肺癌外科治疗的规范医学课件

2012年肺癌规范化手术的探讨 务实的外科 杨 跃 北京大学肿瘤医院 卫生部 原发性肺癌诊疗规范 （ 2011年版） 执笔人解析 现 状 肺癌是世界范围内肿瘤最主要的死因之一 手术是可切除早期 各期 分期 术后 5年生存率 50 35% A 10 B 5%(如手术） 仅进行姑息性手术 年 %） 局部复发（ %） 远处转移（ %） 110 15 210 30 2 40 5 60 80% 20% 各期 下降的因素？ 机构 切缘 切除范围 肺门淋巴结 纵隔淋巴结 阴性 叶切除 必需 至少三站淋巴结 阴性 段切除 必需（强调 10组） 右胸： 2、 4和 7组 左胸： 5、 6和 7组 阴性 未具体规定 10、 11组 右胸： 2、 4和 7组 左胸： 5、 6和 7组 6 中国肺癌诊疗的标准是什么呢？ 难道我们都要去翻译和沿用国外的吗？ 原发性肺癌诊疗规范（ 2011年版） 制定之目的 进一步 规范 我国肺癌诊疗 行为 ； 提高 医疗机构肺癌诊疗水平； 改善 肺癌患者预后； 保障 医疗 质量 和医疗 安全 。 卫生部医政司组织全国肺癌内科、外科、放疗科 以及病理科专家讨论制定了本规范。 发性肺癌诊疗规范 （ 2011年版） 中华人民共和国卫生部医政司 原发性肺癌诊疗规范（ 2011年版） 治疗之特殊说明 （ 1） 首次提出综合分析病情 ，包括： 根据机体状况、肿瘤的细胞病理 学 类型、侵 及 范围（临床分期）和发展趋向； 本规范 首次将采取多学科综合治疗 （ 入肺癌治疗原则； 治疗 手段 以手术、化疗、放疗和生物靶向药物治疗为主； 治疗目的：根治或最大程度控制肿瘤； 提高治愈率； 改善患者的生活质量； 延长患者生存期。 发性肺癌诊疗规范 （ 2011年版） 中华人民共和国卫生部医政司 需要强调的理念： 1. 手术切除仍然是目前肺癌临床治愈的公认的方法之一。 2. 肺癌手术分为根治性、姑息性手术。 3. 应力争根治性切除，减少肿瘤转移和复发。 4. 进行最终的病理 导术后综合治疗。 发性肺癌诊疗规范 （ 2011年版） 中华人民共和国卫生部医政司 原发性肺癌诊疗规范（ 2011年版） 外科治疗之特殊说明 外科治疗部分 手术治疗原则强调“九点”： （ 1）治疗前完成全面的治疗计划和必要的影像学检查； （ 2）尽可能切除肿瘤和区域淋巴结；尽量保留健康肺组织； （ 3）电视辅助胸腔镜外科手术 (要适用于 （ 4）若患者身体状况允许，应行解剖性肺切除术； （ 5）完全性切除手术（ 发性肺癌诊疗规范 （ 2011年版） 中华人民共和国卫生部医政司 （ 6）依次处理肺静脉、肺动脉，最后处理支气管； （ 7）在术中快速病理保证切缘阴性的情况下，力争 袖状肺叶切除术，保证患者术后生活质量； （ 8）肺癌 个月复发或孤立性肺转移者， 可行复发侧余肺切除或肺转移灶切除； （ 9）机体状况评估无法接受手术的 I/改 行根治性放疗、射频消融治疗及药物治疗等。 发性肺癌诊疗规范 （ 2011年版） 中华人民共和国卫生部医政司 手术适应证强调“五点” : （ 1） 、 期和部分 1; （ 2）经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的 （ 3）部分 能局部完全切除 肿瘤者； 发性肺癌诊疗规范 （ 2011年版） 中华人民共和国卫生部医政司 （ 4）部分 期 单发对侧肺转移，单发脑 或肾上腺转移者 ; （ 5）临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无 法定性诊断，可考虑手术探查。 发性肺癌诊疗规范 （ 2011年版） 中华人民共和国卫生部医政司 手术禁忌证强调“三点” : 无法耐受手术 绝大部分诊断明确的 期、大部分 分期晚于 发性肺癌诊疗规范 （ 2011年版） 中华人民共和国卫生部医政司 最少对 3个纵隔引流区（ 淋巴结 进行取样或行淋巴结清除，尽量保证淋巴结整块切除， 建议右胸清除范围为： 2R、3a,3p、 4R、 7胸清除范围为： 4L、 5 原发性肺癌诊疗规范（ 2011年版） 外科治疗之特殊说明 （ 2） 上纵隔淋巴结包括 2中纵隔淋巴结第 7,组清扫后 发性肺癌诊疗规范 （ 2011年版） 中华人民共和国卫生部医政司 完全性手术切除 （ 所有切缘阴性指什么？ 