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文档简介

疑难病例讨论 2013-01-17 icu 查房的主要内容 n护理相关知识 n病历汇报 n护理计划 颈椎骨折 解剖要点1 概念2 病理生理3 辅助检查4 临床表现5 治疗要点 6 7 护理要点 解剖要点 1.脊柱是由7节颈椎、12节胸 椎、5节腰椎和骶尾骨共同 组成人体的纵轴支柱。 2.每块脊椎骨分椎体和附件 两部分。 3.脊柱有四个生理弯曲。 4.腰1以上椎管是脊髓组织, 腰2以下是马尾神经。 上平枕骨大孔与延 髓相连,下端成人 平第1腰椎下缘, 新生儿平第3腰椎 下缘 前后稍扁圆柱形, 长4045cm n两个膨大 n一个圆锥 n六条沟裂 n两组神经根 n31个节段 脊髓的位置和形态脊髓的位置和形态 概念 l l 脊髓损伤脊髓损伤是指脊髓由于创伤是指脊髓由于创伤、肿瘤、感觉等因素造成脊 髓内出血、水肿、炎症反应,导致脊髓细胞坏死、轴突 崩解,并出现肢体感觉、运动及自主神经功能障碍等临 床表现。位于颈髓节段就是颈脊髓损伤 l l 胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍,称为胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍,称为截瘫截瘫 l l 颈段脊髓损伤后,双上肢也有神经功能障碍,为颈段脊髓损伤后,双上肢也有神经功能障碍,为四肢瘫四肢瘫 痪痪,简称,简称“ “四瘫四瘫” ” 前车的司车过伸 / 牵伸分离损伤 后车的司机“挥鞭”样过屈 / 牵伸分离损伤 病理生理 通常分类:横向和纵向 损伤程度分类: n脊髓震荡和休克脊髓震荡是暂时性的常为不全截瘫,无脊髓震荡是暂时性的常为不全截瘫,无 实质性的,常在数小时内恢复,数日内完全恢复。实质性的,常在数小时内恢复,数日内完全恢复。脊髓脊髓 休克可是暂时的,休克可是暂时的,也可是实质性损伤的早期,可做肛门也可是实质性损伤的早期,可做肛门 反射检查反射检查(有收宿终止)(有收宿终止) n挫伤: 可是轻度的出血和水肿,也可是脊髓完全的挫可是轻度的出血和水肿,也可是脊髓完全的挫 裂和断裂裂和断裂 n受压: 由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等椎间盘等 组织组织直接压迫脊髓,导致出血,水肿、缺血变性等改变直接压迫脊髓,导致出血,水肿、缺血变性等改变 。 部位分类:高位颈椎、颈髓损伤(c1-2),低位颈椎、颈 髓损伤 辅助检查 x线片:了解损伤的部位 、类型。 ct片:了解椎管受压情 况和脊柱损伤程度。 mri:了解脊髓神经损伤 的程度。 临床表现 1颈上段脊髓损伤 (c1-4)易发生四肢瘫痪,如果膈肌和肋 间肌瘫痪,可发生呼吸困难,常致迅速死亡(在现场或 搬运途中)。 2 颈下段脊髓损伤 (c5-8)在损伤平面以下出现肢体瘫痪, 即运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损害 3局部疼痛 4反射异常 ,可出现反射亢进及病理特征 肌肌力的分级力的分级 0 级 肌肉完全麻痹,肌肉完全无收缩力 级 肌肉有轻微收缩 ,但无肢体活动 级 肢体能在床上平行移动 ,但不能对抗地心 引力,故不能抬起 级 肢体能抬离床面 ,但不能对抗阻力 级 肢体能对抗较大的阻力,但比正常者弱 级 正常肌力 ,运动自如 感 觉 障 碍 1、浅感觉:痛觉、温度觉、触觉 2、深感觉:位置觉、振动觉、平衡觉 3、大脑皮质感觉:实体觉 需要检查的关键肌肉需要检查的关键肌肉( (双侧)双侧) 神神根根 主要支配的肌肉主要支配的肌肉 4膈 肌 5三角肌(c5-6)屈肘肌 6肱二肌(c5-7) 7 7肱三肌(c7-8) 8 8指指 伸(中指)伸(中指) asia神经功能评分表 特殊体格检查 n n 腹壁反射:腹壁反射: 就是人平卧 位,屈膝, 用硬物分别 在上腹,中 腹,下腹滑 动,会看到 局部腹肌收 缩。 