血浆净化疗法临床应用报告.doc

血浆净化疗法临床应用报告中国医科大学第一医院肾内科 严海东（根据2003年演讲幻灯稿整理，未经作者审阅）血浆净化疗法（Plasmapheresis, PP)，是指在体外循环用血浆分离器（Plasma separator）分离血浆，然后进行血浆交换（Plasma exchange, PE）、双重滤过血浆净化（Double filtration plasmapheresis, DFPP）或血浆免疫吸附（Plasma immunoadsorption, PA或IA）等技术除去患者血浆中的致病物质，达到血液净化的一系列技术。近年来该技术治疗的疾病谱日益扩展，正受到医学界的广泛关注。自1999年至2002年，我院进行了189例共392例次血浆净化治疗。其中系统性红斑狼疮85例、混合性结缔组织病29例、天疱疮/类天疱疮21例、格林-巴利综合症12例、重症肌无力5例、肾移植前后10例、高脂血症5例、肝功衰竭4例、其他18例；其中实施DFPP 154例次，占总治疗的70.6%；PA 53例次占24.3 %；PE 11例次, 占5%。一、血浆净化疗法的基本技术1. 血浆分离技术 离心式分离（Centrifugal plasma separation）：间断性分离、持续性分离，手续繁杂。 膜式血浆分离（Membranous plasma separation, 血浆滤过）：用高分子聚合物滤过, 孔径0.20.6 mm，手续简便。2. 血浆净化方法单纯血浆置换法（Plasma exchange, PE） 双重滤过血浆净化法（Double filtration plasmapheresis, DFPP） 血浆免疫吸附法（Plasma immunoadsorption, PA）冷沉淀滤过法（Cryofiltration, CF）LDL体外肝素沉淀法（Heparin extracorporcal LDL precipitation, HELP）、低分子硫酸葡聚糖血浆吸附法和免疫吸附法白细胞净化法（Leukocytapheresis, LCAP）3. 血浆吸附法1979年，美国学者 Terman 第一次将免疫吸附法用于临床，是将滤过的血浆进一步通过吸附装置，选择性或特异性吸附清除相应的病理性致病物质，然后将血浆重输回体内的方法。血浆吸附法的关键是吸附器的性能。 吸附器（吸附柱）（1）非特异性吸附 广谱吸附剂，如活性碳。（2）特异性吸附 将具有高度特异性的抗原、抗体或特定物理化学亲和力的物质（配基）与吸附材料（载体）结合，制成吸附柱，使其可以选择性或特异性吸附体内相应的致病因子，以达到治疗疾病的目的。4. 血浆置换或免疫吸附能除去的因子自身抗体：如IgG、IgM（分子量150 970 kD） 循环免疫复合物（CIC） 清除过多的血浆成分（LDL、冷球蛋白、M蛋白等） 排除内源性和外源性毒素（内毒素、代谢废物、过量药物、毒物或化学品）5. 血浆净化疗法可治疗的疾病（1）肾脏疾病 抗基底膜病（Goodpasture syndrome, RPGN)、IgA肾病（IgAN）、膜增殖性肾小球肾炎（MPGN）、狼疮性肾炎（LN）、肾移植排异反应等；（2）消化系统疾病 暴发性肝衰竭、原发性胆汁性肝硬化、梗阻性黄疸、炎性肠病等；（3）神经系统疾病 Guillain-Barre syndrome、慢性感染性脱髓鞘多发神经病变、重症肌无力等；（4）血液系统疾病 冷球蛋白血症、巨球蛋白血症、自身免疫性溶血性贫血、多发性骨髓瘤（MM）、溶血尿毒综合征（HUS）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）等；（5）内分泌代谢疾病 家族性高脂血症、甲亢危象、肥胖症、1型糖尿病等； （6）风湿免疫性疾病 系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、恶性类风湿性关节炎、系统性硬化症、多发性肌炎皮肌炎、闭塞性动脉硬化症、Wegener肉芽肿、抗磷脂抗体综合症等。6. 血浆置换器和血浆吸附柱的选择 血浆分离器用旭医疗公司的OP系列，材质为聚乙烯中空纤维膜；血浆成份分离器为AC和EC系列，材质分别为双醋酸或三醋酸纤维素（DAC或TAC）和乙烯聚乙烯醇（EVA），根据膜孔径不同分为不同型号，分离透过性能也不同。吸附柱以PH-350为例，是以聚乙烯醇琼脂为载体，固定苯丙氨酸为配体的疏水性吸附柱。