药事管理工作制度

药事管理工作制度 一、药剂科工作制度 格执行药品管理法。负责全院药品采购，负责药事管理与药物治疗学委员会的日常事务工作。 立、健全全院药品质量管理体系，并抽查麻醉药品五专贯彻情况。 确、及时地调配处方。加强处方规范化管理，定期监督审查处方质量。 展部分临床药学工作，提倡合理用药，做好新药试验和药品疗效评价工作，收集药品不良反应，及时提出增添和淘汰品种意见。 5定期组织各类药剂人员进行业务学习，或选送外出进修，不断提高业务水平。 定期监督检查药剂科各部门制度的执行情况。 洁。 二、临床药师制度 心向临床医师学习临床知识， 做好查房记录，发现临床潜在的或实际存在的用药问题，并提出建议。 难病例的会诊和病例讨论，协助制定个体化给药方案。 床提出的要求应及时反馈。 导患者正确使用药品，教育患者合理用药。 次处方点评和医嘱点评。 进我院抗菌药物的合理使用。 行治疗药物监测，设计个体化给药方案；负责收集、整理和核实 告并及时上报。 理好药品；为临床提供最新实用的药品信息和药物咨询服务，宣传合理用药知识。 展合理用药知识讲座。 强药学和临床医学的理论学习，不断总结工作经验，提高自身业务水平。 三、临床药学室工作制度 学、科研的需要、积极开展工作，并配备相应的临床药学技术人员、设备、参考书等。 力学习，不断提高工作水平和专业水平。 药疗效评价、不良反应以及血药浓度监测等工作。 难病历讨论，协助临床合理用药。 临床医生和病人提供用药咨询服务。 责收集药学情报资料、做好资料的分类、保管、借阅工作，并定期出版“药讯”。 四、西药房工作制度 方、核对、发药、药品管理、消耗统计盘点工作。 别、年龄、药名、规格、剂量、用法、配伍禁忌、医生签字等项内容，确认无误后方能调配。 须由医师更正并重新签字后再配发。药剂人员不得擅自更改处方内容。 止直接用手接触药物，不得估计取药。不得将潮解、霉变、 变质、过期失效的药品发给病人。 查对无误，调配和核对者均应在处方上共同签字后方能发出。如一人值班时必须做到自我核对、签名。 品用法、注意事项书写正确，对特殊药品以及外用药必须向病人交待清楚。 得延误。对老弱病残要优先照顾。 签要符合规定，要经常检查药品质量及有效期，需报损药品需制表经审批后执行。 般处方以七日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长，处方当日有效，超过期限，须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及家属开处方。 药、精神药品的管理与使用，按上级有关规定执行。做好药品消耗统计工作，定期盘点，并及时编制报表。 品调价需及时。 药差错事故登记本和错误处方登记簿，及时记录，定期分析。重大差错事故必须及时向上级汇报。 般处方保存一年，毒药、精神药品处方保存两年，麻 醉药品处方保存三年。 注意安全保卫。 洁。 五、病区药房工作制度 1负责本院各病区药品供应、调配、保管工作，定时做好药品的消耗、盘点及统计工作； 2保持工作室内清洁干净，药架干净无灰； 3配药时思想集中，严格四查、十对，发现疑问及时与病区联系。送药前严格查对确实无误方可发出； 4药品定位存放，定期检查质量，注意有效期，不得将过期、失效、霉变破损药品发出； 5发针剂时注意药品剂型，严禁将沉淀浑浊、变质、瓶口松动等药品发出； 6贵重毒麻药品由专人保管，及时登记，做到帐物相符； 7病房夜间临时用药，由急诊药房取药。 六、急诊药房工作制度 守工作岗位，不得擅离职守。 得违章发药。 神药品、急救药品、及其它指定移交的物品。 计当日处方，检出不合格处方。 录当班处理和传达有关工作内容、需交代的注意事项、工作中发现的问题和意见等。 止会客、闲谈。 药差错事故登记，不定期地进行分析讨论，避免再次发生类似差错事故。 七、药事管理与药物治疗学委员会工作制度 1、认真贯彻执行医疗机构药事管理规定、药品管理法等法律、法规、规章。审核制定本医疗机构药事管理和药学工作规章制度； 2、制定本院药品处方集和基本用药供应目录； 3、推动相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本医疗机构药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药； 4、分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导； 5、建立药品遴选制度，审核本医疗 机构临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业等事宜； 6、监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理； 7、定期对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训，向公众宣传安全用药知识； 8、药事管理与药物治疗学委员会每季度例会一次，特别情况随时召开，药事管理与药物治疗学委员会的日常工作由药剂科负责。 