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brunnstrom 技术 重庆医科大学附属第二医院 康复科 叶海霞 神经发育学疗法(ndt)之 重点 vbrunnstrom 技术的核心 vbrunnstrom 评估方法 vbrunnstrom 技术临床应用 一，概述 vsigne brunnstrom（瑞典的物理治疗师）认 为，脑损伤后中枢神经失去了对正常运动的 控制能力，重新出现了在发育初期才具有的 运动模式。 v偏瘫患者的运动功能恢复依次经历6个阶段（ -级） brunnstrom技术基本点： v在脑损伤后的恢复过程中的任何时期均使用 可利用的运动模式来诱发运动的反应，刺激 患者康复和主动参与治疗的欲望。 v整个恢复过程中逐渐向正常、复杂的运动模 式发展，从而达到中枢神经系统的重新组合 。 brunnstrom技术基本点： v肢体的共同运动和其他的异常运动模式是脑 损伤患者在恢复正常自主运动之前必须的一 个过程。因此，恢复早期可以利用这些异常 模式帮助患者控制肢体的共同运动，最终达 到自主控制。 二、脑损伤患者的运动模式 v联合反应 v共同运动 v原始反射 1，联合反应 v定义：指脑损伤患者，即使患侧完全不能产 生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其 兴奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩反 应。 v不随意志控制的异常反应。痉挛程度越高， 联合反应就越强。还与健侧运动强度有关。 v在某些环境下出现的一种非随意运动或反射 性肌张力增高的表现。 联合反应：根据两侧肢体的运动是否相同又分为对称 性和非对称性。 性 合反 上肢 健屈曲 - 患屈曲 健伸展- 患伸展 下肢 内收、外展， 内外旋（称 性） 健外展- 患外展（外旋） 健内收- 患内收（内旋） 屈伸运 （相反性） 健屈曲 - 患伸展 健伸展- 患屈曲 同性 合反 上肢屈曲 - 下肢屈曲 下肢伸展 - 上肢伸展 联合运动（associated movement） 与 联合反应（associated reaction） v联合运动 两侧肢体相同的运动，通常在要加强身体其他部 位的运动精确性或非常用力时才出现（见于健康 人） v打羽毛球、网球或乒乓球时非握拍手的动作 2,共同运动 v又称联带运动，是脑损伤常见的肢体异常活动 v当患者活动患肢某个关节时，相连关节甚至整个肢 体都可出现一种不可控制的运动，并形成特有的活 动模式 上肢：举起手臂时最常见到 v屈曲/伸展共同运动 下肢：站立和行走时最易见到 v屈曲/伸展共同运动 2,共同运动 v无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉 反应强度都相同，且无选择性运动（即由意 志诱发而又不随意志改变的一种固定运动模 式）。 v在用力时共同运动表现更为明显。 上肢屈曲共同运动 v肩胛骨内收(回缩)、上提 v肩关节后伸、外展、外旋 v肘关节屈曲 v前臂旋后（前） v腕和手指屈曲 手抓同侧腋窝前 上肢伸展共同运动 v肩胛骨前伸 v肩关节内收、内旋 v肘关节伸 v前臂旋前 v腕和手常为伸腕、屈指 坐位时手伸向两膝之间 下肢共同运动 v下肢伸展共同运动 髋关节内收、内旋 膝关节伸 踝跖屈、内翻 脚趾跖曲 v下肢屈曲共同运动 髋关节屈曲、外展、外旋 膝关节屈曲 踝跖屈、内翻 脚趾背伸 2,共同运动 上肢屈肌 运 伸肌 运 肩胛 上抬、回前伸 肩关 后伸、外展 、外旋 伸展、内收、 内 肘关 屈曲伸展 前臂旋后(前)旋前 腕关 掌屈背伸 手指屈曲屈指 下肢 屈肌 运 伸肌 运 关 屈曲、外展 、外旋 伸展、内收 、内 膝关屈曲伸展 踝关背伸、内翻跖屈、内翻 足趾伸展屈曲 3原始反射 v定义：出生后的新生儿具备了许多运动反射 ，这些反射是生来就有的正常反射。 v随着婴儿神经的发育及其不断完善，大部分 的原始反射在1岁以后逐渐消失。当脑部受损 后，这些反射又会再次出现，成为病理性反 射。 