外科讲稿：消化道大出血.ppt

消化道大出血 鉴别诊断和处理原则,消化道大出血: (massive alimentary tract bleeding) 是常见病,发病率随年龄增加而增加, 急性消化道大出血,一次量可达800ml 以上.约占总循环血量的20%,会出现 有效血循环量不足,组织灌流不良的 休克表现和体征. 尽管现代诊断技术有很大的进步,但对确 定出血部位和病因诊断,仍是一个难题. 消化道大出血的死亡率仍然徘徊在6-12%.,上消化道大出血: 上消化道包括食道、胃、十二指肠、 空肠上段和胆道出血. 临床所见的上消化道大出血,几乎都发 生在treitz韧带的近端.很少发生在空 肠上段,为方便叙述将空肠出血都归于 下消化道大出血中讨论.,病因: 根据国内资料常见为; 1.胃十二指肠溃疡: 约占上消化道出血的一半,其中2/3 是十二指肠溃疡出血. 年龄多在50岁以上,几乎是青年人的5倍, 多为慢性溃疡所致. 一般发生在十二指肠球部后壁或胃小弯. 出血的严重程度,取决于被腐蚀的血管大 小和是何种血管,动脉或静脉.,2.门静脉高压症: 胃底食道静脉曲张破裂出血,约占25%. a.胃底食道粘膜,因静脉曲张变薄,易 被粗糙食物损伤; b.易被反流的酸性胃液所腐蚀; c.腹内压力升高; 导致曲张静脉破裂出血. 出血突然、量大、难以止血.,3.出血性胃炎(糜烂性胃炎) 或应激性溃疡: 约占5% 多由于酗酒或发生于休克、脓毒症、烧伤、 大手术、严重颅脑伤等.也可为服用非甾体 类抗炎止痛药物(阿司匹林、消炎痛等.但 不属于应激性溃疡).,4.胃癌:约占2-4%.癌组织缺血坏死,以 解黑色大便为主,少见有呕血. 5.胆道出血:各种原因导致血管与胆道 相通,引起血液涌入胆道,再进入十 二指肠.统称胆道出血. 多见于肝外伤及肝血管瘤、肝肿瘤、 肝内感染、胆结石等引起的胆道感染. 表现为:胆绞痛、阻塞性黄疸和消化道 大出血(胆道出血三联征).,临床分析: 上消化道出血的临床表现,取决于出 血的速度和出血量的多少. 出血很急、量又大,则既有呕血,也有 便血.由于血液在胃肠内停留的时间 很短,呕出的血多为鲜红色.,并且亚铁刺激肠蠕动,便出的血颜色也 相当红,大便稀软,次数增多.因经胃肠 液作用时间短、而较少. 反之出血较慢,量较少,则出现黑便(柏 油样或紫褐色). 大便颜色与出血部位高低是次要关系.,呕血: 根据不同部位,各有不同特点, 对诊断出血的原因有一定意义.,1.食道胃底曲张静脉破裂出血: 一般突然,来势凶猛. 出血量一次常达500-1000ml,常发生 休克. 主要是呕鲜红色血,伴有血块,少有单 纯性便血. 积极非手术治疗后,短期内仍可再出血.,2.胃和十二指肠球部出血: 虽也较急,但一次出血量多不超过500ml, 发生休克的较少. 以呕血为主,也可便血为主. 3.球部以下出血: 一次出血量往往是200-300ml,很少发生 休克,以便血为主. (胆道出血) 常有三联征表现,同时呈周 期性出血,一般间隔1-2周. 除上述特征外:勿忘病史收集.体检.实验室 检查等综合分析.,病史: 有无溃疡病史; 有无 酗酒史 ; 有无肝炎病史; 有无疫区史; 有无胆绞痛史; 有无 服用非甾体类药物史等.,体格检查: 应注意鼻咽部检查, 以排除咽下血液 可能性. 发现蜘蛛痣、肝掌、腹水、肝脾肿大、 巩膜黄疸,门静脉曲张破裂出血,即可 诊断.(大出血时 脾窦内储存血进入血循 环,脾脏可因导致脾脏缩小,不易扪及.) 肝内胆道出血,常有胆绞痛史,并多合 并有胆囊长大,右上腹压痛,以及感染 症状和黄疸.,实验室检查: 血常规; 了解有无感染,贫血表现; 肝功能检查: 明确有无肝脏疾患; 血生化检查: 在消化道出血时,血液 在消化道中分解和吸收,同时低血 压,引起肾泌尿功能下降,尿素氮 升高1.9mmol/l 血氨升高 大便隐血试验:,辅助检查: 1.