n n 提睾反提睾反射射: 用钝头竹签 由上向下轻 划股内侧上 方皮肤,可 以引起同侧 提睾肌收缩 ,使睾丸上 提,这叫提 睾反射。 n n 巴彬斯基巴彬斯基 (babinski)(babinski)征:征: 患者仰卧,髋、膝 关节伸直,检查者 左手握踝上部固定 小腿,右手持钝尖 的金属棒自足底外 侧从后向前快速轻 划至小指根部,再 转向拇趾侧。正常 出现足趾向跖面屈 曲,称巴彬斯基征 阴性。如出现拇趾 背屈,其余四趾成 扇形分开,称巴彬 斯基征阳性。 治疗原则 n急救:(68小时是治疗的黄金时间 ,掌握 搬运的正确方法,以免加重颈髓损伤) n复位 n固定 n功能锻炼 尽早减压、稳定脊柱尽早减压、稳定脊柱 不正确搬运法 滚动法 平托法 护理要点 心理护理:关心病人,消除病人对疾病的 恐惧心 理和悲观情绪,以便积 极配合治疗。 压疮的护理:早期应局部减压、用气圈、 软垫等;增加翻身和局部按摩次数。 护理要点 预防感染 肺部(1)定时翻身拍背 (2)鼓励患者深呼吸和有效咳嗽 (3)必要时行雾化吸入、吸痰等 泌尿系统 肠道 护理要点 预防肢体畸形: (1)保持关节的功能位,防止关节屈 曲、过伸和 过展 (2)定时做被动活动和按摩 (3)鼓励病人做自主运动,主动、被 动相结合 肋骨骨折 共12对 1-7 真肋 8-10 假肋 11-12 浮肋 好发部位 4-7 浮肋 真肋 假肋 肋骨解剖基础 单处骨折 是指肋骨仅一处折断者。 多处骨折 是指每肋两处以上折断者。 多发骨折 指多根肋骨发生骨折。 浮动胸壁和反常呼吸:多根肋骨多处折,或伴有多根肋骨前端的肋软 骨关节脱位或肋软骨骨折,使该部胸廓失去支持,产生浮动胸壁( 亦称连枷胸),吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷,呼气时因胸腔 负压减低而向外凸出,恰与正常呼吸活动相反,故称为反常呼吸 连枷胸的处理原则 除了一般肋骨骨折的处理外、尤其 注意尽快: 消除反常呼吸运动 保持呼吸道通畅和充分供氧 纠正呼吸与循环功能紊乱 防治休克 连枷胸的处理原则 包扎固定法 牵引固定法 手术内固定法 胸带加压包扎 软化胸壁牵引 【并发症】 若骨折端刺破胸膜,空气进入胸膜腔,则可并发气 胸,进入的空气可使伤侧肺萎缩,影响正常呼吸功能和 血液循环。 如胸膜穿破口已闭合,不再有空气进入胸膜腔,则称 为闭合性气胸; 如胸膜穿破口未闭合,空气仍自由流通,则称为开放 性气胸; 如胸膜穿破口形成阀门,吸气时空气通过穿破口进入 胸膜腔,呼气时则不能使空气排出胸膜腔,胸膜腔内压 力不断增高,对肺的压迫和纵隔的推移也 愈来愈大,则 称为张力性气胸。 血胸 吸气时-胸腔压力变小 废气 胸壁 内陷 纵膈、心脏移位 膈肌下降 吸气 呼气时-胸腔压力变大 纵 膈 、 心 脏 移 位 废气 胸壁外突 膈肌上升 呼气 血胸 胸部脏器损伤出血或血管破裂出血,血液结积于胸膜腔 者称为血胸。 1、 小量血胸(150350ml) 无明显的胸内压迫症和急性失血症状 、 中量血胸(3501500ml) 有明显失血性休克症状 、 大量血胸(大于1500ml) 有严重失血性休克症状,呼吸困难,缺氧发绀 检查方法 x线摄片:常规拍摄胸部x线正位片和斜位片,可以确定骨折的部位及型 。 ct扫描:可以确定血胸、气胸和血气胸情况。 血胸血的来源 (1)肺 (2)心脏或大血管 (3)胸壁的血管 1、非进行性血胸: 量小者自行吸收,必要时行胸腔低位闭式引流。 2、进行性血胸: 及时补充血容量,防低容性休克,开胸探查、止血 3、凝固性血胸: 经手术清除积血,已感染者作胸腔引流。 4、机化性血胸: 手术治疗。 