糖尿病合并PAD的规范化诊治医学课件

糖尿病周围血管病变的规范化诊治 中国人民解放军第 306医院 全军糖尿病诊治中心 许樟荣 重视糖尿病合并下肢动脉病变的诊治 糖尿病下肢动脉病变的患病率及临床其特点 糖尿病下肢动脉病变的诊断 糖尿病下肢动脉病变的治疗 糖尿病下肢动脉病变的筛查和管理规范 重视下肢动脉病变的诊治 下肢动脉病变是造成糖尿病足乃至截肢的重要原因 下肢动脉病变降低患者的生活质量 下肢动脉病变是全身动脉病变的局部表现，与心血管死亡率有关 发病率高 诊断容易 治疗有效，方法多种 L. et I). 2007;33, 龄 55岁 无症状性 歇性跛行 慢性严重性下肢缺血 外周血管结果 其他心血管事件 跛行加重 16% 外科手术 7% 截肢 4% 非致死性 心血管事件 20% 5年死亡率 30% 血运重建 26% 截肢 20% 心血管事件 75% 非心血管事件 25% 高致残 高致死 蛋白尿与 临床蛋白尿 微量蛋白尿 正常蛋白尿 尿蛋白异常率 5 卢爱娇，许樟荣，等 . 中国慢性病预防与控制 2011； 19（ 2）：162足踝部血管网 (足溃疡和截肢的关系 踝周血管网 内踝血管网、外踝血管网、足底深支吻合与足溃疡和截肢的关系 11 . et 20:20112. . 14 et 临床血管解剖学 广州：世界图书出版社， 8 of G 6/31 42/47 26/43 2/25 N 1N 2N 3n=146) no N: C N: N: N *p# 125/363 合计 272/1397 6 各种因素与 05101520253035 果 年龄每增加 10岁， 吸烟史，吸烟者比非吸烟者 收缩压每增加 10 险性高 180 高血压病程每增加 1年，患 18 结 论 我国 50岁以上糖尿病人群近五分之一患有 年龄、糖尿病病程、血糖水平和收缩期血压是 可作为脑血管病（ 预警指标 糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变血管造影对比研究 糖尿病合并 3例 非糖尿病合并 39例 分别将两组病例由腹主动脉至小腿动脉分为10段： 腹主动脉、髂总动脉、髂内动脉、髂外动脉、股深动脉、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉 用分段积分法进行分析比较 积分方法 0表示动脉管腔狭窄 臂 收缩压 右臂 收缩压 T 右 踝 收 缩 压 T 左 踝 收 缩 压 N 344(21), 1608, 2001 踝肱指数（ 测量方法 28 临床表现 踝肱指数 正常 行 息痛 肢 m J 001; 87(3肱指数值与临床分级 29 M et J 1994;9:445 BI 2004;109:733 10 20 30 40 50 60 70 %) / , R, A, et I)。 F 2007； 尿病合并下肢动脉闭塞症的诊断 皮温 经皮氧分压 超声 尿病合并下肢动脉闭塞症的诊断 再次强调 病史很重要 步行距离 症状 体检很重要 触诊 皮肤温度和颜色 超声 不需要昂贵的检查可以大致诊断 重视糖尿病合并下肢动脉病变的诊治 糖尿病下肢动脉病变的患病率及临床其特点 糖尿病下肢动脉病变的诊断 糖尿病下肢动脉病变的治疗 糖尿病下肢动脉病变的筛查和管理规范 糖尿病合并周围动脉病变的治疗 控制危险因素（基础治疗） 降糖 调脂 降压 抗血小板治疗 戒烟 下肢缺血的治疗（特殊治疗） 步行锻炼 药物 介入或手术治疗 抗凝 基础治疗非常重要 下肢血管是全身血管的一部分 血脂 胆固醇每增加 10毫克 /分升， 加 5 10 血压 高血压患者 4倍 吸烟者必须戒烟 吸烟对于下肢血管病变的损害甚至超过了冠状动脉 80的下肢血管病患者是正在吸烟的或曾经吸烟的患者 糖尿病引起间歇性跛行的危险性 男性 女性 础治疗 治疗目的 改善患者下肢缺血症状以及降低患者发生心血管事件的风险 治疗药物 抗血小板药物 他汀类药物 单用或联合应用 非药物治疗 步行 改善下肢缺血的药物治疗 前列地尔及贝前列素钠 西洛他唑 沙格雷酯（安步乐克） 舒洛地特 其他改善下肢供血药物 已酮可可碱 654 70年代在我国曾经广为应用 丁咯地尔 因其对于神经系统和心血管系统风险性大于其对于周围血管病和神经系统疾病的效益，2013年被停用 左旋 诱导 善内皮依赖性的血管扩张 胰激肽原酶 自体外周血干细胞移植治疗下肢动脉硬化性闭塞症 确诊严重下肢动脉硬化性闭塞症 28例，随机进入移植组和对照组 移植组 給予 00 天，进行外周血干细胞动员，第 5天采血干细胞、分离 将干细胞混悬液肌肉注射进行缺血下肢 观察 3个月 结果在结束 3个月随访期后 移植组： 包括下肢疼痛、溃疡在内的主要临床表现明显改善 激光多普勒测定的下肢血液灌注明显增加（ 加到 注单位，p 平均 存在三相的脉搏波可以排除 强烈；低） 筛查和诊断 周围动脉疾病（ 糖尿病患者足溃疡结果重要的预测因素 由于 50%的糖尿病足溃疡患者存在 此检查糖尿病足溃疡患者的临床医生应评估下肢的血管状态，尤其是查找缺血的体征 大截肢前通常应考虑血管重建并与多学科的团队一起讨论 2011版 有特别的症状或体征可以可靠地预测足溃疡的愈合。以下简单的临床检查可以告诉患者和医务人员足溃疡愈合的可能性，下列的任何一项检查数据至少增加了 25%的足溃疡愈合可能性 皮肤血流灌注压 40 足趾收缩压 30或 25 （强；中） 足趾收缩压 30 25 强；低） 6周内足溃疡没有改善时，考虑血管的造影检查和再通治疗，无关于床边检查的结果如何 （强；低） 周内不愈合的原因 （强；低） 50，考虑急诊影像学检查和血管开通手术 （强；中） 色多普勒超声、 过详细地观察膝以下和足部动脉，评估完整的下肢动脉血液循环 （强；低） 选是解剖学上供应到创面组织的血流 （强；低） 于诊断和治疗 论是血管介入还是外科旁路手术都能够完成 （强；低） 取决于多种因素，例如 体静脉的可用性、患者的并存疾病和当地的专家技术 （强；低） 者应该由多学科的团队来治疗，这是作为综合治疗计划的一部分 （强；低） 14. 具有 要紧急处治 （强；中） 15. 在风险 /效益比差、成功概率低的患者，避免行血管开通手术 （强；低） 16. 所有的糖尿病和缺血性足溃疡的患者应该接受积极的心血管危险因素的管理，包括戒烟、降压和处方他汀类药物以及小剂量的阿司匹林或氯吡格雷 （强；低） 结语 糖尿病性 害严重，对于严重肢体缺血患者，目前治疗手段有限，因此必须加强对糖尿病患者 到早期发现、早期诊断及早期干预 对于临床诊断的 该进行规范化管理