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湖南师范大学 硕士学位论文 hmo市场结构影响下的美国医疗费用预测分析基于pca-bp模 型的研究 姓名：廖沙 申请学位级别：硕士 专业：产业经济学 指导教师：刘子兰 20100601 摘要 医疗费用的超速上涨已成为一个全球性问题。怎样才能使自己的国家有一个 良好的医疗保障制度，而又不致使国家的财政负担过重，控制医疗费用的上涨是 最关键的因素之一。我国的医疗保险目前存在着医疗供方控制不够、患者就医行 为缺乏控制、管理监督不到位等问题，进而导致了医疗保险费用的持续上涨。而 美国的健康维护组织( h m o ) 由于在费用控制方面起到了较好的作用，值得我 们学习借鉴。 美国h m o 经过一个较长时期的发展，其形式及制度现已基本成熟，并具有 完整的统计数据可以参考，因此，通过建立美国医疗费用的预测分析模型，对医 疗费用的增长趋势进行预测，对h m o 市场结构指标与医疗费用的影响关系进行 分析，从而给在健康维护组织市场结构影响下的医疗费用研究提供一些实证参考 依据是有重大意义的。对健康维护组织影响下的医疗费用进行预测分析研究有利 于分析医疗费用的发展趋势，有利于控制医疗费用的增长，有利于寻求解决医疗 费用过度增长的方法，具有显著的理论与现实意义。 本文以产业经济学的研究为基础，运用传统产业组织与卫生经济学理论及计 量经济学和多元统计学的分析工具，借鉴国内、外前沿研究成果，分析了h m o 控制医疗费用的原理，采用1 9 9 5 2 0 0 7 年数据构建p c a b p 神经网络预测模型， 对健康维护组织影响下的美国支出于医院方面的医疗费用进行预测分析。 本研究的预测结果与实际值之间的相对误差小于0 2 5 ，预测精度较高。对 美国医疗费用的预测结果显示，支出于医院方面的美国医疗费用将在近年持续稳 定增长，增长率保持在6 2 左右，到2 0 1 1 年将超过9 0 0 亿美元；同时用该模型 分析了h m o 结构指标变化对费用的影响，分析结果表明h m o 渗透率、集中度、 营利性比重等市场结构指标的提高均对美国支出于医院方面的医疗费用有不同 程度的正向影响，验证了以往学者的理论研究成果。 因此，为了控制美国医疗费用的增长，从调整h m o 市场结构入手，本文提 出以下几种对策： 1 提高h m o 渗透率，即让更多民众加入到健康维护组织的网络中来。 2 增强h m o 市场的竞争程度，即降低其集中度。 3 提高h m o 营利性组织的比重。 研究结果对完善我国的医疗保障制度也有一定的借鉴意义，即我们可以加强 从供方控制、需方控制、增强利用评估、强调预防等方面综合控制我国的医疗费 用。 关键词：h m o 医疗费用b p 神经网络预测 工 a b s t r a c t t h er a p i di n c r e a s eo fh e a l t he x p e n s e sh a sb e c o m eag l o b a lp r o b l e m h o wc a l lw e h a v eag o o dm e d i c a li n s u r a n c es y s t e m ，b u td o e sn o tc a u s et h ef i n a n c i a lb u r d e i lt o ob e o v e r w e i g h t ? 1 1 1 ec o n t r o lo ft h eh e a l t he x p e n s e si so n eo fm o s te s s e n t i a lf a c t o r s u s h e a l t hm a i n t e n a n c eo r g a n i z a t i o n ( h m o ) p l a yai m p o r t a n tr o l ei nh e a l t he x p e n s e s c o n t r o l ，s ow ec o u l dl e a r nf r o mi t a f t e ral o n gp e r i o do fd e v e l o p m e n t , h m o si nu s h a v es t e a d yf o r ma n ds y s t e m ， a n dh a v ec o m p l e t es t a t i s t i c a ld a t at h a tw ec a nr e f e rt o t h e r e f o r e ，t h ee s t a b l i s h m e n to f a n a l y s i sm o d e lu s i n ge x i s t i n gd a t at op r e d i c th e a l t he x p e n s e so fu n i t e ds t a t e se n a b l e s u st oa n a l y z et h eg r o w t ht r e n do fm e d i c a lc o s t s ，s t u