动脉血栓与静脉血栓治疗的比较概要.ppt

首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 杨媛华 2013年9月7日 动脉血栓与静脉血栓治疗策略的比较 血栓的定义血栓的定义 血栓是由不溶性纤维蛋白、沉积的血小板、积聚的白细胞 和陷入的红细胞组成的无结构团块 心、血管内膜受损 血流状态的改变 (速度、方向) 血液凝固性增高 血栓形成条件 血栓的好发部位血栓的好发部位 Venous Coagulation Arterial Platelets and coagulation Thrombosis 血栓的分类血栓的分类 发 生 部 位 不 同 血栓形成 机制不同 血栓成分 不同 白色 血栓 红色 血栓 混合 血栓 透明 血栓 血栓的分类 血栓的分类 白色血栓 发生于血流速度较快的部位（如动脉、心室）或血栓 形成时血流较快的时期如静脉混合性血栓的起始部，即延续性 血栓的头部 红色血栓 发生在血流极度缓慢甚或停止之后，见于混合血栓逐渐 增大阻塞管腔，局部血流停止后，往往构成延续性血栓的尾部 n动脉血栓以白血栓为主 n静脉血栓以红血栓为主 血栓的分类血栓的分类 呈灰白色，表面粗糙有波纹 质硬，与血管壁连接紧密 主要由许多聚集呈珊瑚状的血小 板小梁构成， 表面有许多中性粒 细胞粘附 白血栓 呈暗红色，新鲜血栓湿润 有弹性，陈旧血栓干燥， 易碎，失去弹性 纤维网眼内充满如正常 血液分布的血细胞 红血栓 镜下 肉眼 血栓的分类血栓的分类 白色血栓 混合血栓红色血栓 腹主动脉内血栓 血栓的分类 混合血栓 静脉延续性血栓的主要部分（体部），呈红色与白色 条纹层层相间，在二尖瓣狭窄和心房纤维颤动时，在左心房可形 成球形血栓是混合性血栓 透明血栓 发生于微循环小血管内，只能在显微镜下见到，故又 称微血栓，主要由纤维素构成，见于弥散性血管内凝血 血栓的分类 混合血栓：血小板和纤维蛋白 网.网中充满白、红细胞 血管腔内透明血栓 动脉 （高流速） 动脉血栓形成机制 动脉管腔窄,压力高,血液流速快,剪切力高,血小板容 易聚集,故易形成血小板血栓 动脉系统凝血瀑布的启动以管壁损伤释放组织因子为 主要原因，激活外源性凝血系统 主要是由血小板和少量纤维蛋白组成（白血栓） 动脉血栓形成过程 血管内膜粗糙，血小板沉积 形成小丘，随之出现涡流 血小板继续沉积形成小梁 小梁周围有白细胞附着 （白色血栓血栓头） 小梁间形成纤维蛋白网 网眼中充满红细胞 （混合血栓血栓体） 血管腔阻塞，局部血流停滞 血液凝固 （红色血栓血栓尾） 斑块破裂，血栓形成 正常脂肪 条纹 纤维 斑块 粥样硬 化斑块 不稳定性心绞痛 心肌梗死 下肢急性缺血 坏死 脑梗死 短暂脑缺血发作 动脉粥样硬化血栓形成 年龄增长 一种渐进性过程 14 血栓完全闭 塞冠状动脉 血栓成分是 纤维蛋白丰富 的红色血栓 溶栓效果好 血栓为非闭塞性 血栓成分为以血 小板为主的白色 血栓，纤维蛋白 较少 溶栓无效 急性冠脉综合征 急性冠脉综合 征抗凝治疗 首选低分子肝 素 溶栓或PCI治疗 的患者仍推荐使 用普通肝素 华法林预防血 栓栓塞的作用很 小，主要用于大 面积前壁心梗、 严重心力衰竭、 存在心脏血栓或 血栓栓塞病史的 高危患者 15 p慢性肢体缺血或稳定性冠心病只推荐抗血小板治疗， 不推荐使用抗凝药物 p急性动脉血栓形成或栓塞时可以溶栓或抗凝 p 急性动脉血栓或栓塞后会出现继发血栓(红血栓)，因此抗凝 是预防纤维蛋白沉积的辅助治疗 动脉血栓治疗 动脉血栓治疗 p急性肢体缺血的患者（存在血栓形成） 普通肝素抗凝治疗 长期服用华法林预防 p慢性肢体缺血、慢性稳定性冠心病患者（无血栓形成） 