八、抗菌药物专项整治管理工作小组工作制度 抗菌药物专项整治管理工作小组由医务部、护理部、院感科 、感染性疾病科、药剂科、微生物室等人员组成。医务部负责相关制度的制定与督查；护理部配合医务人员做好药物不良反应的监测；药剂科负责抗菌药物点评、排名、使用情况汇总分析；信息科负责信息化统计分析；微生物室负责标本送检、耐药菌分析。 1、抗菌药物管理工作小组负责制定全院抗菌药物管理制度、考核办法等相关文件。 2、抗菌药物管理工作小组负责对医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。 3、抗菌药物管理工作小组对纳入抗菌药物采购供应目录的采购品种要进行临床评价。内容包括该药物的不良反应监测结果，临床疗效评价结果，临床用量等情况。对于不良反应发生率频繁、安全性低、效价低的品种，根据临床医师或临床药师填写药品不良反应监测报告和抗菌药物临床应用评估表，经抗菌药物管理工作小组、药事管理委员会调查评估，决定是否继续使用。 4、采取有效措施提高标本送检率，加强耐药菌的监测。定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物，根据抗菌药物动态监测及超常预警制度，进行效价评估，采取相应 措施。 5、对于违规使用抗菌药物，如超适应证、超剂量使用的抗菌药物等，除按规定处理外，还应在全院通报警示以防止再次发生。 6、医院应定期组织感染性疾病专业医师、临床药师、临床微生物技术人员对全院抗菌药物使用情况进行分析、汇总、评估，同时结合国内外先进的抗菌药物临床应用及管理经验，提出适合本院的抗菌药物临床应用持续改进意见，并在全院推广实施。 7、定期发布抗菌药物临床应用情报、信息。定期举行全院抗菌药物专项培训，共享抗菌药物临床应用理论知识。 8、利用信息化手段，不断地促进和提高抗菌药物合理应用水平。 九、药 品采购管理制度 它科室不得自购、自制、自销药品。 货单位相对固定，具体单位根据市药招办通过招标后中标情况而定，严禁从个人或未取得“药品经营许可证”的非法药品生产经营单位采购药品。 药特点、新药发展趋势、临床需要，参照国家基本用药目录，制定本院基本用药目录，药品采购计划须以本院基本用药目录为依据。 购本院基本用药目录内品种由药品保管人员根据现有库存常用量提出采购计划，经药剂科主任审批分管院长同意后，由采购人员按计划采购，采购目录外品种、新药由提出使用该品种的临床科室填写特制的申请单（并根据具体情况提出拟淘汰的同类品种），经药事管理委员会讨论通过后，予以采购，供临床使用，在适当时候提交院药事管理委员会研究确定是否转入院基本用药目录。 品管理法的有关规定，严格执行质量验收制度，严禁采购“三无”药品，不得购销营养、滋补品，以及与医疗无关的各种生活用品、化妆品、 决抵制采购药品中的不正之风，做到“六公 开、十不准”，即：进货渠道公开，进货品种数量公开，药品价格公开，药品折扣率公开，业务洽谈公开，验收结果公开。不准一人洽谈业务，不准在非办公场合洽谈业务，不准以任何形式索取或收受贿赂，不准计划、采购、验收一人代替完成（必须三人以上），不准隐瞒、扣压和非法处理折扣、汇利，不准私自更改采购计划（品种、数量、渠道），货未到齐、验收不合格或发票不符合要求不准入帐付款，不准购进包装不合格的品种，不准隐瞒扣压和私自处理折扣、宣传费，不准参加有关公司、厂家邀请的吃、喝、玩、乐和私自参加新药发布会、座谈会。 扣、让利一律纳入医院财务管理，严禁供货单位在帐外、暗中或以处方形式给予“回扣”，一经发现均以行贿，索贿论处，并终止同供货单位的一切业务关系。 须严格执行有关规定。 十、抗菌药物遴选、采购制度 1. 本院临床使用的抗菌药物由医院药剂科统一采购，其他科室或部门不得从事抗菌药物的采购与调剂活动。临床上不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。 2. 