d yt h ei m p a c to ft h eh m om a r k e t s t r u c t u r eo nh e a l t he x p e n s e s i tp r o v i d e san e w a p p r o a c hf o rt h eq u a n t i t a t i v ea n a l y s i s o fh e a l t hm a i n t e n a n c eo r g a n i z a t i o n s i na d d i t i o n , t h ep r e d i c t i o no fh e a l t he x p e n s e s u n d e rt h ei n f i u e n c eo fh e a l t hm a i n t e n a n c eo r g a n i z a t i o n sw i l lh e l pa n a l y z et h e d e v e l o p m e n tt r e n do fm e d i c a lc o s t s ，c o n t r o lm e d i c a lc o s tg r o w t h , a n di sc o n d u c i v et o r e s o l v i n gt h ep r o b l e mo fe x c e s s i v eg r o w t ho fm e d i c a lc o s t s t h e r e f o r e0 1 1 i “ r e s e a r c h h a sr e m a r k a b l ep r a c t i c a ls i g n i f i c a n c e i nt h i sp a p e r , b a s e do ni n d u s t r ye c o n o m i c s ，w eu s et h et r a d i t i o n a la n a l y t i c a l f r a m e w o r ko ft h et h e o r yo fi n d u s t r i a lo r g a n i z a t i o n , e c o n o m e t r i c sa n dm a t h e m a t i c a l p r o g r a m m i n ga n a l y s i st o o l s ，l e a r nf r o md o m e s t i ca n df o r e i 盟l e a d i n ge d g er e s e a r c h ， a n a l y z et h et h ee f f e c to fh m o o nh e a l t he x p e n s e sc o n t r o l l i n g , u s i n g19 9 5 - 2 0 0 7d a t a s u t i l i z ep r i n c i p a lc o m p o n e n ta n a l y s i sa n db pn e u r a ln e t w o r km o d e lt op r e d i c tu s n a t i o n a lh e a l t he x p e n d i t u r ei nh o s p i t a l s f i r s t ，w ea n a l y z et h ee f f e c to fh m om a r k e t s t r u c t u r ea n do t h e rh e a l t ha n de c o n o m i cd a t ao nu sn a t i o n a lh e a l t he x p e n d i t u r ei n h o s p i t a l s t h e nw eb u i l dap c a - b pm o d e lu s i n gd a t af r o m19 9 5 2 0 0 7 。t h ep r e d i c t i o n r e s u l th a sh i g hp r e d i c t i o np r e c i s ew i t hr e l a t i v ee r r o ro fo 2 5 f o r e c a s to nt h eu s h e a l t he x p e n d i t u r es h o w st h a ti tw i l lg r o ws t a b l e l yi nr e c e n t y e a r sa sg r o w t hr a t er e m a i n sa ta b o u t6 2 i n2 0 11 i tw i l lb em o r et h a n9 0b i l l i o n u s d o l l a r s ；t h ea n a l y s i so fi m p a c to fh m om a r k e ts t r u c t u r ei sc