胸腔闭式引流术 处理原则 胸腔 闭 式 引 流 目的 : 引 流 胸 腔 积 气 、 积 血 和 积 液 重 建 负 压 , 保 持 纵 膈 的 正 常 位 置 促 进 肺 膨 胀 适应 症 : 外 伤 性 或 自 发 性 气 胸 、 血 胸 、 脓 胸 或 心 胸 外 科 术 后 引 流 。 置管的位置 积气 锁骨中线 第肋间 积液 腋中线和 腋后线之间 肋间 脓胸 脓液积聚 的最低处 胸腔闭式引流的注意事项 水封瓶位置不可高于胸部,在病人胸部水平下60-100cm处,勿使水 封瓶倒置,以免液体逆流入胸腔。下床活动时,水封瓶位置应低于 膝关节。 搬动病人时,先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管,再把引流瓶 放床上,可放在病人双下肢之间。搬运后,先把引流瓶放于低于胸 腔的位置,再松钳。 胸管与水封瓶之间的引流系统,均应完全密封,固定牢固,切勿漏 气。 水封瓶玻璃管应置于液平面以下12cm保持直立位。 引流管周围要用油纱布条严密包盖。 水封瓶被打破或更换时,必须钳夹引流管,以免造成张力性气胸。 引流管脱落,立即用手捏闭伤口处皮肤。 引流管的长度以能将引流管固定在床缘,且能使它垂直降到引流瓶 为宜。 简要病情 患者,周俊生,男性,51岁,因“车祸致双下肢活动不能,双上肢乏 力3天。”于2012-11-15 14:50拟“颈髓损伤”收住我院骨科, 患 者入院后血氧饱和度持续偏低,波动在80-89%之间,肺部听诊见左 侧呼吸音低,胸腔塌陷,加之患者呼吸困难,于23:30由骨科转入 我科治疗。患者入科时,患者神志清楚,精神尚可,胸闷气喘,伴 胸痛,喉中痰鸣音明显,痰量多,色白质粘,不能自行咯出,各外 伤缝合包扎,颈托固定在位,双上肢活动受限,双下肢不能自行活 动,纳寐一般,二便调。 查体:体温36.3 ,心率80次/分 ,血压120/80mmhg ,指脉氧92%。 神志清楚,自动体位,对答切题,舌淡红,苔薄白,脉弦。头颅外 伤已清创,双侧瞳孔等圆等大,直径约3mm,对光反射灵敏,颈部 外固定在位,胸廓左侧塌陷,左侧呼吸运动减弱,左肺部叩诊清低 ,右肺呼吸音清粗,双下肺闻及明显湿性罗音。 专科查体:右侧额颞部见长约8cm弧形伤口,已缝合,左耳见横行裂伤 ,已缝合,颈托固定在位,左侧胸廓较右侧明显塌陷,未见反常呼 吸,未及明显骨擦感,未及皮下碾发感,胸前齐锁骨下3cm存在感 觉平面,左上肢肌力4级,右上肢2级,双下肢肌力0级,双膝跳反 射,跟腱反射未引出,提睾放射未引出,病理反射未引出。 患者带入留置导尿管一根在位畅 ,带入右股静脉置管一根在位畅,外 露11cm 入科后予1利多卡因局麻下行气管切开术,气管切 开套管处接氧气2l/min 持续吸入 2心电监护+指脉氧监测 3神经节苷脂钠以营养细胞治疗、 地塞米松10mg抗炎、乳酸左氧氟沙星、氨曲南 抗感染,20%甘露醇脱水,氨甲环酸氯化钠注射 液止血,泮托拉唑预防应激性溃疡,乙酰谷酰 胺以保护脏器功能,盐酸氨溴索、溴己新以化 痰等综合治疗,予平卧气垫床。 4.节饮食,畅情志,行健康教育 2012-11-16 15:00 患者反复出现呼吸困难,胸闷,胸片示:左侧胸腔积液, 选左侧第7肋骨间腋中线处,在利多卡因局麻下行胸腔 穿刺引流术,手术顺利,引流出少许血性液体,水柱波 动良好。 2012-11-16 16:30 患者胸片示左侧创伤性湿肺,肺不张,行支气管镜检查, 先查健侧后查病侧,在看清病变的部位范围及形态特征 后,进行吸痰。但检查过程中,患者反复出现心率下降 ,遂停止操作。 2012-11-16 20:51 19:20分左右患者突发呼吸困难,全身汗出明显,神志不清 ,呼之不应,面色苍白,喉中痰鸣音明显。血压 74/39mmhg,心率43次/分,指脉氧69%。