抗菌药物的遴选应当遵循 “ 安全可靠、疗效确切、质量稳定、价格合理、使用方便 ”的原则。优先选用国家处方集、国家基本药物目录和国家基本医 疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。 3. 医院引进新的抗菌药物品种，需由使用科室提交申请报告，经药学部门提出同意遴选意见后，由抗菌药物管理工作组审议，抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意，并经药事管理与药物治疗学委员会审核同意后方可列入采购供应目录。 4. 对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者发现违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组或药事管理与药物治疗学委员会成员均可提出清退或更换意见。清退或者更换意见获得抗菌药物管理工作组 50以上成员同意后执行，并由药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上 12 个月不得重新进入本院抗菌药物供应目录。 5. 严格控制抗菌药物购用的品规数，我院抗菌药物品种原则上不超过 10 种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过 2 种，头霉素类抗菌药物不超过 2 个品规。三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过 5 个品规，注射剂型不超过 8 个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过 4 个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过 5 个品规。 6. 凡临床需要使用我院抗菌药物目录外的药品或新药时，必须由临床科室提出书面申请，启动临时采购程序。 一 特殊感染患者治疗需求，需使用本院采购目录以外抗菌药物的，抗菌药物临时采购由临床各科室主任提交书面申请报告，需注明药品名称、规格、剂型、数量和申请理由等。报医务科、药剂科审核，确认情况属实后，报抗菌药物管理工作小组审核，同意后由药剂科一次性购入使用。属于特殊情况紧急性用药的，报医务科、药剂科审核，确认情况属实后，报主管领导审批后购买，事后到抗菌药物管理工作小组备案。 二 . 同一通用名抗菌 药物品种启动临时采购程序不得超过 5 次。如果超过 5 次，要讨论是否列入本院抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。临时抗菌药物申请表见附件。 三 . 医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）应当定期调整，并于每次调整后 15 个工作日应向镇江市卫生局备案。 十一、临床用药动态管理工作制度 1. 为适应临床药物的更新发展，保证我院临床医疗工作的正常开展，依据 2013 年国家卫生和计划生育委员会颁布的国家基本药物目录和省市药品招标采购、使用管理的各项规定，结合我院实际情况，对我院临床常规药品目录实行动态管理，特制定临床药品动态管理规定如下： 2. 入选药品符合国家有关法律法规要求，产品合格，证书齐全。 3. 入选药品属国家基本药物目录范围的优先选择。 4. 新增药品疗效优、价格低廉、患者使用安全方便可替换原有品种。 5. 属于重点专科、临床科室开展新技术新项目所必须且现有品种不可替代的品种优先选择。 6. 新增药品必须符合省市招标采购管理要求，实行网上采购配送。 7. 因医院管理“削高峰”等其他因素 ，已被我院目录淘汰的药品原则上一年内不得再重新申请。 8. 因疗效差，副作用大，临床不常使用，有可替代的药品，可由科室主任申请，药剂科审核，药事管理与药物治疗学委员会讨论后给予淘汰。 剂科审核汇总，院药事管理与药物治疗学委员会讨论交院务会通过，药剂科执行。 大危重病人抢救所需临时用药，由临床科主任申请，药剂科审查，医务部审核，院分管领导批准，药剂科执行。临时用药原则上同一种药物一年内不得超过五次。 十二、药品采购“四严格”制度 进“三无”产品、价格不符合规定的品种，不进非“准”字号药品。 绝假劣药品进入医院。 真做好记录。保存备查。 十三、药品采购“五保证”制度 药结构，合理使用药品。 验报告、验收记录、口岸检验报告、采购计划按照规定审批，资料保存完好备查。 