内科病历书写规则.ppt

内科病历书写规范,2,随着新的 医疗事故处理条例和最高人民法院 关于民事诉讼证据的若干规定即“举证责任倒置”的实施，需要加强病案质量管理、提高医疗服务质量、预防医疗事故的发生。 举证责任倒置:因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。,3,案例,今年1月15日报道北方一家三甲医院，恶性篡改病历事件。 该院收治了一名两岁半的先天性心脏病患儿，手术成功后送到心外科重症监护室监护，该患儿的病历上已清楚注明“对三种药物过敏”，但主管医生忽视了这一重要信息，在医嘱中下了其中一种会令患儿过敏的抗生素。执行护士也没严格“三查七对”再操作，第一班、第二班护士均对患儿注射了该药物，第三班的护士发现了问题，但没向医生报告，也没向下一班的护士交代，自己停用了这一抗生素。第四班和第五班护士继续重复原始的错误，终致患儿死亡。,4,患儿突然暴毙后，医院终于发现了药物过敏的问题，有关方面撕毁了原始病历，组织医护人员重新抄一份。撕毁的病历被随手扔进了医院的垃圾箱，却被另一起医疗纠纷的事主雇用专门蹲点在该院找茬的“私家侦探”发现，几百片病历碎片被一一拼接起来。而恰恰正是这家医院的同一个科室，当时正为一起医疗纠纷案“焦头烂额”。,5,急诊留观记录 对一时不能离开医院但又因各种原因不能住院的患者可暂时 留在医院观察室观察。观察记录内容同入院记录。 1、重点记录病情变化、诊疗措施。 2、简明扼要，注明伤病员去向。 3、抢救者应书写抢救记录，内容和格式同住院病历抢救记录,6,xxx医院急诊科留观患者观察记录,姓名 性别 年龄 婚姻 职业 籍贯 住址 去向：离院 转院 入院 救治效果：成功 治愈 未愈 死亡 入科时间 出科时间 留科时间 主诉 简要现病史 既往史 个人史 家族史,7,体格检查 体温 脉搏 呼吸 血压 神志：清醒 模糊 昏迷 ： 深 中 浅 抽搐 皮肤黏膜:黄疸 苍白 浅表淋巴结 瞳孔 左 mm 右 mm 对光反射 存在 消失 鼻唇沟变浅 伸舌 气管 颈部 软 硬 肺部 心脏 腹部：腹壁 软 硬 压痛部位 反跳痛部位 肝右肋缘 cm 脾左肋缘下 cm 腹水征 肠鸣音 存在 消失 肾区叩击痛 脊柱： 正常 畸形 肌张力 肌力 神经反射 二头肌腱反射 三头肌腱反射 膝腱反射 跟腱反射,8,rossolimo征 左 右 hoffman 左 右 babinski征 左 右 kernig 左 右 共济失调 深浅感觉 双下肢：水肿 畸形 活动 专科情况： 初步诊断： 张xx 年 月 日,9,住院病历,10,住院记录是患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，归纳分析书写而成的记录。 住院记录包括：病案首页、入院记录、病程记录、体温单、医嘱单、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等。,11,一、入院记录 1、一般项目 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、病史陈述者等均须按要求正确填写，具体要求如下： 1）年龄应写明单位，不能以“成人”或以字母表示单位。 2）婚姻应写明未婚、已婚、丧偶或离婚。 3）出生地应写明省（市、自治区）、县（市）。 4）职业应写明具体工种（士官、列兵、个体、教师、车工）。,12,5）工作单位应写全称。 6）家庭地址应写到村或门牌号。 7）入院日期和记录日期应写全年、月、日、时，急诊病人应具体到分钟。 8）病史陈述者非患者本人则须记录代诉者及其与患者的关系（患者丈夫、女儿）。 9）应在病人入院后24小时内完成入院记录。,13,2、主诉 1）主要的症状（或体征）及持续时间。 2）简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。 3）主诉多于一项时，按发生时间先后顺序分别列出：发热4天，皮疹1天。 4）描述时间，尽量明确，避免用“数天”等含糊不清的概念，急性起病、短时间内入院时，主诉时限以小时、分钟计算。 5）原则上不能用诊断或辅助检查结果代替症状。如患者确无临床症状，在体检时发现异常，也可将异常检验结果作为主诉：“x天前查体发现血压高”，肿瘤术后化疗者可写“肺癌术后一个月，为行第三次化疗入院”,14,3、现病史 按症状（或体征）发生的时间顺序书写，围绕重点并求得系统，内容包括： 1) 发病情况（时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因/诱因）； 2）主要症状、体征的特点和演变情况（部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素、演变发展）； 3）伴随症状：突出特点，与主要症状之间的联系、后来的演变等。 4）发病后的诊治情况及结果（患者发病到入院前，院内、院外检查与治疗详细经过及效果，患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）；,15,5）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料：与现病史有关的病史虽年代已久仍属现病史，如风湿性心瓣膜病患者的现病史，应从风湿热初发开始； 6） 一般情况（精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重）； 7）按时间顺序书写，与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病，可在现病史后另起一段予以记录。,16,4、既往史 1）一般健康状况（体质、抵抗力、劳动力等）。 2）疾病史：重要的疾病史、传染病史、外伤史、手术史、中毒史、过敏史、输血史及其他病史。 按先后顺序简要记录疾病发生的时间及治疗结果。 如无传染病史，亦须将与目前疾病有关而确未发生的传染病名称记入并说明。,17,3）药物过敏史：应记录致敏药物、发生时间、症状及就诊情况，如无药物过敏史亦须说明。 4）应记录成瘾的药物名称和使用情况。 5）预防接种史：应记录种类和最近一次接种日期。,18,5、个人史 1）出生地、生长史及居住时间较长的地区和时间，有无地方病接触史。 2）有无疫区居留史（包括疫水、疫源接触史）。 3）生活和饮食习惯、烟酒嗜好、冶游史等。诊断酒精性肝硬化的病例不能仅记录“酗酒”，应详细记述饮酒量和期限。 4）从事的工种、年限及劳动条件，有无毒物及放射物质接触史。 5）夫妻及家庭关系是否和睦。 6）