o n s i s t e n tw i t l l f o r m e rr e s e a r c ht h a th m op e n e t r a t i o n , h m oc o n c e n t r a t i o n , h m op r o f i ts h a r ea l l h a v es o m ec o n t r o l l i n gi m p a c to nh e a l t he x p e n s e s t h e r e f o r e ，i no r d e rt oc o n t r o lt h eg r o w t ho fu s h e a l t he x p e n d i t u r e ，t h i sp a p e r p r o p o s e st h ef o l l o w i n gm e a s u r e s ： 1 i n c r e a s eh m o p e n e t r a t i o n 2 e n h a n c et h el e v e lo fh m o c o m p e t i t i o n 3 i n c r e a s et h ep r o p o r t i o no ff o r - p r o f i th m o 1 1 1 er e s e a r c ha l s oh a ss o m es i g n i f i c a n c et ot h ei m p r o v e m e n to fo u rh e a l t hc a r e s y s t e m k e yw o r d s ：h m o ；h e a l t he x p e n d i t u r e ；b pn e u r a ln e t w o r k ；p r e d i c t i o n 图目录 图4 1 人工神经元模型3 0 图4 2 感知器的网络结构3l 图4 3 径向基函数神经网络结构3 2 图4 _ 4b p 神经网络结构3 3 图4 _ 5 神经网络训练结果3 6 图4 6 市场渗透率变化曲线3 7 图4 7 美国医疗费用变化曲线3 7 表目录 表2 11 9 7 0 2 0 0 7 年的健康维护组织9 表2 - 2 私人雇员集团保险的医疗保障类型比例1 0 表2 3m e d i c m d 中的管理型保健1 0 表2 _ 4h m o 类型分析2 0 0 7 年1 2 表2 5 不同的管理型保健组织结构的特征1 3 表2 - 6 不同医疗费用支付方式的比较1 5 表3 1 各指标原始数据表。2 6 表3 2s p s s 标准化分析后结果2 7 表3 3s p s s 计算结果公因子方差2 7 表3 4s p s s 计算结果一解释的总方差2 8 表3 5s p s s 计算结果成份矩阵2 8 表3 6 主成分计算结果2 8 湖南师范大学学位论文原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下， 独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明卧用的内容外，本 论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文 的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本 人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 学位论文作者签名： 离为 7 ， 加lo 年月宫日 湖南师范大学学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定， 研究生在校攻读学位期间论文工作的知识产权单位属湖南师范大学。 同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版， 允许论文被查阅和借阅。本人授权湖南师范大学可以将本学位论文的 全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫 描等复制手段保存和汇编本学位论文。 本学位论文属于 1 、保密口，在年解密后适用本授权书。 2 、不保密口。 ( 请在以上相应方框内打“ ”) 0 0 07， 讨7 9 f 拜 降 刎 刎 期 期 ， 日 日， 2 j j 秒p 、磅沁 事、 ， 孙 缸 奎 奎 者 师 忙 导 h m o 影响下的美国医疗费用预测分析基于p c a - b p 模型的研究 1 绪论 1 1 研究背景 当今，医疗服务费用的超速上涨已成为一个全球性问题，怎样才能使自己的 国家有一个良好的医疗保障制度，而又不致使国家的财政负担过重，是世界各国 政府所面临的重大课题。目前，我国的卫生费用占国民生产总值( g n p ) 已经达 到或超过5 ，在发展中国家已居首位，但卫生服务公平性却在1 9 1 个成员国中 居倒数第四，因此，如何在保证和改善基本医疗服务的可及性、公平性的基础上 既保证质量又能妥善控制卫生费用的不合理上涨，已成为我国政府面临的一项重 大课题。 