止购销过程中不正当行为的发生和产品积压以及浪费。 持正常的库存和周转周期。 药间联系和用药信息的反馈。 十四、药品采购“六公开”制度 量。 十五、药品采购“十不准”制度 贿； 购、验收不准一人代替完成（必须三人以上）； 种、数量、渠道）； 压和非法处理折扣、汇利； 家邀请的吃、喝、玩、乐和私自参加新药发布会、座谈会； 十六、药品质量验收管理制度 1验收药品应在待验区内进行，在规定的时限内及时验收。一般药品应在货到后 1 个工作日内验收完毕，需冷藏药品应在到货后 1 个小时内验收完毕 ,麻醉、精一药品货到 即验，并应由双人进行验收。 2验收药品应按规定进行抽样检查，验收抽取的样品应具有代表性。 3验收药品时应检查有效期，一般情况下有效期不足 6 个月的药品不得入库。 4对验收不合格的药品，应填写药品拒收报告单，报质量管理部门审核处理。 5应做好“药品质量验收记录”，记录内容包括供货单位、数量、到货日期、品名、剂型、规格、批准文号、批号、生产厂商、有效期、质量状况、验收结论和验收人员等项目。验收记录应保存至超过药品有效期一年，但不得少于三年。 6验收合格的药品，验收员应在“入库质量验收通知单”上签字或盖章 ，并注明验收结论。，对货单不符、质量异常、包装不牢固或破损、标志模糊或有其他问题的药品，应予拒收并报质量管理部门。 十七、药库工作制度 括原料、化试），药品包装材料等的计划、采购、供应和保管分发等工作。 科主任审批后由采购员外出组织货源，要保证临床基本用药及抢救药品的供应，贵重药及新药根据医生申请单经院管会审批后购买。 库不得直接凭处方发药，把好入库验收关。 勤制度，不脱 岗，不做与工作无关的私事，要努力学习，认真做好岗位工作。 下班要进行安全检查，严禁烟火，非药库工作人员不得随便入内，发现问题立即上报。 须做好交接手续。 面等经常保持整洁，不得随便堆放私人杂物。 品缺货、药价调整应及时通知有关科室。 十八、药库安全防火制度 内一律禁止吸烟和点燃明火。 内外要留有畅通的消防通道。 作人员离开库区要随手关门，非工作时间要关闭照明灯和窗户。 区固定地点存放，并定期检查。如有损坏、失效，应立即报告有关部门，进行维修或更换。 何人不得挪用。 常检查巡视，发现隐患及时汇报并整改。 十九、在库药品养护制度 真核对药品的名称、规格、数量、质量，作到“五不入库”(即不验收不入库、验收质量不合格不入库、名称规格不符不入库 、数量重量不符不入库、无计划或超计划物品不入库 )。发现问题及时反映并立即处理。 齐，不得倒置、码放过高，码垛时应注意符合防火规定，利于药库检查、搬运、消防工作。注意药品垛与垛之间、垛与墙之间、垛与地面之间应留有一定的间距；照明灯具与垂直下方货垛水平的距离不小于 50库与药品存放区域远离污染区。 、湿度适宜，做好安全“十防” (即防火、防爆、防潮、防蛀、防霉、防鼠蟑虫、防盗、防坏、防积压、防丢失 )。应备温湿度计，相对湿度应保持在 4575之间，温度 在 30 度以下；药品上架保存；“毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品按有关规定分别设库，单独贮存。 好库房温湿度检查记录，注意库房通风换气，并做检查记录。 审查领药单，核对领药科室名称、需领药品的规格、数量等项目是否准确，并做好登记。出库单据要妥善保存，不得遗失、涂改。 用药品不准无原因而脱销、断档，并应保证医院的急危重病人的药品供应。药库验收应对药品的规格、数量、质量、 性能、有效期、包装完好、破损以及有无发霉、生虫、变质、药品批准文号等履行严格的质量验收，麻醉、剧毒药品应该逐盒、逐支、逐瓶地进行严格质量检查，确保药品质量。 期先出、易变先出的原则，按生产批号堆码。发药时应注意“先进先出，近期先出”原则。 注意内服和外用药分别存放。名称易混的药品分别存放。性能相互影响的药品分别存放。药品贮存应实行色标管理。药库管理员发现药品质量问题时，应按色标管理制度及时更换色标，严禁药品库贮存非药用物品、混库 (混区 )储存。 放中发现假劣药品或质量可疑药品，应报告药事会、市药监局，不得继续销售或自行退货、换货处理。检查发现药品内包装破损的药品，由于破损、变质、过期不可供药用的药品，应清点登记，及时按规定处理。 真执行盘点制度，每年清库，要求账、物相符，对库存物资要数量清、规格清，作到账（计算机）、物相符。 人；严禁非库房人员进入库房逗留，注意库房防火及用电安全；严禁在库房内吸烟。 二十、临床用药监测评价制度 为规范临床用药行为，促进合理用药，确保患者用药安全，特制定临床用药监测评价体系。 