建设工程质量检测机构资质延期申请表范本

设工程质量检测机构 资质 延期 申请表 机构名称： 贵州 司 填报日期： 2016 年 08 月 30 日 建设厅 制 填 表 须 知 一、 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。 本表第一至第七部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写 “无 ”。 二、 本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 三、 本表可在 省建设厅 网站（ 载， 填写时如需加页，应用 纸。 四、 本表一式三份，省 建设厅 、当地建设行政主管部门、检测机构各存一份。 一、检测机构法定代表人声明 本人 （ 法 定 代 表 人 ） 11 (身份证号码 )郑重声明，本机构填报的建设工程质量检测机构资质延期申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质延期，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管 部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 检测机构法定代表人： （签名） （机构公章） 年 月 日 二、机构基本情况 机构名称 贵州 司 设立时间 20x月 机构地址 贵阳 联系电话 0851政编码 550002 传 真 0851子邮箱 商营业执照 注册号 1101证机关 贵阳 市工商局 注册资金 元 经济性质 有限 责任公司 计量认证 证书号 2011证机关 贵州省质量技术监督局 法定代表人 务 董事长 职称 高级 技术负责人 务 副经理 /总工 职称 高级 在编人员总数 业技术人员数 级职称人数 级职称人数 x 仪器设备 总台（套）数 器设备固定 资产原值（万元） 作面积（ 屋建筑面积（ 请延期范围 地基基础工程检测 主体结构工程检测 建筑门窗幕墙检测 钢结构工程检测 建筑节能检测 建筑智能检测 室内环境 检测 设备安装工程检测 见证取样检测 备注 三、法定代表人基本情况 姓名 别 男 出生年月 片 职务 董事长 职称 高级 学历 本科 何时 /何校 / 何专业毕业 测工作管理资历 29 办公电话 移动电话 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 x 2010 年 3 月 至 今 在 贵州 司担任董事长。 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 四、技术负责人基本情况 姓名 别 女 出生年月 片 职务 副经理 /总工 职称 高工 学历 本科 何时 /何校 / 何 专业毕业 测工作管理资历 25 办公电话 动电话 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职 受过何种奖励或处分 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 五、专业技术人员中具备注册资格人员情况 检测类别 检测内容 具备注册工程师资格人员情况或替代注册人员情况 姓名 注册证书号 职称 专业 学历 从事相关检测年限 实验员上岗证号 专项检测 地基基础工程检测 高工 水文及工程地质 本科 29 高工 水文及工程地质 本科 30 工程师 水文及工程地质 大专 26 主体结构工程检测 高工 土建结构工程 本科 22 工程师 水工建筑 中专 28 工程师 水工建筑 本科 25 建筑幕墙工程检测 / / / / / / / / 钢结构工程检测 高工 土建结构工程 本科 22 工程师 水工建筑 中专 28 工程师 水工建筑 大专 17 见证取样检测 见证取样检测 高工 水工建筑 大专 53 高工 水文及工程地质 本科 29 六、专业技术人员情况总表 第 1页 共 序号 姓名 性别 年龄 学历 专业 职称 身份证号码 从事检测 专业 实验员上岗证号 1 男 48 中专 水工 建筑 工程师 110基基础 2 女 49 本科 地质 高工 110基基础 3 男 37 本科 无机非金属材料 工程 工程师 110基基础 4 男 75 大专 水工建筑 高工 110基基础 5 男 53 本科 地质 高工 110基基础 6 男 57 大专 地质 工程师 110基基础 7 男 31 本科 土木工程 工程师 110基基础 8 男 25 本科 勘 查技术与工程 助工 110基基础 9 男 26 本科 勘查技术与工程 助工 110基基础 10 女 22 大专 建筑工程技术 技术员 110基基础 11 女 28 本科 土木工程 助工 110基基础 七、主要仪器设备（检测项目）及其检定 /校准一览表 第 1页 共 检测项目 主要仪器设备 名称 /型号 /规格 技 术 指 标 检定 / 校准机构 有效 日期 自检 /校项目 自检 /校规范名称及编号 备注 （比对情况） 测量范围 准确度等级 /不确定度 一、地基基础【 1、地基及复合地基承载力静载检测 ;2、桩（完整性、承载力、强度）、地基、成孔、基础施工监测 ; 3、锚杆锁定力检测】 千斤顶 50000计量测试院 千斤顶 20000计量测试院 千斤顶 10000计量测试院 千斤顶 15000计量测试院 油压泵 耐震压力表 100 100计量测试院 油压泵 耐震压力表100 100计量测试院 型自动载荷试验仪 2 级 省计量测试院 线静荷载试验仪 贵州航天计量测 试技术研究院 压力传器 /329u 0 80计量测试院 位移传感器50计量测试院 百分表 01020计量测试院 八、申请审批情况 检测单位申报延期检测范围： 地基基础工程检测 主体结构工程检测 建筑门窗幕墙检测 钢结构工程检测 建筑节能检测 建筑智能检测 室内环境 检 测 设备安装工程检测 见证取样检测 法定代表人签字： （公 章） 年 月 日 企业主管部门意见： （是否存在建设工程质量检测管理办法第八条第二款规定行为之一） 负责人签字： （公 章） 年 月 日 市（州、地）建设行政