从1 9 9 5 年至今，我国以提高社会化程度为主，探索建立覆盖全民的医疗保 障体系。1 9 9 5 年国务院在江苏镇江和江西九江进行了城镇职工医疗保险制度试 点，1 9 9 6 年扩大了试点地区，1 9 9 8 年国务院发布了国务院关于建立城镇职工 基本医疗保险制度的决定，要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医 疗保险制度，2 0 0 3 年以来又相继开展了城市居民医疗保险和农村新型合作医疗 等医疗保险制度。 通过十几年的发展，我国的医疗保险体制取得了一定成效，主要表现在：建 立了新的筹资制度，由国家、单位和个人共同负担；建立了新的运行机制“统 账结合”；抑制了医疗保险费用的超速增长，保障了人民的基本医疗。但是，也 暴露了一些矛盾和问题，如：医疗资源配置不合理、医疗保险费用难以有效控制、 医疗费用迅速上涨、医疗资源浪费严重、医疗服务过度利用等。 我国当今的医疗保险所面临的主要问题突出表现在以下三点： ( 1 ) 医疗保险费用持续上涨，医疗供方控制不够。基本医疗保险制度自正 式启动以来，总体运行平稳，但是，随着覆盖面的不断扩大和各项改革措施的逐 步深入，基金运行面临着医疗保险费用持续上涨的巨大压力，潜在的风险不断在 增加。由于新技术、新药品和新设备的广泛运用，以及部分医院对医疗消费的诱 导，参保人员医疗保险费用水平呈持续攀升状态。 ( 2 ) 患者就医行为不受控制，高档医疗资源使用过度。由于医疗服务的消 费者对价格变动并不敏感而对医疗服务的质量却非常敏感，医疗服务市场中供方 之间的竞争主要是非价格竞争。我国目前的基本医疗保险制度没有对参保人的就 医行为进行限制，参保人可以自由地选择医疗服务的提供者。 ( 3 ) 利用评估体系不健全，管理监督不到位。缺乏有效的医疗利用评估体 系，目前的医疗保险管理机制并未对不规范的医疗服务和不合理的费用增长产生 根本性的抑制作用，反而促使了一些不合理医疗费用的增长【1 1 。 在此情况下，考虑到中美两国的医疗保障制度都具有医疗保障体系残缺不 硕士学位论文 全、费用高涨、市场化特征明显及政府有限介入的共同特征，这使得美国对医疗 费用的控制方法对我国具有较好的借鉴作用【2 j 。 近年来，美国盛行的一种把医疗保健的融资和提供合为一体的新型保险模式 在控制医疗费用和不合理医疗服务利用等方面取得了显著的成就。这种模式根据 其特征被概括为管理型医疗保健组织( m a n a g e dc a r eo r g a n i z a t i o n ) 。管理型医疗保 健组织的类型主要包括健康维护组织( h e a l t hm a i n t 伽m n c eo r g a n i z a t i o n ，h m o ) ， 优先提供者组织( p r e f e r r e dp r o v i d e ro r g a n i z a t i o n , p p o ) ，还有服务点计划( p o i n to f s e r v i c e p o s ) 和混合类型。由于健康维护组织是管理型保健组织中最早出现和最 重要的一种类型，并且是唯一有长期可靠研究数据的组织，h m o 一直是中外学 者关注的重点。 h m o ( h e a l t hm a i n t e n a n c eo r g a n i z a t i o i l ，健康维持组织) 是一种融医疗保险和 医疗服务为一体的美国商业保险组织，它按人数预先收取保险费，有自己稳定的 医疗资源，实行定点医师与医院制度，与医疗机构及个体开业医生协会之间通过 雇员模式、集团模式、网络模式等进行合作，可直接为投保者提供门诊、住院和 预防服务。健康维持组织使得保险组织可以直接介入医疗过程，从而较好地控制 了美国的医疗费用，成为美国特有的影响其整体医疗费用支出的重要因素。 我国许多学者介绍了健康维护组织( h m o ) 分析了其有效控制医疗费用的 原理【3 】，并考虑引进该组织的运行模式来改进和完善我国的医疗保险事业，进而 有效控制我国的医疗费用【4 】。相应的分析健康维护组织对医疗费用的影响成为了 研究的热点，而分析在健康维护组织市场结构影响下的医疗费用问题是一个复杂 的非线性问题，涉及到很多方面的因素，对其的预测分析尤为复杂，传统的统计 方法很难得到满意的效果。郑云萍【5 】在对医疗费用的预测研究中就指出了传统的 多元回归统计方法的回归假设难以满足、随机项存在自相关、预测精度不够等多 个局限性。 神经网络具有很强的非线性逼近能力，可以灵活地对各种复杂非线性问题进 行建模分析，并已应用于对一些经济领域问题的预测分析【6 7 】。p c a 即主成分分 析( p r i n c i p a lc o m p o n e n ta n a l y s i s ) 是一种基于统计方差的分析方法，用于从多 个待研究指标数据中求出几个互不相关的新指标即主成份，并要求主成份所包含 的信息量不低于原指标总信息量的一定百分比即累计贡献率，该方法在众多领域 中得到了广泛的应用。赖明勇【6 】将p c a 与神经网络相结合用于对社保基金收入 的预测分析，结果表明其预测精度优于传统的回归分析方法。 