滥用带来危害,糖皮质激素用法,用法 疗效 副作用 小剂量 每日一次 + + 中剂量 隔日 + + 中或大剂量（每日一次） + + 分次给/日 + + 静脉冲击 + +,药物 抗炎效力 等效剂量(mg) 水钠潴留 半衰期(h) 短效: 氢化考的松 1 20 + 8-12 (hydrocortisone) 考的松 0.3 25 + 8-12 (cortisone) 中效： 泼尼松 4 5 + 12-36 （prednisolone） 甲强龙 5 4 0 12-36 （methylprednisolone） 曲安西龙 5 4 0 12-36 (triamcinalone) 长效： 倍他米松 20-30 0.6 0 36-54 (betamethasone) 地塞米松 2-30 0.75 0 36-54 (dexamethasone),常用糖皮质激素的比较,经典糖皮质激素的禁忌症, 严重精神病 活动性溃疡和新近的胃肠手术 糖尿病 妊娠期（尤在初期） 重症高血压 耐药性细菌和真菌感染不能控制者及水痘 皮质醇增多症 骨质疏松 以上经典糖皮质激素的禁忌症在风湿病中则是相对禁忌症。根据病情部分患者依然可用糖皮质激素。,糖皮质激素是双刃剑,糖皮质激素是最强大的抗炎药和免疫抑制剂； 临床上应用最多的药物之一； 正是由于其强大的免疫抑制作用，在改变病理过程的同时也会导致副作用； 目前自身免疫性疾病患者生存期明显延长，只有少数患者死于原发病，而多数死于长期、大剂量药物使用后的并发症其中包括糖皮质激素。,糖皮质激素在风湿性疾病中的临床应用,针对不同疾病不同的病情采用不同剂量； 病情平稳后应用维持量维持； 因人而异寻找最低的维持量,以避免医源性肾上腺皮质 功能亢进或不全； 逐渐减药,防止反跳； 强烈的应激反应-必要时加药； 激素用量过大,不易减撤应及早联合用药(免疫抑制剂)； 低钠、高钾饮食,补蛋白质； vitd2 5,000 u及补钙； 防感染； 可借鉴其他学科的经验应用糖皮质激素。,sle 大剂量糖皮质激素的临床应用问题 类风湿性关节炎 糖皮质激素的临床应用问题,糖皮质激素在经典风湿性疾病中的临床应用,小剂量： 泼尼松7.5mgd1以下 中剂量： 泼尼松7.5mgd1 30mgd1 大剂量： 泼尼松大于30mgd1 冲击疗法： 甲强龙1gd1， 静脉注，连用3天 维持治疗量： 泼尼松10mgd1以下,糖皮质激素的用量,大剂量糖皮质激素冲击疗法,1970年，广泛应用于异体肾移植患者，以抑制急性排斥反应 后应用于sle或血管炎严重并发症 一般使用甲强龙（mep） mep 1g/d3d，临床反应可持续412周,甲强龙大剂量静脉冲击疗法（ivmp),指的是短期内（3-5天）、大剂量（每日10-20mg/kg或500-1,000mg）应用甲强龙迅速控制病情恶化的一种静脉给药方法。,静脉冲击(iv) mep适应征,适用于有严重器官损伤和/或危及生命临床 表现的sle如： 神经精神狼疮 肺出血 严重血液疾患 心肌病变 血管炎 急性肾功能损害等,sle,静脉冲击(iv) mep适应征,风湿性疾病只有在危重或难治性的情况下才选用大剂量糖皮质激素冲击疗法。,！,结论安全性,iv mep出现的不良反应： 大多数为感染 低白蛋白血症的患者发生严重感染的风险大 标准用法1g/d3d可引起严重感染并发症,intravenous pulses of methypredisolone for systemic lupus erythematosus. semin arthritis rheum. 2003;32:370,sle,其他风湿性疾病,其他风湿性疾病的糖皮质激素应用 可参考sle的治疗,糖皮质激素在ra中的应用,历史回顾,上个世纪50年代，糖皮质激素被大量应用于治疗ra，但长期20mg-40mg/d可引起严重的不良反应，此后受到了冷落 80年代 ，作用再次被重新评价,ra,历史回顾,1995年，kirwan认为泼尼松7.5mg/d对于早期活动性ra，可作为辅助性治疗手段，能延缓关节破坏的放射学进程，具有疾病控制作用 2002年，acr大会上展开了对治疗ra是否应用糖皮质激素的争议,the effect of glucocorticoids on joint destruction in rheumatoid arthritis. the arthritis and rheumatism council low-dose glucocorticoid study group. n engl j med. 1995;333:142,ra,1. dmards 2. 免疫抑制剂 3. 激素 4. 免疫净化 5. 生物制剂, 1980s,1980s,nsaids无效时用 多不用 不规范 不规范，适应证不明确，忽视dmards 无,早期，联合 (mtx、ssz、hcq） 早期选用，个体化 小剂量，掌握适应证 严格掌握适应证，强调并用dmards etanercept,infliximab等,类风湿关节炎治疗策略的转变,小剂量泼尼松治疗ra安全、有效,治疗ra每天剂量不应超过10mg/d 小剂量泼尼松能缓解ra的症状并具有疾病控制作用 与其他dmard合用 建议同时服用钙剂和维生素d，并用双能x线吸收法（dexa）监测骨密度,ra,泼尼松10mgd或等效的其他gcs 迅速减轻多数患者的关节炎急性发作 可用于伴有器官受累者,中华医学会风湿病学分会 （2003年）,改变/增加dmards,起用mtx,mtx反应欠佳