支气管、肺动静脉、支气管周围组织和肿瘤附近的组织。 系统性淋巴结清扫包括哪些淋巴结？ 六组 中三组来自肺内（ 13、 12、 11）和 10组 三组来自包括 7组的 N。 原发性肺癌诊疗规范（ 2011年版） 外科治疗之特殊说明 （ 3） 发性肺癌诊疗规范 （ 2011年版） 中华人民共和国卫生部医政司 对所切除的 所切除的 不能有结外侵犯。 最高组淋巴结切除且镜下阴性。 发性肺癌诊疗规范 （ 2011年版） 中华人民共和国卫生部医政司 思考 1. 根本回答的问题是？ 殊途同归：系统性淋巴结清扫 & 52. 绞肉机工作似的取出标本吗？如同拔萝卜似的清扫 3. 挤压后的 压后的癌旁组织如何显微镜下诊 断微循环有无脉管癌栓？ 4. 难道胸部手术切口可 以导致胸水的渗出增加？ LN en 12例肺癌手术分析与预后 吴楠，闫石，杨跃 等 (待发表 ) 标准 标病例（ n） 82 73 45 达标率（ %） 103例 112例中， 03例（ 92%）， 例， 例。 5%的手术 符合 针对 美国国家癌症数据库： 肺癌手术 未行 纵隔 W, et J 2007, 2:603G, et 2005, 80:205112例肺癌手术分析与预后 淋巴结切除总数 3036枚，其中转移数 284枚，转移率 858枚（中位数 其中 142枚转移，转移率 178枚（中位数 27枚），其中 142枚转移，转移率 中位纵隔淋巴结切除组数为 4组。 100/103例） 3组（纵隔 14例） 3组； 37例） 4组； 38例） 5组； 11例） 6组； 12例 3组。 吴楠，闫石，杨跃 等 (待发表 ) 吴楠，闫石，杨跃 等 (待发表 ) 12例肺癌手术分析与预后 中位随访时间： 月 全组生存率： 1年： 3年： 4年： 随访： 结论： 质量控制是肺癌外科治疗的核心内容，是开展高质量临床研究的前提。 肺癌手术的质控应遵循严格的国际标准，以期提高分期诊断的准确性。 肺癌手术治疗 951;22:44971. 历经六十年的淋巴结清扫还未得到应该的普及！ 肺癌淋巴结的经典转移途径 4站 : 其中 14和 13站为肺内淋巴结； 12 10站为肺门淋巴结； 9 1为纵隔淋巴结。 F, M. 997;111:171823. 为什么实际操作要缺东少西呢？ 呼吁规范肿瘤外科医生行为 &强化肿瘤外科病理的理念！ of 2 2 n (%) n=22) n=7) n=21) / / 14 (2 (0 (0) + / 4 (2 (5 (+ / + 0 (0) 0 (0) 2 ( / / 4 (3 (12 ( / / + 0 (0) 0 (0) 2 (p 纵隔淋巴结包括 2吴楠 , 杨跃等 . 008, 7, 240243 中纵隔淋巴结第 7,组清扫后 of of a et 011;171:. 一项前瞻性研究，入组 111例； 2. 比较 0手术的质量； 3. 7例； 8例； 6例； 4. 如果 从 N，其中 转移 5. 病理分期 : 诊 9例，漏诊率 6. 24例（ 未完成完整切除，如果没有 7. 淋巴结阴性预测率：右 左 与 8. 初步结果 : 而未达到 肺癌纵隔淋巴结的跳跃性转移的预后 跳跃性 年生存率为 35%， 非跳跃性转移患者的 （在经过纵隔淋巴结廓清术后） 与跳跃性 1996, 62(4): 1021癌淋巴结微小转移的临床意义 为什么 淋巴结微小转移灶的发现在一定程度上可以解释上述现象； 癌术后常规石蜡切片淋巴结阴 性中有 微小转移灶，其 5年生存率与无微小转移灶的患 者相比显著下降。 1996, 61: 177癌纵隔淋巴结的被膜外侵犯临床意义 人的数据表明： 年生存率为 11%，而非淋巴结被膜外侵犯者为 34%（ 发性肺癌诊疗规范 （ 2011年版） 中华人民共和国卫生部医政司 目前的证据 不支持 将年龄因素作为选择化疗方案的依据； 一线化疗失败的 荐多西紫杉醇、培美曲赛二线化疗，以及厄洛替尼或吉非替尼二线或三线口服治疗； 的 期 仅采用最佳支持治疗； 在全身治疗基础上针对具体的局部情况可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。 