予有创呼吸机 辅助通气,simv模式,潮气量250ml,呼吸频率15次/分 ,氧浓度100%。并予生理盐水40ml+多巴胺200mg以 5ml/h的速度静脉泵入升压,生理盐水50ml+咪达唑仑 50mg以5ml/h的速度静脉泵入镇静治疗。 2012-11-23 患者日间反复发热,多次给予电子冰帽物理降 温 2012-12-10 予拔除患者胸腔引流管 2012-12-15 今晨06:35分左右发现患者神志不清,呼之不应,指脉氧 下降至18%左右,心率减低,在45次/分左右,瞳孔对光 反射消失,立即给予持续心脏按压、吸痰处理。给予急 查血气分析提示酸中毒,给予静滴碳酸氢钠注射液,予 数次肾上腺素静推后,给予持续静滴肾上腺素治疗。 08:50 家属商量后表示拒绝继续抢救治疗 ,自动出院 【既往史】:患者否认“冠心病”,“糖尿病” ,“高血压”病史,否认“乙型肝炎”、“结 核”等传染病史,否认其它外伤手术史,预防 接种史无特殊。否认输血史。 【过敏史】:未发现食物过敏史,无药物过敏史 。 【个人史】:原籍出生、长大。否认外地生活居 住史,否认疫源接触史。无烟酒嗜好。 【家族史】:否认“高血压”,“冠心病”,“ 糖尿病”家族病史,否认“乙型肝炎”、“结 核”等传染病家族史,否认肿瘤及其他家族性 遗传病史 诊断 中医诊断:创伤病(气滞血瘀) 西医诊断:颈髓损伤 颈椎骨折 脑震荡 左侧肋骨骨折 头外伤 急性呼吸衰竭 肺部感染 辅助检查 院外:颈椎mri:c7椎体压缩变扁,c6、7骨 挫伤并颈髓信号改变 血气分析血常血生化胸部ct ct 胸片 院 外 ph7.42 pco2:35.7mmhg po2:105.5mmhg so2:- hco3- :22.8mmol/l 左胸廓外形塌陷 ,多肋骨骨折 ,肺部 密度部 分改,少量胸腔 液 蛛网膜 下腔 少量出 血,右 上 、蝶 血 ,底 骨折 第 一 周 ph 7.35 pco2 58 mmhg po2 115 mmhg so2:- hco3- 32 mmol/l wbc19.68109/l,rbc 3.551012/l, hb 103 g/l, 血小板数 113109/l , 中性胞比率 86.34 %, crp 70 mg/l 胆素、直接胆素、 接胆素 - 蛋白、白蛋白 谷丙氨酶、谷氨胺 移酶、肌酸激酶、乳酸脱 酶肌尿酸,na、 k、cl- 内养混液改予500mlbid 鼻加强养支持,白蛋白偏 低, 予人血白蛋白10g 注 左多性肋骨骨折伴第2、 第3、第4胸肋关脱位;胸 廓形,左胸腔液伴左 肺不可能 第 二 周 ph 7.41 pco2 49 mmhg po2 90 mmhg so2:- hco3-30 mmol/l wbc 12.96109/l, rbc3.81012/l,hb 108 g/l 中性胞比率 77.11 % crp 91 mg/l 蛋白、白蛋白, 谷丙氨酶、谷氨胺 移酶、乳酸脱酶 尿素、肌-,尿酸 感染控制欠佳,改予利奈胺 合美培南抗感染治,人 血白蛋白12.5g静滴qd正低蛋 白血症 左多肋骨骨折,左胸腔 液,左肺部分不 第 三 周 ph7.39 pco2:56mmhg po2:73mmhg, so2:- hco3-:33mmol/l wbc 12.55109/l,rbc 3.21012/l,hb 89 g/l 中性胞比率 88.61 %, crp 67 mg/l 蛋白, 谷草氨酶-碱性磷酸酶、 谷氨胺移酶 肌 第 四 周 ph 7.38 pco2 57 mmhg po2 106 mmhg so2 98 % hco3- 33 mmol/l wbc 5.42109/l,rbc 3.181012/l,hb 90 g/l 血小板数 168109/l, 中性胞比率 74.21 %, crp 40 mg/l 胆素、直接胆素、 接胆素- 蛋白、白蛋白 谷丙、谷草氨酶 - 肌、尿酸 