GSP表格ADR报告_第1页
GSP表格ADR报告_第2页
GSP表格ADR报告_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

药品不良反应报告 档案编号： 企业名称： 电话： 报告日期： 年 月 患者名称： 性别： 男 女 出生日期： 年 月 日 民族 体重 （ 国家药品不良反应 有 无 不详 病历号 /门诊号： 工作单位或地址： 电话： 既往药品不良反映情况：有 无 不详 原患疾病： 不良反映名称： 不良反应发生时间： 年 月 日 不良反应的表现： （包括临床检 验） 不良反映处理情况： 不良反应的结果：治愈 好转 有后遗症 表现：死亡 直接死因 死亡时间： 年 月 日 对原患疾病的影响： 不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 导致死亡 关联性评价 省级 定 很可能 可能 不大可能 未评价 无法评价 签名： 国家 定 很可能 可能 不大可能 未评价 无法评价 签名： 商 品 名 国际非专利名 生产企业 批号 剂型 进货渠道 生产日期 怀疑引起不良反应的药品 并用药品 曾在国内、外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况） 国内： 国外： 其它： 报告人单位 : 职务 : 报告人签名 : 药品不良反应报告 档案编号： 企业名称： 电话： 报告日期： 年 月 患者名称： 性别： 男 女 出生日期： 年 月 日 民族 体重 （ 国家药品不良反应 有 无 不详 病历号 /门诊号： 工作单位或地址： 电话： 既往药品不良反映情况：有 无 不详 原患疾病： 不良反映名称： 不良反应发生时间： 年 月 日 不良反应的表现： （包括临床检验） 不良反映处理情况： 不良反应的 结果：治愈 好转 有后遗症 表现：死亡 直接死因 死亡时间： 年 月 日 对原患疾病的影响： 不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 导致死亡 关联性评价 省级 定 很可能 可能 不大可能 未评价 无法评价 签名： 国家 定 很可能 可能 不大可能 未评 价 无法评价 签名： 商 品 名 国际非专利名 生产企业 批号 剂型 进货渠道 生产日期 怀疑引起不良反应的药品 并用药品 曾在国内、外发生的不良反应情况（
人人文库> 全部分类> 行业资料 > 医学制药

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论