三腔双囊管检查: 此法可作治疗用,又可作为诊断用. 插入三腔双囊管后囊内注入空气. 用等渗盐水冲洗胃. 若无血性液体抽出,循环功能稳定, 说明是食道下段胃底曲张静脉出血. 若清洗干净后,不久又抽出血性液, 表示多为胃十二指肠出血.,2.内窥镜检察: 是大多数上消化道出血的首选检查手 段. 若无严重的伴发疾病,血流动力学相 对稳定,收入住院后,维持静脉通道扩 容下,立即行胃十二指肠纤维内窥镜 检查. 距出血时间愈近,阳性率愈高,可达 80-90%.但血液太多影响观察.,3.选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影: 在出血速度0.5ml/分效果好.可定位诊断, 并可从导管注入血管加压素,控制出血. 4.x线钡餐照片: 应在出血停止后36-48小时进行.对曲张 静脉、大的溃疡和肿瘤有意义. 5.核素检查: 静脉注射99mtc标记的红细胞,行腹腔扫 描,只要出血速度达到0.05-0.1ml/分, 就能在出血溢出部位显像.,处理原则,1.初步处理: 迅速建立两条静脉通道,一条是构成对 cvp的监测. 同时进行血型鉴定,交叉配血. 留置导尿管,观察每小时尿量. 对补充血容量,了解组织灌流十分重要. 晶体液胶体液以3-41为宜 红细胞比容应30% 同时给氧和镇静.,2.病因治疗: a.治疗消化性溃疡出血: 用抑酸药物,包括h2受体拮抗剂(雷尼替丁. 法莫替丁. 西咪替丁) 质子泵抑制剂(奥美拉唑.兰索拉唑.泮拉唑等). 用冷盐水反复洗胃,洗净后用等渗盐水100ml中加去甲肾上 腺素2-4mg灌洗. 内窥镜检查时,可同时电凝,激光和微波 治疗. 使小血管闭塞止血,但易反复出. 应初步止血后待内环境平稳后,不失时机尽早手术. 对于出血的动脉直径4mm或是难以止血者, 应在抗休克平 稳时,手术治疗(切除出血溃疡,出血点缝扎加迷走神经切 断幽门成形术). 情况允许可胃大部切除. 十二指肠溃疡若位置低已穿入胰头,可结扎溃疡周围血管 并旷置.,b.对食道胃底曲张静脉出血治疗: 应视病人内环境情况和肝功能的情况,来 决定处理方法. 病情危重.全身情况差,可选择双囊三腔管 压迫.并用内脏血管收缩剂(垂体后叶素.生长 抑制素).情况允许可行内窥镜直视下注射硬 化剂栓塞出血血管. 对于child评分a c级,应积极手术治疗. 手术方式:根据门静脉高压病因,肝硬化类 型,肝功能分级,以及门静脉血流动力学特 点,选择断流手术或分流手术.,3.出血性胃炎: 绝大多数可通过非手术方法治疗. 4:胆道出血: 包括抗感染和止血药物治疗,多可自动停止 出血.若出血不能停止,采用肝动脉造影,明 确出血灶, 经放射介入法插管至出血灶后, 注入栓塞材料,栓塞成功率达50%. 若为肝动脉胆管瘘,应结扎瘘口部位肝动脉, 可收到止血效果,肝内感染的胆道出血,肝 叶切除也有效.,预防: 颅脑损伤、大面积灼伤、呼吸衰竭 需用呼吸机,或凝血机制障碍的病人, 可经鼻胃管注入硷性药物或静脉滴入 h2受体拮抗剂. 长期服用非甾体抗炎药物者,可用奥美 拉唑预防出血.,下消化道出血: 便血提示下消化道出血,相对上消化 道出血缓慢,呈间隙性,约80%可自行 停止 小肠出血: 不常见,为无痛性. 定位困难,病因: a.血管发育异常: 特点:是呈急性,且反复发生. b.憩室: 当小动脉破裂入憩室而致,发生率31%, 色鲜红或栗色,常有直立性晕倒. c.良性肿瘤: 多为隐血性,术前诊断率低,多因并发症 手术中发现. 辅助检查:肠系膜上动脉造影、ct、及术中 内窥镜检查,有助诊断. 99mtc核素扫描有诊断价值.,治疗: 1.初步治疗:同上消化道出血, 均宜手术切除病变肠段. 2.结肠出血: 约占消化道出