为了对在h m o 市场结构影响下的医疗费用问题有进一步的认识，本文构建 了p c a b p 神经网络预测模型，对美国支出于医院方面的医疗费用进行了预测， 并对h m o 市场结构指标对美国医疗费用的影响进行了分析。 2 h m o 影响下的美国医疗费用预测分析基于p c a b p 模型的研究 1 2 国内外研究动态 医疗费用的过快增长早已是一个世界性的难题，由于健康维护组织在控制美 国近期医疗费用增长中起到了重大作用，它成为了近期关注医疗费用控制的国内 外诸多经济学家研究的重点。 国外有关h m o 市场结构影响下的医疗费用研究主要集中在以下几个方面： ( 1 ) h m o 市场渗透率( p e n e t r a t i o n ) 对医疗费用的影响 h m o 市场渗透率( p e n e t r a t i o n ) ，指在一定区域内参与h m o 组织的人数占 总人口的百分比，对医疗费用的控制有着巨大的直接与间接的影响( s h c n , w ue t a l 2 0 0 8 ) i s 】。m i l l e ra n dl u 颤1 9 9 4 ) 咿】为研究h m o 增长的多种影响提供了一个理论 结构框架：( 1 ) 需求方通过选择性契约和集中的购买力得到更强的购买力，从而 可得到更低的价格与改善的成本效率。( 2 ) 人头费的补偿机制使提供者方面的利 用率下降。( 3 ) 输送系统的合并通过技术效率的增强导致了成本的降低。( 4 ) 信 息技术使用的增强，不但改进了成本效率，还改善了质量。另外，健康维护组织 市场渗透率的变化，还会对非h m o 的其他健保组织及整个医疗保险市场的表现 造成影响。举例来说，h m o 与非h m o 组织就争取参保人进行竞争，从而对非 h m o 组织的健康保险产品与方案造成了竞争的压力。当h m o 渗透率达到一定 的程度时，会导致提供者的行为产生重大改变，从而提供更有效率的服务，这种 效率的增加可能会以h m o 溢出效应( s p i l l o v e re f f e c t ) 的形式体现在非h m o 的 健保方案里。 相对于按服务付费( f e e - f o r - s e r v i c e ，f f s ) ，h m o 可以降低医疗服务的价格 与数量，从而降低医疗费用水平( c h e r n e w1 9 9 8 ) b o l 。这样，由于h m o 渗透率的 变化会影响到成本和价格，参保人从按服务付费( f f s ) 变动到h m o 中就可以 降低医疗费用水平。另外，h m o 可以从如下3 方面降低医疗费用增长水平：( 1 ) 减慢新的高成本医疗科技的扩散速度( c u t l e ra n ds h c i n c r1 9 9 8 ) 1 1 ，( 2 ) h m o 的 溢出效应，即f f s 方案会采用h m o 的更节约的治疗措施来治疗病人( b r a n d f o r d a n dk n m f l a o l z2 0 0 3 ) 1 2 j ，( 3 ) h m o 渗透率的变化还可能会对医疗费用有滞后的 影响【u 】所以，更高的h m o 渗透率会导致更低的医疗费用增长率，而h m o 渗透 率的水平和变化都可能会影响医疗费用变化。 实证文献表明h m o 渗透率的水平会影响提供者服务的多个方面。c u t l e r 和 s h e i n e r ( 1 9 9 8 ) 】的研究认为h m o 的参加者每增h n l o 能降低总医疗费用4 。 g a s k i n 和h a d l e y ( 1 9 9 7 ) 1 1 3 1 利用1 9 8 5 1 9 9 3 年数据估算表明，在h m o 参加者较多的 地区医院费用年增长率为8 3 ，而较少的地区医院费用年增长率为1 1 2 ， f e l d s t e i n 署 f l w i c k i z e r ( 1 9 9 5 ) 1 4 】的研究认为h m o 市场份额的增加降低了保费的增 长。s h e l l ( 2 0 0 0 ，x 8 的研究发现，在1 9 9 4 1 9 9 9 年，h m o 的渗透率每增) 3 h l o f l 皂降低 2 5 医院方面的总医疗费用。 硕士学位论文 ( 2 ) h m o 市场集中度( c o n c e n t r a t i o n ) 对医疗费用的影响 市场集中度反映某一产业市场卖者和买者的规模结构，是衡量市场竞争程度 的重要标志，并且是决定该市场绩效或效率的重要因素。p a u l y ( 1 9 9 8 ) 1 5 】指出具有 更集中的购买能力的健保计划可以运用更多权力来得到价格折扣并限制产出，因 此，更集中的保险市场可以更好的迫使医院市场进行价格竞争，从而导致成本与 费用的减少。在理论研究中，一般认为h m o 市场集中度对医疗市场价格为正向 影响，即h m o 市场集中度越高，其与医院议价的能力越强，则医疗费用越低。 h m o 市场集中度的实证研究相对于h m o 渗透率的实证研究较为有限。 s h e n 8 】发现在更集中的h m o 市场中，医疗费用的增长速度较为缓慢，并认为 h m o 市场集中度对医疗费用的影响可能是非线性的。