不同型号血浆成份分离器的孔径和分离透过性能见表1，不同病种对血浆置换器和免疫吸附柱的选择见表2。表1 不同型号血浆成份分离器的孔径和分离透过性能血浆成分分离器AC-1730/EC-02AC-1740/EC-03AC-1760/EC-04AC-1770/EC-05平均孔径(m)分离透过性能(%)总蛋白 白蛋白 IgG IgM 总胆固醇 0.013/0.01050/2251/3235/132/16/7.50.018/0.02059/3568/5138/336/2.210/7.50.025/0.03067/6172/7258/569/2.319/380.037/0.03576/7788/8775/7933/6.532/43表2 不同疾病对血浆置换器和免疫吸附柱的选择疾 病首选及理由次选及理由重症肝炎单级PE补充白蛋白和凝血因子，去除多种致病因子PA（胆红素吸附器）BR-350 适用于胆红素异常升高者多发性骨髓瘤DFPP AC-1760 去除血浆中M蛋白。单级PE不使用新鲜冷冻血浆，而用白蛋白系统性红斑狼疮PAPH-350 选择吸附抗DNA抗体和免疫复合DFPP 用AC-1760去除血浆中抗体和免疫复合物类风湿性关节PAPH-350 选择吸附类风湿因子和免疫复合物DFPP 用AC-1760去除类风湿因子和免疫复合物家族性高脂血症PA，LDL吸附器特异性吸附血浆中LDLDFPPAC-1770 去除血浆中LDL血栓性血小板减少性紫癜单级PE使用新鲜冷冻血浆（FFP），补充凝血因子DFPP 用AC-1730、AC-1740去除抗血小板抗体，补充液使用FFP天疱疮/类天疱疮DFPP 用AC-1760、AC-1730 清除抗表皮细胞膜抗体、抗基底膜抗体、IgG 等单级PE补充液使用FFP和白蛋白重症肌无力PA 用TR-350 选择性吸附血浆中的抗乙酰胆碱受体抗体DFPP 用AC-1730、AC-1740去除血中的抗乙酰胆碱受体抗体格林-巴利综合症PA PH-350, TR-350特异性吸附血浆中脱髓鞘因子和抗体DFPP 用AC-1760、AC-1730清除脱髓鞘因子和抗体同种肾移植DFPP 用AC-1730清除抗ABO抗体、抗淋巴细胞抗体7. 血浆净化常用参数（1）血浆中致病物质的分子量（表3）表3 血浆中致病物质的分子量疾 病主要致病物质分子量（kD）SLE 家族性高胆固醇血症 急进性肾小球肾炎（RPGN） 类风湿性关节炎 原发性巨球蛋白血症多发性骨髓瘤 重症肌无力 Rh血型不合 自身免疫性溶贫 抗 DNA抗体LDL抗GBM抗体CICIgM轻链IgG乙酰胆碱受体抗体抗D抗体抗红细胞抗体150240015015097050150150150150（2）血浆容量估算方法1：0.065 （1红细胞比容）体重（kg）方法2：红细胞比容正常：血浆容量35ml/kg红细胞比容低于正常：血浆容量40ml/kg （3）置换血浆量与血管内物质清除率的关系（表4）表4 置换血浆量与血管内物质清除率的关系置换血浆（容量数）置换量（ml）置换后物质清除率（%） 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 1 400 2 800 4 200 5 600 7 000 8 400 39 63 78 86 92 958. 置换液选择的原则等量置换且出入速度相等保持血浆渗透压相等维持水、电解质平衡 适当补充凝血因子和免疫球蛋白 避免或减少传染性疾病 无毒性，在体内不蓄积几种常用置换液人白蛋白，目前在DFPP中最常用，稀释成4%7%新鲜冷冻血浆（FFP）血浆代用品：706代血浆、生理盐水或林格氏液9. 抗凝剂 国内通常使用肝素或低分子量肝素（表5）表5 抗凝剂的应用抗凝剂原 理方 法监 测注 意普通肝素MW1500018000半衰期60min,提高AT的反应速度。首剂：20003000 IU追加：2040 IU/kg/hACT：180220sCT：2436min引起血小板机能障碍,不适用于有出血倾向者易为胆红素吸附器吸附,须加大剂量(首剂50007000 IU,追加 2040 IU/kg/h) 低分子肝素MW40006000半衰期120min抗Ca活性首剂：10003000 IU追加：1015 IU/kg/hCT：2436min部分为胆红素吸附器吸附,使用时须注意CT：凝血时间(试管法)；ACT：活化凝血时间；MW：分子量二、血浆净化疗法对几类主要疾病疗效的目前评估1. 