价及监管，具体由医务部组织实施，药学部提供技术支持。 定各临床科室的药品比例，每月统计相关数据，药比超标的按规定扣罚科室相应奖金。 使用金额排名前 10 位的药物、单品种使用金额波动幅度大于 30%的药品于上月、上季度、上年度同期进行对比分析，异常使用或超出使用限量的药品启动预警机制，院内网公示并暂停采购或使用。 月对门急诊处方、住院医嘱进行点评，对不合理处方、超常处方进行干预，全院通报不合理处方，并进行相应的扣罚。 行点评分析，提出整改措施，提高合理用药。 季度对抗菌药物临床应用情况分析总结，对不合理用药情况及 不合理用药医师进行公示，并按规定进行处罚。 立确定和报告用药错误的登记、报告、分析和处理的程序，通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，避免用药错误的再次发生，确保患者安全。 时发现药品不良反应，及时救治，并有记录，及时上报药品不良反应，对严重不良反应建立处理程序及应急预案。 定各病区急救备用药品的种类和数量，药学部每月对病区抢救药品进行检查。 ，当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的程序和方法，药剂科收回药品，并进行记录。 合理用药纳入科室和医师绩效考核指标，并作为科室和个人评优、晋升的参评条件之一。 二十一、药品安全性监测制度 证药品质量。建立供货单位档案和产品档案，严格审核供货单位、购进药品及销售人员的资质，对供货单位和购进药品的合法性和药品质量进行审核 ,确保从具有合法资格的企业采购合法药品。 、账、物相符， 认真核对批号、有效期，建有完整的购进验收记录，并按要求保存。对需要保持冷链运输条件的疫苗等药品验收时，检查商业运输条件是否符合要求，并做好记录，对不符合运输条件的拒收。 存专用配套设施设备完善，温度、湿度、通风、照明符合要求，具有防尘、防潮、防污染以及防虫、防鼠、防火设施。 类精神药品按照规定专库专柜存放，双人双锁保管，专帐记录，帐物相符 有清晰的标志。 责药品不良反应报告工作，药 剂科设置专人负责全院药品不良反应信息的收集、整理、分析、评价。发现可能与用药有关的严重不良反应事件、药品群体不良事件，按规定及时处理并报告。 二十二、药品用量动态监测与超常预警制度 用金额和使用数量的前十名的药品），并将统计数据上报医务部。 菌药物临床应用指导原则和医院抗感染药物使用管理办法 ,医疗质量考核标准、医院感染管理考核标准等为依据，并结合当期处方、住院病历对上报数据进行评价分析。对发现不合理使用药品的医师可结合专业特点、工作量进行综合评价。 殊情况可随时对个别病例用药情况进行评价，对发现的严重问题须及时反馈至有关科室主任并与绩效考核挂钩。 临床合理用药小组进行调查和评价，并将不合理应用的评价结果在院周会或其它适当途径通报，同时要求相关医师和科室提交书面整改报告。 对相关医师进行警示谈话；对不合理用药比例 （抽查病历中该医师用药不合理病历数与抽查病历数之比）排在前十名的，要进行医院内部通报；对用药明显不合理或不合理比例较高的医务人员，予以暂停 1 月处方权、限制处方权的处理，并在专业技术职务评聘方面予以缓评、低聘。有关医师对评价结果有异议时，可申请复议。进行复议时须抽取该医师近三个月的全部病历进行检查。 有违规行为一经发现，并经核实后立即停用该药品，库存药品一律退货，并按“廉政保证书”的规定执行。对违规行为由院纪检监察部门或上级有关 部门立案查处。 现有药品使用违规行为的，对涉及相关药品的临床科室和医务人员予以警示，并与绩效考核挂钩；对以上问题严重者由院纪检监察部门立案查处。 二十三、药品拆零管理制度 范药品拆零使用行为，特制定本制度。 或盒）中取出，分装入其他包装材料的药品。 药匙、瓷盘、拆零药袋、医用手套等，并保持拆零工具清洁卫生。 检查被拆零药品的包装及外观质量，凡发现质量可疑及外观性状不合格的药品，不得使用。 药品放入专用的药品包装袋密封，写明药品名称、规格、数量、用法、用量、有效期、批号等项目，核对无误后，方可交给患者。不得将不同批号药品混装于一袋，也不得将不同厂家的同名药品混装于一袋。 6应做好拆零药品使用记录，内容包括：拆零日期、药品通用名称、厂家、规格、批号、有效期、拆零数量等，操作人、核对人共同签名。 零后的药品，应相对集中存放于拆零专柜，不得与 其他药品混放，并保留原包装及标签。拆零后的药品不能保留原包装的，必须放入拆零药瓶，加贴拆零标签。