而在之前的研究中，研究 并没有发现h m o 市场集中度对医院价格有影响( z w a n g z i e r2 0 0 5 ) t 1 6 1 ，也没发现 其对或每病例成本有显著影响( y o u n i s2 0 0 5 ) 1 7 1 。m i t c h e l l ( 2 0 0 5 ) 1 8 】发现h m o 市场 更大的竞争程度导致了覆盖率的性别差异，而另外的研究发现更集中的h m o 市 场中的健康维护组织不愿意与安全网医院( s a f e t y - n e th o s p i t a l ) 签约( z w a n g z i g e r 2 0 0 6 ) t 1 9 1 ，并且更容易增加医院治疗非h m o 病人的成本( b r a n d f o r da n dk r u m h o l z 2 0 0 3 ) 1 2 1 。 h m o 集中度对医疗费用的影响较为复杂，因为在考虑h m o 集中度之前， 也许首先要考虑h m o 渗透率的影响。s h e n ( 2 0 0 8 ) 认为，也许必须得当h m o 的 市场份额达到一定程度时，h m o 的市场竞争才能对医疗费用的控制发挥一定的 影响【8 】。例如，一个集中度非常强的h m o 市场，如果仅具有5 的h m o 渗透率， 是不会对医疗费用有大的影响作用的。所以，s h e n 指出，不宜单独研究h m o 的 集中度，而要同时考虑h m o 的渗透率与h m o 的集中度。 ( 3 ) h m o 营利性机构所占比重( f o r - p r o f i ts h a r e ) 对医疗费用的影响 h m o 营利性机构所占比重，指在h m o 中营利性机构占所有h m o 组织的 百分比。传统的微观经济学认为，营利性机构比具有其他形式所有权的组织有更 高的生产效率，即使医疗保健组织也是如此。举例来说，为了达到成本与收入的 目标，营利性的医疗保健组织以管理者的表现为基础，给予其利润共享及股票期 权，从而使得营利性医疗保健组织的管理者比起非营利性组织的管理者更有动力 来获取医院的价格折扣。营利性的健保计划更倾向于使用医院风险分担的战略 ( a d o r na n dm o l i n a r i2 0 0 4 ) 2 0 l ，这种经济诱因是如此之强，使得营利性健保组织的 反对者常以此来批评营利性组织可能会为降低健保方案的成本而太过于强调与 医院谈判中的价格折扣。然而，w e i s b r o d ( 1 9 8 8 ) 的研究表明营利性的健保方案比 非营利性的方案在改进医疗系统的效率上更加有效【2 l 】。虽然理论文献一般认为， 营利性的h m o 组织所占百分比越高，对医疗费用越有控制作用，但是对营利性 h m o 的实证研究却较为有限。t o w n 与f e l d m a n ( 2 0 0 4 ) 2 2 】在对非营利性h m o 转 化为营利性h m o 的研究中，并没有发现经济效率的显著变化。s h e n ( 2 0 0 4 ) 2 3 】直 4 h m o 影响下的美国医疗费用预测分析基于p c a - b p 模型的研究 接测试了1 9 8 9 至1 9 9 8 年间，营利性h m o 是否比非营利性h m o 对医院的成本 与收入施加了更多的财政压力，发现营利性h m o 所占比重增长的地区，医院的 成本与收入会增长得更慢，而在h m o 渗透率高的地区，这种趋势更为明显。 s h e n ( 2 0 0 8 ) 8 】的研究利用1 9 9 4 - 2 0 0 5 的数据又一次证实了这种观点。 国内的专家、学者也从不同角度对管理型保健组织及h m o 进行了一定的研 究。陈蕙( 2 0 0 7 ) 【3 】从需方和供方两个角度阐述h m o 在费用控制和质量保证方面 的策略，并将我国的情况与美国h m o 进行比较，进一步阐述了在我国进行医疗 费用控制的必要性；并借鉴h m o 的经验，从被保险人、医疗机构等方面对我国 医疗保险制度改革中的费用控制策略进行了研究。魏舒( 2 0 0 6 1 【2 4 】重点分析了管理 保健组织和医疗服务供给方间的支付合同所产生的激励作用，并主要从企业理 论、资产专用性角度解构了保险公司不断加强和医疗服务供给方间关系，并最终 形成管理保健组织的深层原因，并试图解释它们之间的契约关系对管理保健组织 形式演变的影响。李艳荣( 2 0 0 5 ) t 2 5 】分析了h m o 的运行制度和主要特点，并对我 国引入h m o 制度完善商业健康保险提出了建议。郑红( 2 0 0 7 ) 【4 】提t i 管理式医疗 作为美国占主导地位的医疗保险形式，可以看成是医疗保险公司运用期权思想管 理风险的一种风险管理模式，并分析了我国医疗保险现存的问题，借鉴美国管理 式医疗的风险管理方法，提出了适合我国国情的全民社会医疗保险模式的构想， 即以政府委托社会保障部门作为管理式医疗组织者。 尽管研究的文献较多，但总的来说，我国对h m o 的研究文献多为以介绍和 描述性分析为主，故国内绝大多数的文献还停留在定性分析与描述性统计分析的 阶段，基本没有定量的分析研究。 