发性肺癌诊疗规范 （ 2011年版） 中华人民共和国卫生部医政司 - on 期（ 根治性手术 1. 根治性手术 中早期 （ 2. 辅助化疗 辅助放疗 局部晚期 （ 联合放化疗 姑息性手术 复发 /进展 转移性（ 化疗 /靶向治疗 局部姑息性放疗 少数孤立转移灶 手术 小细胞肺癌 (期治疗模式 术 +辅助化疗（ C 4 、化疗联合： （ 1）序贯或同步 （ 2）序贯治疗推荐 2周期诱导化疗后同步化放疗 （ 3）治疗达疾病控制者 , 推荐行预防性脑照射 ( 化疗为主的综合治疗以改善生活质量 方案一线推荐 C、 发性肺癌诊疗规范 （ 2011年版） 中华人民共和国卫生部医政司 局部进展期 综合治疗的概念是什么？ 2个周期的术前新辅助化疗。 发性肺癌诊疗规范 （ 2011年版） 中华人民共和国卫生部医政司 1994 首个新辅助化疗随机对照研究，奠定了新辅助化疗的地位 et N 辅助化疗在 新辅助化疗临床试验列表 5年 12%et 012 9900: 纯手术 et J 2010 虽然趋势上新辅助化疗具有优势， 但是未达到统计学意义 中位 33 0个月； =位 62 1个月； = et J 2010 2010 实新辅助化疗疗效 13个 1637例患者 P=n et J 010 新辅助化疗总体疗效 J 006 5年 3%新辅助 助 纯手术 优势 &劣势 新辅助 辅助 1 单纯手术 增加接受化疗的机会 100% 67% 0% 预测化疗疗效便于复发后治疗 o 灭微小转移灶 o 降期增加手术机会 o 过手术最佳时机 o 加术后并发症风险 o 化疗不良反应 o et 011 增加术后并发症？ 除部分接受全肺切除术外，新辅助化疗与单纯手术的术后并发症与死亡率相同 何种患者可从新辅助中获益： 手术切除 27个月； 2:R0 1， P=1 2， P= 者获益最多， 2切除患者无差异 et J 002 何种患者可从新辅助中获益：降期 含 多西他赛方案 新辅助化疗 降期 降期 ： 5年生存率 45% 0%， P= 化疗后降期 患者获益 et 011 何种患者可从新辅助中获益：术式 et 011 全肺切除术后 患者死亡风险上升 119%（ = 新辅助后接受右全肺切除术，患者死亡率明显升高 et 001 全肺切除术后的死亡均来自于接受 右肺切除术 的患者 化疗方案的选择：有效率 n=408) n=404) 中位生存 (月 ) 年生存率 (%) 46 41 2年生存率 (%) 21 14 %) 32b 25 %) 75 67 观缓解率； 病控制率 , et J 2003; 21:3016100 80 60 40 20 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 生存期 (月 ) 泰索帝 /顺铂 (长春瑞滨 /顺铂 (VC R=存率(%)如何治疗？ 右全肺切除术？ 放化疗？ 手术期 C*，女， 59岁，主因 “ 发现右肺癌 2个月，新辅助化疗 2周期后 ” 入院。 完善检查无远处转移征象。 支气管活检病理示右肺中下叶中分化鳞癌。 分别于 手术期 病例一 前新辅化两个周期 手 术 主支气管与上叶三段开口吻合）术，纵隔淋巴结清扫术。 围手术期治疗的策略 ： 1） 据 与事实 右肺中下叶中分化鳞状细胞癌，大小 1*1* 未累及脏层胸膜，未见脉管癌栓，右主支气管断端、 右肺上叶支气管断端和右肺动脉断端均未见癌。 淋巴结未见癌转移（ 4， 7组 0/3， 8组 0/1， 9组 0/2， 10组 0/11， 12组 0/4）。 *，男， 59岁，主因“发现左肺癌 3月余，新辅助化疗 3周期后”入院。 完善检查无远处转移征象。 支气管活检病理示左肺上叶低分化鳞癌。 分别于 主肺动脉窗平面） 术前新辅化三个周期 左肺动脉第一支平面） 术前新辅化三个周期 手术 肺动脉主干侧壁成形术，左纵隔淋巴结清扫术。 左肺动脉第一支受侵 阻断左肺动脉干 左肺动脉干侧壁成形 左肺动脉干侧壁成形 左肺上叶中心型低分化鳞状细胞癌， 大小 化疗后仅见少量变性癌细胞残留， 伴间质纤维组织增生及多核巨细胞反应， 未侵及脏层胸膜（ 未见脉管癌栓， 诸断端阴性， 淋巴结可见癌转移 （ 13尖前段 2/5、第 6组 0/4、 4L 0/2、第 5组 0/4、 第 7组 0/13、第 9组 0/2、第 10组