写明品名、规格、批号、有效期。不得将不同批号药品拆零后混装于一瓶（盒），也不得将不同厂家的同名药品拆零后混装于一瓶（盒）。药品如更换批号或厂家，须将已拆零药品用完再装新拆药品。 为方便摆药，有时会去除外包装而将小针剂合并于一盒内，这种情况也应遵循本条规定，并且，将包含药品名称、规格、批号、有效期、生产企业等药品关键信息的包装保留于盛放散装针剂的盒中。 。尽量将已拆零药品用完后再进行拆零，避免先拆零药品长期压在瓶底 不用导致质量下降。 二十四、麻醉药品、第一类精神药品安全管理制度 为严格管理我院麻醉药品和第一类精神药品，保证医疗的安全使用，根据麻醉药品管理办法、精神药品管理办法的规定制定本制度： （ 1）麻醉药品、精神药品库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施，并安装监控设施和报警装置。 （ 2）对麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。 （ 3）麻醉药品、第一类精神药品储存各环节指定专人负责，明确责任。 （ 5）门诊、急诊、住院等药房设麻醉药品、第一类精神药品周 转柜，配备保险柜，并配备必要的防盗设施。每日专人负责保管、发放，交接班应有记录。 （ 6）各病区存放基数麻醉药品、第一类精神药品，应存放于双人双锁的保险柜中，并配备必要的防盗设施。每日专人负责保管、发放、交接班应有记录。 （ 7）对麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废帖及或者剩余不用的麻醉药品、第一类精神药品进行回收，定期销毁并作记录。 二十五、麻醉药品、第一类精神药品批号管理制度 为加强麻醉药品、第一类精神药品管理，保障患者用要安全，保证开具的药品可溯源到患者，对麻醉药品、第一类精神药品实行批号管理。 一类精神药品在购入验收时必须认真仔细逐一查验核对至最小包装。 一类精神药品入库时必须严格按照批号入库，并有专人复核，并记录。 一类精神药品出库时必须严格按照批号出库，并有专人复核，并记录。 一类精神药品领用时，应仔细核对药品名称、剂型、规格、数量、批号、效期、生产厂家等。 一类精神药品领用后，要及时、如实填写入库登记本。 类精神药品，须详细如实填写麻醉药品、一类精神药品每日发放及空安瓿、贴剂登记册登记本（包括药品名称、发放日期、科室、数量、批号、发放人签名、回收的空安瓿及贴剂数量、批号、回收人签名等），并将收回的安瓿或废贴妥善保管。 一类精神药品处方进行专册登记，内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于 2 年。 一类精神药品使用登记表，对麻醉药品、第一类精神药品使用详细登记，包括患者姓名、住院号、诊断、医嘱者、用药剂量、取药批号、用药批号等。 二十六、第二类精神药品管理制度 根据国务院发布的麻醉药品和精神药品管理条例、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定、卫生部发布的处方管理办法等相关法律法规，为加强第二类精神药品的安全管理，保障合理应用，结合医疗机构药品管理的实际情况，制定相关管理制度。 采购第二类精神药品，应从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资质 的企业购买。 根据临床用药需求，制定采购计划，购入药品双人验收，查验购药凭证，清点药品数量，检查与药品质量相关的内容，详细记录相关信息，双人签字。 储存药品必须有安全防范措施，严防药品丢失。 出账入账要有购（领）药或处方使用凭据，做到购（领）入、发出、结存数量平衡。调剂部门使用药品应用专用登记本登记患者姓名、使用数量、发药日期，做到日清日结。定期盘点，做到账物相符 定用量 医师应按照处方管理办法中的相关规定开具处方。处方应单独储存，保存不少于 两年。 药师应按处方管理办法规定认真审核处方后发药。 要定期检查药品的质量情况，对过期、损坏的药品要登记造册，按规定及时申请销毁。 二十七、高危药品使用管理制度 高危药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等。 得与其他药品混合存放。 置专门提示牌提醒药学人员注意。 确切适应症时才能使用。 人值班时自我复核双签名，确保发放准确无误。 持先进先出、近效期先出，保持安全有效。 强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。 