1 3 研究内容与研究思路 本文将以产业经济学的研究为基础，运用传统产业组织与卫生经济学的理 论、计量经济学和多元统计学的分析工具，借鉴国内、外前沿研究成果，分析 h m o 控制医疗费用的原理，利用已有数据构建p c a - b p 神经网络预测模型，对 健康维护组织影响下的美国支出于医院方面的医疗费用进行预测分析。 本文首先介绍了管理型保健组织的发展历程及其主要组织形式，应用卫生经 济学的基本理论系统分析了h m o 控制医疗费用的原理，并总结了一些有关h m o 控制医疗费用的实证研究资料，佐证了本文论述的h m o 控制医疗费用的观点； 由于本文考察的美国医疗费用是一个受诸多医疗及社会经济指标影响的经济对 象，所收集到的有关h m o 市场结构指标及医疗和社会经济指标的原始数据存在 数据维度较大、量纲不一及相关性复杂等问题，因此本文借助多元统计学的方法 对数据进行主成分分析，采用s p s s 软件对所收集的影响美国医疗费用的h m o 市场结构指标及部分医疗和社会经济指标的1 9 9 5 2 0 0 7 年数据进行主成分分析， 5 硕士学位论文 并提取出两个主成分：同时，鉴于待分析的问题为一具有复杂非线性的医疗经济 问题，即在h m o 结构指标影响下的美国医疗费用的预测和分析，现有的分析均 采用统计的回归分析方法，不能完全反应出各指标与医疗费用之间的复杂非线性 关系，本文在介绍神经网络基本原理及主要神经网络特点的基础上结合本文的研 究目的选择了b p 神经网络来构建预测模型，即利用b p 神经网络对非线性问题 的逼近特性，利用收集到并处理后的美国1 9 9 5 2 0 0 5 年的三个h m o 结构指标数 据和五个医疗和社会经济指标数据及对应的美国医疗费用数据来训练所构建的 神经网络，利用训练好的神经网络相关数据预测2 0 0 7 - 2 0 1 1 年的美国医疗费用， 同时以一定的规律改变三个h m o 结构指标，输入已训练的神经网络，考察其输 出，从而利用该网络分析各指标对美国医疗费用的影响，最终实现了本文的目的 即对在h m o 市场结构影响下的美国医疗费用的预测和分析；最后，对本文进行 了总结，并指出h m o 对完善中国医疗保障制度的借鉴意义。 本文的研究思路为： 第一章：绪论，介绍研究背景，并对国内外文献进行回顾综述。 第二章：健康维护组织概述，分析健康维护组织控制医疗费用的原理，总结 健康维护组织控制医疗费用的实证研究成果。 第三章：美国医疗费用的主成分分析，介绍主成分分析方法原理，从h m o 与非h m o 两个方面来分析影响市场美国医疗费用的因素，并进行主成分计算。 第四章：美国医疗费用的神经网络预测模型，介绍神经网络的理论基础、分 类及特点，构建了b p 神经网络预测模型，并对h m o 市场结构影响下的美国医 疗费用进行预测计算和结果分析。 第五章：结语，总结全文，并指出h m o 对完善中国医疗保障制度的借鉴意 义。 1 4 研究意义与创新点 1 4 1 研究意义 医疗费用的合理控制是当今世界各国，尤其是中国面临的重大难题。我国目 前缺乏有效的医疗费用控制机制，健康维护组织( h m o ) 对于控制医疗费用增 长的重大作用是值得我们学习与借鉴的。我国学者对健康维护组织的研究始于 2 0 世纪末，大量分析健康维护组织影响下的医疗费用的文献多为以介绍和描述 性为主。通过建立美国医疗费用的预测分析模型，对医疗费用的增长趋势进行预 测，对h m o 市场结构指标对医疗费用的影响进行分析，从而给在健康维护组织 市场结构影响下的医疗费用研究提供一些实证参考依据是有重大意义的。对健康 维护组织影响下的医疗费用进行预测分析研究有利于分析医疗费用的发展趋势， 有利于建立合理的医疗费用控制机制来控制医疗费用增长，有利于解决医疗费用 6 h m o 影响下的美国医疗费用预测分析善于p c a - b p 模型的研究 过度增长的问题。 h m o 是目前美国社会及医疗界非常流行的主题，也是世界未来医疗保险可 能的走向之一。因此，对健康维护组织影响下的医疗费用进行预测分析不仅有重 要的理论价值，而且有重要的现实意义。我国的医疗保险作为一项社会医疗保障 制度还处于初始阶段，新型的医疗费用控制机制尚处于摸索阶段。如果对医疗费 用的预测分析说明健康维护组织能较为有效地抑制医疗费用的增长，减少医疗保 健费用的支出，那么学习这种控制医疗费用的医疗保险产业组织的运营方式对于 完善我国的医疗保障制度就有很强的现实针对性。 1 4 2 创新点 现在我国学者对健康维护组织对医疗费用的影响研究还在研究初期阶段，文 献大多以介绍和描述性为主，还停留在定性的阶段，基本没有定量的分析研究， 而国外学者对h m o 影响下的医疗费用的预测分析只使用过普通统计回归方法， 从未使用过神经网络模型。健康维护组织市场结构影响下的医疗费用问题是一个 复杂的非线性问题，传统的多元回归统计方法有回归假设难以满足、随机项存在 自相关、预测精度不够等局限性，而主成分分析方法可以去除相关性，神经网络 模型有很强的非线性逼近能力，结合主成分分析方法和神经网络模型可以克服这 些局限性。本文构建p c a - b p 模型，将其应用于健康维护组织影响下的美国医疗 费用的预测分析，是一个创新程度较高的工作。 