系统性红斑狼疮（SLE） Lewis在1992年的多中心研究中发现，CTX加DFPP治疗LN的疗效略优于单独CTX冲击治疗，尤其是在SLE导致的TTP时疗效显著。 Suzuki K和Liang MH的观察证实，应用PH-350吸附柱可以使大部分LN患者肾功能得到不同程度的改善，淋巴细胞数目恢复，CIC下降，并能保持6个月以上。2. 急进性肾小球肾炎（RPGN）目前尚无统一的适应症标准，Cole和Pusy等（1992-1998）的研究均显示，肾功正常时，PE可以减少CTX的疗程和剂量；即使Cr800mol/L（9mg/dl），PE依然可以取得一定疗效。 Helmke在1993年的观察表明，PH-350和蛋白-A都可以清除抗中性粒细胞浆抗体（ANCA），在RPGN的非活动期也有效。 3. 抗肾小球基底膜（GBM）抗体综合征由于Lockwood（1976）首次应用PE成功治疗抗GBM综合征后，人们常把抗GBM综合征做为PE适应症，但始终没有大规模相关临床研究，仅部分患者治疗后有效。Hammer-Smith的资料显示，对Cr600mol/L（6.8mg/dl）的抗GBM综合征患者无效。Esnault（1998）应用蛋白A治疗时发现，患者的循环IgA减少而抗GBM抗体却没有变化。因此PA对抗GBM抗体综合征的疗效不十分确切。三、个体化血浆净化疗法临床应用体会1. DFPP和PA对重症活动性SLE的疗效观察治疗对象：为经口服强地松1mg/kg/d，4周以上和CTX 6 g 治疗病情无缓解或持续加重的SLE患者共28例，分为DFPP组（n=16）和PA组（n=12），在血液净化治疗中继续口服强地松。治疗方法：DFPP组血浆置换量5060ml/kg，每次共2 5003 000ml，废弃血浆450500ml，每周进行12次，连续46次为1个疗程；置换液以5.76.4 %人白蛋白为主，或新鲜冷冻血浆。PA组无置换液和废弃血浆。观察指标：临床症状、LACC积分、IL-10和g-球蛋白浓度。临床结果：治疗前后比较，LACC积分变化见表6，免疫指标变化见表7。DFPP或PA对伴有严重并发症，对免疫抑制疗效不满意的患者具有肯定的临床效果，是对重症活动性系统性红斑狼疮综合治疗的一部分。与DFPP相比PA清除体内致病因子的选择性、特异性均明显优于前者，且不需要补充血浆，无传染疾病及过敏反应。但PA清除病因物质种类有局限，而DFPP的清除谱则较为广泛。由于病例数较少，治疗剂量不足而未能看到两种方法疗效之间的差异。表6 治疗前后LACC变化的比较治疗前治疗后DFPP组 PA组 5.64 0.835.56 1.232.75 1.01*2.40 1.78*同治疗前比较P0.05, 两组比较治疗改善率无显著差异表7 治疗前后主要免疫指标的变化DFPP组PA组前后前后IL-10 (ng/L)-G (%)277.5 8.336.2 7.6174.1 59.4*23.6 10.2*260.6 82.439.4 9.3139.4 74.4 *21.8 9.2* 治疗前后比较P0.05；两组治疗改善率比较无显著差异2. DFPP治疗重症活动性狼疮肾炎（LN）的临床观察观察对象为32例女性患者，年龄2154岁。平均病程4.93.6年。LACC积分均大于2分以上（57分），均存在肾功能不全，Cr在193443 mmol/L(2.25.0mg/dl)，分别合并狼疮性脑病、心或肺功能不全、脏器出血等。LN诊断标准依据1982年美国风湿病学会标准，狼疮活动度判定根据Urowitz标准。口服强地松1mg/kg/d，4周以上，病情持续加重无缓解征象者。治疗方法：DFPP组（n=16）置换血浆5060ml/kg，共25003000ml/次；废弃血浆450500ml。置换液以5.76.4%人白蛋白为主，或新鲜冷冻血浆。每周进行12次，连续46次为1疗程。CTX组伍用环磷酰胺冲击治疗（n=16）。观察指标：临床症状、24小时尿蛋白、血沉、抗核抗体、抗ds-DNA抗体、补体C3、循环免疫复合物（CIC）、g-球蛋白、血清尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）。治疗结果：LACC变化见表8、尿蛋白及肾功能指标见表9、免疫指标见表10。