进后及时将药品的信息告知临床，指导临床合理用药和确保用药安全。 二十八、毒性药品管理制度 疗剂量与中毒剂量接近，使用不当会致人中毒或死亡的药品。 营、加工、使用毒性药品的单位必须建立健全保管、验收、领发、核对等制度，严防收假、发错、严禁与其它药品混杂，做到划定仓间或仓位，专柜加锁并由专人保管，毒性药品的包装容器上必须印有毒性标志。 医生签名的正式处方，每次处方剂量不超过二日极量。 须认真负责，剂量准确，按医嘱注明要求，并有配方人员及其药师以上技术职称的复核人员签名盖章后方可发出。对处方未说明生用的毒性药应当付炮制品。 到帐物相符。 二十九、不合格药品管理制度 1药品是用于防病治病的特殊商品，其质量与人体的健康密切相关。为严格不合格药品的控制管理，严防不合格药品售出，确保患者用药安全，特制定本制度。 2质量管理小组负责对不合格药品实行有效控制管理。 库和销售。凡与法定质量标准及有关规定不符的药品，均属不合格药品，包括： 3 1 药品的内在质量不符合国家法定质量标准及有关规定的药品； 3 2 药品的外观质量不符合国家法定质量标准及有关规定的药品； 3 3 药品包装、标签及说明书不符合国家有关规定的药品。 4在药品验收、储存、养护、销售 过程中发现不合格药品，应存放于不合格药品库 (区 )，挂红色标识，及时上报质量管理部门处理。 5质量管理小组在检查过程中发现不合格药品，应出具不合格药品通知单，及时通知药库、药房等岗位立即停止出库和销售。同时将不合格药品集中存放于不合格药品库，挂红色标识。 6上级药监部门监督检查、抽验发现不合格药品，医院应立即停止销售。同时，将不合格药品移入不合格药品区，挂红色标识，做好记录，等待处理。 合格药品的报损、销毁由质量管理小组统一负责审核，并报分管院长审批，其他各岗位不得 擅自处理、销毁不合格药品；不合格药品的报损、销毁由药库和药房提出申请，填报不合格药品报损有关单据；不合格药品销毁时，应在质量管理小组和医务科的监督下进行，并填写“报损药品销毁记录”。销毁特殊管理药品时，应在药品监督管理部门监督下进行。 8对质量不合格的药品，应查明原因，分清责任，及时制定与采取纠正、预防措施。 9明确为不合格药品仍继续发货、销售的，应按有关规定予以处理，造成严重后果的，依法予以处罚。 10应认真、及时、规范地做好不合格药品的处理、报损和销毁记录，记录应妥善保存，至少五年。 三十、药品有 效期管理制度 了保障临床用药安全有效，防止药品过期失效，造成损失，特制定本制度。 应遵循勤购勤销的原则，尽量减少药品库存。采购药品时尽量选择距失效期较远的药品（生物制品不少于六个月、其它药品不少于一年）。 用避光、干燥、冷藏等措施加以保管。 现有效期三个月以内的要进行登记，以便及时处理。对用量较少的药品要及时向科室报告。不能在有效期内用完的品种应及时与药品供应商联系退货事宜。 循先进先出、近期先出和按批号发货的原则。 控制品种、数量和有效期，既要保障临床用药的需要，又要防止过期失效。 个月的常用药品不能领用；发给患者带走的效期药品，必须计算在药品用完前有一个月的时间；院内使用的效期药品应在距失效期前 1 月发出。 失效的药品不能发出。 三十一、 病区抢救药品管理制度 救药品药柜，药柜应指定专人管理，负责领药和保管工作。 种、数量不宜过多，药柜内的药品由药 剂 科和病房按需要商定，并经 医务部审核、分管院长批准 后领用。 查药品，防止变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药 剂 科处理 。 设专用抽屉加锁存放，并按需要保持一定基数，动用后，由医师开专用处方，向药房领回。每班进行清点交接，并做好交接记录。 肉松驰剂与细胞毒化等高危药品必须单独存放，标志醒目。 日交接班时，必须交点清楚。 能供应住院病员按医嘱使用，其他人员不得私自取用 配合护理部对病房药柜，每季度至少进行一次全面检查。核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、麻、限剧药品管理是否符合规定。 三十二、病区药房退药管理制度 为完善医院药品质量管理，保证患者用药安全，根据医疗机构药事管理暂行规定，“三甲”评审标准的相关要求，并结合本院实际工 作需要制定本制度。 无质量问题，一律不得退换。 科、转院、死亡等特殊情况，不再使用某种药品，或病人使用过程中发生相关不良反应，不能继续使用该药品时，科室可到药房办理退药手续。 污染，已拆封或标签脱落、包装破损、变形污染的药品不得退回。 