7 硕士学位论文 2 健康维护组织( h m o ) 概述 2 1 管理型保健组织及其类型 h m o 是一种非常典型的管理型保健组织，为了对h m o 有一个更为全面的 了解，我们先介绍管理型保健组织的发展及其类型。 管理型保健作为一个术语，用于描述任何数量的把医疗保健的融资和提供合 为一体的契约安排。购买者( 通常是雇主) 与所选的医疗提供者集团签订契约，按 照事先约定的价格提供特定的医疗服务【2 6 l 。 过去，美国人在很大程度上依靠传统的补偿式商业医疗保险来为其支付医疗 费用。他们向保险机构支付一笔保费，然后保险机构按照保险单的规定支付他们 的医疗费用账单。直到1 9 7 5 年，美国超过9 5 的被保险人口所接受的医疗服务 都是由传统补偿保险来提供资金的。随着支持性立法的出现，2 0 世纪8 0 年代的 1 0 年见证了管理型保健的大幅增长和医疗保健融资和提供的其他相关变化。这 些变化，一部分来说，是对于高额的和不断增长的医疗保健成本与接受健康保险 自保团体计划的美国民众数量不断增加的一种回应。 管理型保健的盛行源于这样一种观点，即和更传统的按服务付费的医疗提供 机制相比，它能有效地节约费用。在1 9 8 4 一1 9 9 1 年间，每个雇员的平均健康保 险费增加了1 1 9 ，同一时期，用消费者价格指数来衡量的价格水平的全部增长 是3 l 。保险费增长率和通货膨胀率之比几乎达到4 ：l ，因而增加了控制成本 的压力。 为了控制这种医疗费用高涨的趋势，近年来，以健康维护组织为代表的管理 型保健得到了迅速的发展。1 9 7 0 年美国范围内有3 7 个健康维护组织，注册人数 为3 0 0 万。而到2 0 0 7 年，美国加入健康维护组织中的总人口已达7 3 9 0 万。 我们先简要介绍管理型保健作为传统按服务付费医疗的替代品而产生的发 展历程，并概括管理型保健的基本种类，然后再具体分析健康维护组织的特征。 2 1 1 管理型保健的发展 虽然预付医疗计划的概念可以回溯到1 9 世纪，但根据f t i c 戈l r n a n 的研究，第 一批具有今天健康维护组织组织结构的卫生保健计划成立于2 0 世纪2 0 年代 2 7 1 。 实业家恺撒组织了最早的管理医疗计划之叶岂撒医疗网，今天美国最大的管 理型保健组织，创建时是为了给北加利福尼亚的地理隔绝地区提供医疗保健。医 生们在恺撒拥有的诊所和医院里工作，获得固定的工资，为恺撒钢铁厂和造船厂 的雇员( 一群相对高风险的工人) 提供医疗。但是，将健康维护组织用于控制费用 的想法当时并没有成为一个议题，直到2 0 世纪7 0 年代才引起了注意。 当1 9 4 7 年恺撒把医疗计划对其他病人团体开放时，健康维护组织的概念在 8 h m o 影响下的美国医疗费用预测分析基于p c a _ b p 模型的研究 更大的社区仍没有被检验过。而今天，恺撤永恒医疗网是美国国内最大的非营利 健康维护组织为1 1 个州和哥伦比亚特区的8 0 0 多万会员提供服务。恺撒和西 海岸其他人的开创性的实践为预付医疗保健设立了典范。 许多医生反对预付医疗保健的思想，称其为“契约医疗“ ，并组织起来完全 抵制这种做法。他们成功地减缓了管理型保健的增长，使整个6 0 年代的健康维 护组织的数量不到4 0 个【2 引。到1 9 7 0 年只有3 7 个健康维护组织在运作，全部注 册人数为3 0 0 万人；到1 9 8 0 年不到1 0 0 0 万的美国人加入了管理型保健计划，人 数少于总人口的5 。 1 9 6 5 年通过的老年医疗保险计划和医疗救助计划使联邦政府更多地参与到 医疗保健的提供上，意味着飞涨的医疗成本越来越引起了政治上的关注。 i n t e r s t u d y 的研究提出了一项基于用健康维护组织来替代传统的按服务付费医疗 的健康维护战略。虽然医疗提供者团体包括美国医疗协会强烈反对，尼克松政府 还是采纳了预付团体医疗( p r e p a i dg r o u pp r a c t i c e ) 来控制医疗保健成本。 尼克松和国会的领导人( 主要是民主党员) 一起，成功地通过了立法，定义了 健康维护组织，包括对获得保障的内容、定价和加入方式、医生组织以及关于财 务风险的规定。1 9 7 3 年健康维护组织法案给非营利团体提供了超过3 6 4 亿美元 的补贴，帮助他们建立健康维护组织。但即使提供了这笔资金，政府也远没有达 到预定的目标：到1 9 7 6 年建立1 7 0 0 个健康维护组织，注册4 0 0 0 万会员。这一 事件给医疗产业发送了一个清晰的信号：联邦政府担心医疗保健的高成本，想通 过立法过程实施干预。而实际的教训是政府单独行动( 缺乏强制加入的公开强制 力) 并不足以把人们推入预付健康计划。这项任务直到2 0 世纪8 0 年代末美国开 始选择管理型保健作为控制费用的方式之后才得以完成。接着，医疗成本又上涨 了1 0 年，这期间成本效果行为的作用受到重视，政府通过私人部门刺激了管理 型保健的发展和扩张。 随着支持性立法的出现，近年来，以健康维护组织为代表的管理型保健得到 了迅速的发展。表2 1 显示了1 9 7 0 年美国范围内有3 7 个健康维护组织，注册人数 为3 0 0 万。而到2 0 0 7 年，美国加入健康维护组织中的总人口已达7 3 9