曼氏不杆菌,多种抗生素耐,肺炎克雷伯菌种,多 种抗生素敏感 抗生素治, 加强养, 加强翻身拍背及吸痰 理,加强气管切开 理 第 五 周 ph7.03 pco2:179mmhg po2:199mmhg hco3- 36.2mmol/l 1.15mmol/l酸中毒、解紊乱,予以碳酸 注射液250ml改善酸中毒, 予以葡萄糖酸注射液静推 治、整呼吸机参数 护理诊断 l低效性呼吸型态 l痰阻气道(清理呼吸道无效) l焦虑 l体温过高 l营养失调:低于机体需要量 l自理能力丧失 l排泄形态改变:便秘 l疼痛:胸痛 l有导管滑脱的可能 l有窒息的危险 l潜在并发症:泌尿系统感染、呼吸机相关性肺炎、压疮 、关节挛缩 低效性呼吸型态:与胸部创伤、胸腔积气积 血有关 护理目标:病人尽快恢复正常呼吸型态 护理措施: 1遵医嘱予气管切开予接有创呼吸机辅助通气,改善呼 吸 2观察患者自主呼吸的深度、频率、胸廓起伏程度及动 脉血气 3予胸腔闭式引流,观察引流管的通畅情况及引流液的 色、质、量 4保持呼吸道通畅,及时予以吸痰 5做好生活护理,使病人舒适、安静、减少耗氧量 6必要时遵医嘱使用镇静剂,减轻患者痛苦,利于呼吸 恢复 7定期复查x片,观察肺膨胀情况 护理评价:病人维持有效呼吸型态 痰阻气道:与痰液粘稠,无法自主咳出有关 护理目标:病人痰液得到即使有效清除 护理措施: 1密切观察生命体征、指脉氧,如有患者烦躁不安,指脉 氧下降,听诊痰鸣音等情况及时清除气道及口鼻分泌物 2定时翻身,促进痰液的排出 3遵医嘱予气道湿化,稀释痰液 4保持病室温湿度适宜,防止气道干燥 5遵医嘱予以雾化吸入、使用化痰药 护理评价:病人痰液被有效清除 焦虑:与病人担心愈后有关 护理目标:病人及家属了解疾病的相关知识,恐惧心理得 到缓解 护理措施: 1做好病人及家属的心理护理及健康宣教 2鼓励病人及家属表达并稳定其情绪 3专人护理,让病人及家属得到安全感 护理评价:病人恐惧心理得到缓解 体温过高 与体温调节中枢、自主神经功能紊 乱有关 护理目标:病人住院期间体温正常 护理措施: 1密切观察患者的体温,出现异常及时汇报医生处理 2采用冬眠低温疗法(冰帽降温),降低脑组织代谢 3予病人伤口换药时,严格遵循无菌操作原则 4及时更换潮湿的衣物、床单被套,保持床单元清洁干燥 5经胃管内注入温开水 6遵医嘱合理使用抗感染、降温药物 护理评价:病人体温有所降低 营养失调:低于机体需要量 与长期卧床、蛋 白质消耗多、摄入少有关 护理目标:病人各项营养指标正常 护理措施: 1经胃管内注入高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流 质 2准确记录每日的出入量 3遵医嘱予胃管内补充肠内营养液 4必要时予静脉内补充脂肪乳、氨基酸、蛋白等 5定期监测各项营养指标 护理评价:病人蛋白水平仍未改善 自理能力丧失 与颈髓损伤致肢体瘫痪有关 护理目标:病人的各项基本需要均得到满足 护理措施: 1加强基础护理,保证患者各项需要 2经胃管或肠外补充营养 3予轴线翻身,防止压疮形成 护理评价:病人各项基本需要得到满足 疼痛:胸痛 与多根多处肋骨骨折有关 护理目标:病人疼痛有所缓解 护理措施: 1避免疼痛加重的因素,为病人翻身时动作轻柔 2保持环境安静,让病人得到足够的休息,减轻疼痛 3遵医嘱合理使用药物镇静、镇痛 护理评价:病人疼痛稍有减轻 排泄形态改变:便秘 与颈髓损伤致括约肌功 能障碍有关 护理目标:病人保持大便通畅 护理措施: 1饮食上给予蔬菜汁、果汁等纤维素丰富的流质 2密切观察患者排便情况,并记录 3必要时予开塞露纳肛 护理评价:病人大便得以及时排出 有导管滑脱的可能:与气管切开套管、胸腔 闭式引流管、留置胃管、保留尿

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