必须退回时，可以记账，但不得收回实物。 认该批号是我院药房发出的批号一致。 天以上 的医嘱不予以退药。 止病人或病人家属到药房办理退药手续。 三十三、门诊药房退药管理制度 卫生部医疗机构药事管理规定第二十八条规定： “ 为保证患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换 ” 。药品是特殊商品，但目前患者要求退药的现象较为普遍，究其原因多为院方责任。为加强药品管理，确保药品质量，特制定 本院 退药管理制度。 一、为保证药品质量和患者用药安全，凡属下列情况的，一律不予退药。 ：冷藏、避光等； 物制剂、精麻毒等特殊制品。 二、考虑到临床医疗工作实际情况，对符合下列条件之一的，可予退药。 （一）药品没有离开药房，患者要求退药的情况一般均给予退药。 （二）药品已经离开药房发放到患者手中的属于合理退药情况。 品存在明显质量问题； 同时满足以下 4 个条件时，属于合理退药： （ 1）医生已询问过患者并确定患者无该药过敏史、禁忌症，病历中有记录； （ 2）处方开具的使用量符合处方管理办法中的规定；处方金额符合医院有关规定； （ 3）需填写有相应的药品不良反应（ 告； （ 4）退药时间必须在发现药品不良反应的一 月 内。 同时满足以下 2 个条件时，属于合理退药： （ 1）退药时间必须在患者死亡后的一周内； （ 2）处方开具的使用量符合处方管理办法中的规定。 法继续使用该药。 有其他特殊原因退药医务部审批。 三、除以上情况外，其它任何情况退 药皆属不合理退药。 四、退回药品的处理 一经发出的药品退回，如果批号显示不清、外包装缺失或破损，作报废处理 （医务 部 工作人员签字盖章的退药 申请单 作为报损依据）。 五、不合理退药处理 每月由药剂科统计，医务科进行考核并公示，由于不合理退药给院方带来的经济损失，报分管院长批准，由处方医生承担经济损失。 三十四、药品不良反应监测报告制度 为加强药品的安全监管，严格药品不良反应监测工作的管理，确保用药安全有效，依据中华人民共和国药品管理法及药品不良反应监测与报告管理办法，结合本院实际，特制定本制度。 责本科室使用的药品的不良反应情况监测、收集、报告和管理工作。医院药品不良反应监测领导小组负责全院药品不良反应的监测、收集、报告管理工作，下设兼职药品不良反应监测员。 品不良反应报告的范围为药品引起的所有可疑不良反应。 院对所使用的药品的不良反应情况进行监测，各岗位（医生、护士、药师）要积极配合做好药品不良反应监测工作，一经发现可疑药品不良反应，应当立即向科主任汇报，填写药品不良反应 /事件报告表，并报告至医 院药品不良反应监测员，然后逐级上报。此外，对于新的、严重的不良反应应积极救治患者，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，分析查找问题，将损害降至最低。 现药品说明书中未载明的可疑严重不良反应病例应当在 15 日内报告，其中死亡病例须立即报告。其他药品不良反应应当在 30 日内报告。有随访信息的，应当及时报告。 现非本院所使用的药品引起的可疑药品不良反应，发现者可直接向当地药品监督管理部门报告。 核实确认某批号药品发现不良反应或药品监督管理部门已确认有药品不良反应的药品，单位药品质 量负责人应立即通知仓库管理员，停止该批号药品发出，就地封存，并及时追回已发出的药品等紧急控制措施。 何单位和个人不得向国内外机构、组织、学术团体或个人提供。 5. 对新发现的、严重的药品不良反应应进行重点监测，进一步了解药品的临床使用和不良反应发生情况，研究不良反应的发生特征、严重程度、发生率等，开展的药品安全性监测活动。 上报情况纳入科室评先评优的指标之一。 7、定义： 品不良反应，是指合格药 品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。 品不良反应报告和监测，是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。 重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应： 畸、致出生缺陷； 不进行治疗可能出现上述所列情况的。 的 药品不良反应，是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。 品重点监测，是指为进一步了解药品的临床使用和不良反应发生情况，研究不良反应的发生特征、严重程