癌痛治疗的误区及规范解读.ppt

1 1 癌痛治疗的误区及规范解读 西中医学院附属医院瘤科 李仁廷 2 2 让癌症患者无疼痛 癌症患者的权利 医务人员的责任 全社会的人道主义义务 3 3 癌性疼痛的治疗状况 距离这一目标的实现还有较大的差距 临床医生的重视程度和规范化疼痛处理的知识掌握 病人对阿片类药物的观念 麻药渠道和价格 政策的影响 4 4 误区一：使用非阿片类药更安全 对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间 延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的 危险性也随之增加。 对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用 阿片药更安全，长期用药无肝、肾等器官毒性 作用。 对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛 仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛 5 5 误区二：疼痛剧烈时才用止痛药 长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因 疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能 紊乱，发展为难治性疼痛。 及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛 药强度和剂量也最低。 6 6 误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可 止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活质量： 1、止痛治疗的最低要求是无痛睡眠。 2、止痛治疗更高要求是：让病人达到无痛休息和无 痛活动，以真正实现改善病人生活质量的目的。 7 7 误区四：用阿片药出现呕吐、镇静 等不良反应，应立即停用阿片药 除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是 暂时性或可耐受的。 阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药 最初几天，数日后症状多自行消失。 对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可 减轻或避免发生。 8 8 误区五：使用度冷丁是最安全有效 的止痛药 度冷丁止痛作用只有吗啡的1/10。 其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长（13-14h，为 杜冷丁的4倍），且有潜在神经毒性及肾毒性。 口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射给药，不宜用 于癌痛等慢性、长期治疗。 易产生耐药性。 who已将度冷丁列为癌痛治疗不推荐的药物。 9 9 度冷丁用于慢性癌痛会产生较严 重不良反应 1010 误区六：终末期癌症病人才能用最 大耐受剂量阿片类止痛药 阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大。 阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧 ，可通过增加剂量提高止痛效果。 对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及预计 生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用 最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解。 1111 误区七：长期用阿片类止痛药不 可避免会成瘾 癌症疼痛病人长期用阿片类止痛药治疗， 尤其是口服及其它长效制剂按时给药，发生 成瘾（精神依赖性）的危险性极小。 1212 误区八：一旦使用阿片类药， 就可能终身需要用药 癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停用阿片类 止痛药。 吗啡日用量在30-60mg时，突然停药一般不会发生意外。 长期大剂量用药，应逐渐减量停药。 在最初两天内减量25%-50%，继后2天减量25%，直至日 用量减至30-60mg时停药。 减量时，观察病人的疼痛情况，如果疼痛评分3-4，或 有戒断症状时，应缓慢减量。 1313 癌痛规范化解读 疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患 者的生活质量。晚期癌症患者的疼痛发生率约为60-80 ，其中1/3的患者为重度疼痛。癌症疼痛如果得不到缓 解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑 、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日 常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。为进一步 规范我国癌痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系， 提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保 障医疗质量和医疗安全，2011年卫生部制定本规范。 1414 一、规范化疼痛处理的目标 消除疼痛 控制躯体症状(药物不良反应) 将心理负担降至最低 最大限度地提高生活质量 让癌痛患者生命与生活质量并存！ 1515 二、癌痛评估原则 癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。 癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、 动态”评估的原则 1616 三、快速判断疼痛强度 如果疼痛使患者睡眠受到影响即为中度疼痛 如果疼痛使患者无法睡眠则为重度疼痛 1717 四、癌痛治疗治疗原则 癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情 和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有 效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降 低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地 提高患者生活质量。 1818 五、癌痛的治疗方法 病因治疗。 药物止痛治疗。 非药物治疗。 1919 六、药物选择与使用方法 应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受 的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和 辅助药物，个体化调整用药剂量、给药频率，防 治不良反应，以期获得最佳止痛效果，减少不良 反应发生 。 2020 七、阿片类药物七、阿片类药物 是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，临床上常用 于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片 类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂 等。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药 物。长期用药阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有 明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注 射用药，必要时可自控镇痛给药。 2121 1、阿片类药物特点 癌痛治疗基础用药 供选择种类多、剂型也多 无剂量极限性（无天花板效应） 剂量滴定个体差异明显 首选口服（无创）途径给药 2222 2、阿片类镇痛药物对不同类型 疼痛的疗效 镇痛作用强：躯体痛和内脏痛 镇痛作用中：骨疼痛 镇痛作用相对差：神经病理性疼痛 2323 3、常用吗啡类药物制剂 吗啡控释片 羟考酮控释片 芬太尼贴剂 2424 八、无创给药(口服给药)的优势 是主要的、首选无创给药途径,尽可能避免创 伤性给药途径,以便于病人长期服用 简单、易于接受 稳定的血药浓度 与肌肉注射同样有效 更易于调整剂量、更有自主性 不易成瘾、不易耐药 2525 九、强调个体化给药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片 类药物并没有标准用量。 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是 最佳剂量。 同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质， 考虑联合用药可能。 2626 长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因 疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能 紊乱，发展为难治性疼痛。 及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛 药强度和剂量也最低。 2727 十、强调注意具体细节 对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程 度和机体反应情况。 注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可 能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。 掌握滴定原则，尽早完成滴定，使疼痛评分3分。 2828 滴定原则 阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量 ，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。对于初次使用阿片类药物止 痛的患者，按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据 疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，q4h；用药后疼痛不缓解或缓 解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量密切观察疼痛程 度及不良反应。第一天治疗结束后，计算第二天所需药物剂量：次日 总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。第二天治疗时，将计算 所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10 -20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。 2929 剂量滴定增加幅度参考标准 疼痛强度(nrs)量滴定增加幅度 710 50%100% 46 25%50 23 25 3030 总 结 阿片类镇痛药长期以来存在争议，今天有效性勿庸置疑 首选口服缓释剂药物 尽早采用阿片类缓释剂口服药，不要在二阶梯纠缠浪费时间 掌握3.3.3原则：3天内滴定结束；24h爆发痛3次；疼痛评分3分 阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大。 阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止 痛效果。 对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛 治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解。 对患者及家属宣教，消除对麻醉药恐惧心理，取得理