表8 治疗前后LACC变化比较治疗前治疗后DFPP组CTX组5.81 0.835.06 1.232.31 1.01*3.74 1.91*同治疗前相比P0.01， *同治疗前相比P0.05。表9 治疗前后尿蛋白、肾功能改善情况比较DFPP组CTX组前后 前 后尿蛋白定量(g/24h)BUN (mmol/L)SCr (mmol/L)2.1 0.9 23.0 6.9291.9 74.11.0 0.5#13.7 4.0#108.0 69.1#2.0 0.7 26.3 6.6278.6 90.32.0 0.8*17.9 11.2#*157.4 77.5#* 同DFPP组治疗后相比P0.05，# 同本组治疗前比较P0.05血浆净化治疗SLE/LN的体会DFPP对伴有心、脑、肾等严重并发症同时对免疫抑制剂效果不满意的LN患者具有较明确的近期临床效果。在一定程度上可以替代细胞毒药物，从而避免或减少其严重副作用。DFPP不是病因治疗，必须联合糖皮质激素和/或细胞毒药物。由于DFPP是根据分子量分离血浆蛋白，可能除去部分有用的蛋白。由于静止期血中病因物质水平无明显增高，治疗清除率低；血浆或血浆制品置换液有可能引起过敏、病毒感染，治疗费用也较高。因此，DFPP虽对重症活动性LN不失为一种过度性、快速而有效的治疗方法，但有其局限性。表10 治疗前后主要免疫指标的变化DFPP组CTX组前后 前 后ESR (mm/h)抗ds-DNA (IU/L)C3 (g/L)g-G (%)97.9 11.4238.5 65.20.41 0.22 36.2 7.635.9 10.3#139.3 31.7#0.87 0.36#23.6 10.2#94.6 17.1 241.9 64.70.44 0.2933.4 9.3 37 19.3#179.8 55.9*#0.79 0.26#31.8 9.2* * 同DFPP组治疗后比较P0.05；# 同本组治疗前比较P0.05 血浆净化疗法治疗SLE/LN的机理可有效清除疾病相关因子，如抗体，CIC等，改变抗原抗体之间的比例可降低血浆中的炎症介质，如补体产物、纤维蛋白原的浓度，改善相关症状。可增加机体网状内皮系统功能，如加强脾脏对热变性的自身红细胞的清除率，调整T、B细胞的功能等。此外还可以从置换液中补充机体所需要的物质。3. DFPP治疗天疱疮及大疱性类天疱疮临床体会患者选择：天疱疮及大疱性类天疱疮患者21例，均根据临床表现和组织病理确诊。治疗方法：常规强地松1mg/kg及CTX治疗效果不好，或出现严重的激素副作用而无法增加激素用量（出现难以控制的高血压，消化道出血，股骨头坏死等），加用DFPP（用血浆成分分离器AC-1740）治疗26次。临床效果：DFPP治疗26天后，大部分患者（18/21, 86%）皮损开始出现不同程度减轻，13名患者（62%）治疗612天后皮损完全得到控制。而4名患者（14%）效果不明显。治疗体会：激素与免疫抑制剂仍是治疗天疱疮的首选药物。在常规使用药物治疗无效或副作用严重时，DFPP可迅速降低血中致病因子，缓解临床症状。我们的结果提示，采用DFPP 治疗可以减少激素用量、减轻副作用。4. 肾移植前后血浆置换的临床观察对8例移植前抗淋巴细胞抗体滴度明显升高的患者，移植前采用DFPP治疗26次，结果，肾移植后的半年存活率达100%。对2例超急性血管型排斥反应的患者采用DFPP治疗，获得成功。我们的结果提示，一旦发生排斥反应，在应用有效药物治疗的同时，应积极进行血浆净化治疗。由于移植排斥反应所涉及的致病因子较多，因此在选择具体血浆净化治疗方式时，建议首选DFPP。5. 格林-巴利综合症、重症肌无力病例选择：12例格林-巴利综合症及5例重症肌无力患者接受了血浆置换治疗。其中3例为单纯PE，其余为DFPP。开始每天1次，连续3天，以后根据病情不同，每周12次，疗程28次。治疗结果：临床肌力改善率为92%，改善症状的平均时间为18.5天。6.血浆净化治疗的并发症血浆置换和血浆吸附是一种比较安全的治疗方法，但也可出现从轻微到致死性损害。我们的临床观察，总并发症的发生率约 9.7 %，无死亡病例发生（据有关资料病死率约为 0.03%）。其中选用新鲜冷冻血浆（FFP）及白蛋白为置换液的并发症发生率分别为20%及1.4%。与血管通路有关的并发症：穿刺部位血肿（0.4%）；与抗凝剂有关的并发症：出血（2%）、低血钙（0.2%）；与置换过程有关的并发症：过敏反应（3%）、血容量扩张（0.5%）、感染和热原反应（1%）、低