只选用抗血小板治疗 p房颤患者(预防脑卒中) 首选华法林 p 缺血性脑卒中患者目前不推荐肝素治疗 17 动脉血栓的预防 p 二级预防目的 预防动脉粥样硬化病变的形成 稳定动脉粥样硬化斑块不发生破裂 使用有效抗栓药物，防止在斑块破裂后形成血栓堵塞血管 p一级预防目的 控制导致动脉粥样硬化的危险因素 p药物预防方法 服用有效抗血栓药物，如阿司匹林等 18 静脉血栓形成机制 静脉 （低流速） 静脉管腔大，压力低，血液流速慢，剪切应力小，血 小板不易聚集 易于接触激活，启动内源性凝血系统，形成的血栓血 小板成分相对少 主要由纤维蛋白与红细胞组成-红血栓为主 静脉血栓的形成过程静脉血栓的形成过程 瘀血：大多数静脉血栓是在 血流缓慢和血流紊乱的区域 形成 血栓形成：凝血激活，凝血 酶生成、纤维蛋白形成 血栓增大：沿静脉向近端延 伸 血栓脱落： 肺栓塞肺栓塞 静脉血栓的治疗 p静脉血栓主要由纤维蛋白与红细胞组成，首选抗凝治疗 p抗凝治疗药物 普通肝素 低分子肝素 华法林 新型抗凝药物 212121 DVT脱落是肺栓塞主要原因 肺栓塞致严重呼吸循环障碍 VTE = DVT+ PTE 静脉血栓栓塞 抑制体内凝血过程中的一些环节，使凝血时间延长，阻止 血栓形成； 对已形成的血栓只起到阻止滋长、蔓延和可预防肺栓塞及 血栓再发的作用 不能溶解和清除静脉瓣膜上的血栓物质，故不能预防PTS 抬高患肢、急性期卧床，严禁患肢按摩 通过激活纤溶酶原，使纤溶酶原转化为纤维蛋白溶酶，起 到溶解血栓的作用 应用时最好是静脉尚未被血栓完全堵塞，使药液能与血栓 完全接触，达到消融目的 病程中如有侧支循环建立，疗效则明显降低 UFH LMWH 华法林 尿激酶 链激酶 rt-PA 一般治疗 抗凝治疗 溶栓治疗 祛聚 DVT的治疗 DVT的溶栓治疗 p适应证 新发生的大面积髂股静脉DVT患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因 静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者 p溶栓治疗方法 髂股静脉 DVT，症状14天，机体功能状态良好，预期生存时间 1年，如出血风险较低，且医院技术水平等条件允许，建议进行 经静脉导管溶栓 对于某些广泛的急性近端DVT患者（例如症状14天，机体功能状 态良好，预期生存期1年），如出血风险较小，且不具备经导管 溶栓的条件，建议可以进行系统性溶栓治疗 ACCP 8th推荐 p对所有PTE患者，应进行快速的危险分层 l明确存在血流动力学异常的患者，推荐溶栓治疗 l由于可能发生不可逆性休克，溶栓治疗应尽快实施 l某些无低血压的高危患者，出血风险较小时可溶栓 l大部分患者，不推荐溶栓治疗 p溶栓治疗取决于PE严重程度、预后及出血风险评估 PEPE的溶栓治疗的溶栓治疗 25 p大部分VTE患者使用抗凝治疗 普通肝素静点或皮下注射低分子肝素，随后长期治疗中选用 华法林或低分子肝素 VTE抗凝治疗 第1天内加用华法林，初始剂量为3.0-5.0mg/日（大于75岁和 出血的高危患者可从2.5mg开始） 与UFH/LMWH需至少重叠应用4-5天，当连续两天测定的INR大于 2.0时，即可停止使用UFH/LMWH，单独口服华法林治疗 26 静脉血栓的预防 p手术患者术后应鼓励尽早离床活动 p长时间飞行者要注意定期活动下肢 p当危险因素无法去除时，使用机械性预防和药物进行预防 p预防静脉血栓的药物 普通肝素 低分子肝素 华法林 新型抗凝药物 p不推荐使用阿司匹林用于任何静脉血栓高危人群的预防 27 动脉 主要为PLT和纤维蛋白 斑块破裂、PLT激活和高 凝状态 位