3原始反射 v（1）同侧伸屈反射:如刺激上肢近端伸肌产 生的冲动能引起同侧下肢伸肌收缩. v（2）交叉伸屈反射:如当肢体近端伸肌受刺 激时,会产生该肢体伸肌和对侧肢体伸肌同时 收缩. v（3）屈曲回缩反射:刺激伸趾肌可引起伸趾 肌,踝背伸肌,屈膝屈髋肌,髋外展外旋肌收缩 以逃避刺激。上肢表现为刺激屈指屈腕时。 3原始反射 v（4）伤害性屈曲反射：当肢体远端受到伤害 性刺激时，肢体出现屈肌收缩和伸肌抑制。 v（5）紧张性颈反射（stnr,atnr） v（6）紧张性迷路反射 v（7）紧张性腰反射 3原始反射 v（8）正、负支持反射 v正支持反射(positive supporting reflex) 在足跖球部（足低前部）加以适当的压力时，如果将施 加压力的手缓慢收回，受刺激的下肢在伸肌反射的作用 下会随着收回的手产生运动,恰如受到磁铁的吸引一样 v负支持反射(negative supporting reflex 当牵拉伸趾肌时能有效地引起伸趾、伸踝、屈膝以及髋 的屈曲、外展、外旋 在个体的正常发育过程中，正支持反射是婴儿站立和行 走的先决条件，该反射使下肢能承受体重，从而允许另 一侧下肢屈曲，屈曲下肢的反应也称为负支持反射. 三、 brunnstrom评定方法 brunnstrom将脑损伤后运动功能恢复分为六期 ： 级 迟缓，无任何运动 级 出现联合反应，共同运动，出现痉挛 级 痉挛加剧，可随意引起共同运动 级 痉挛开始减弱，出现一些分离运动 级 痉挛减弱，分离运动增强 级 痉挛基本消失，协调运动大致正常 brunnstrom偏瘫上肢功能评价表 段价准 无随意运（弛期） 出 合反， 运初期段（ 期），无关运 运达到高峰，能行屈曲、伸展共同运。 出部分分离运 手背到腰后旋 肘关伸展，肩关屈曲90度 肘关屈曲90度，前臂旋前、旋后 出分离运 肘关伸展，肩关外展90度（前臂旋前） 肘关伸展，肩关上1800 肘关伸展，肩关屈曲90度，前臂旋前、旋后 接近正常，欠灵巧，快速作不灵活 brunnstrom偏瘫下肢功能评价表 段价准 无随意运（弛期） 出 合反， 运初期段（ 期），无关运 运达到高峰，坐、站位有膝踝的屈曲。 出部分分离运 坐位，膝关屈曲900 坐位，足跟着地，踝关能背伸 出分离运 立位，关在伸展位能屈膝 立位，膝伸展位，脚稍向前踏出，踝关能背伸 接近正常： 立位，关能外展并超骨盆上提范 立位，小腿能内旋、外旋、伴有足内翻及外翻。 brunnstrom偏瘫手功能评价 段价准 无随意运（弛期） 稍出手指的合屈曲（ 期） 能充分合屈曲，状抓握，不能合伸展 出部分分离运 全部手指稍能伸，的伸展不能达到全关活范 拇指能方捏握 出分离运 的伸展可达到全范，能抓住拄状物体、球形物体、 完 成第三指指 指伸展位外展 手掌抓握 接近正常：指屈曲位外展，系扣，稍欠灵巧，大体上正常。 标准12级偏瘫功能评估 （ brunnstrom评定） 上肢 1、联合反应 v触摸患侧胸大肌 有无收缩 无_不充分（ ） 有_充分（-1） 2、随意收缩 v触摸胸大肌有无收缩 无_不充分 有_充分（-2） 3、协同运动 v观察指尖能到达何处 不能 不充分（乳-脐） 充分(脐以下) 4、协同运动 v观察患手指尖能抬举到 何处 不能 不充分（乳头以下） 充分（乳头以上） 3 ，4（协同反应） 一项不能，另一项不充分 -1 两项均不充分或一项不能，另一项充分-2 一项充分，另一项不充分 -3 两项均充分 -4 5、手触后背 v注意动作要一次完成， 躯干不可有大的扭动 不能 不充分（至体侧或超 过体侧但不充分） 充分（距脊柱5cm以内） 6、肩前屈90度 v注意肘屈曲小于20度， 肩关节水平内收外展小 于10度 不能 不充分（5-55度） 充分（60-90度） 7、前臂旋前 v注意肘关节屈曲9010 度的范围，肘要紧贴 体侧 不充分（不符合要求 或小于45度） 充分（50-90度） 5，6，7 ( 期的试验) 一项充分-1 两项充分-2 8、伸肘位侧方上举 v注意上肢不得从横位 向前超过20度，肘屈 曲要小于20度 不能 不充分（0-55度） 充分（60-90度） 9、肩关节前屈 v要求肘关节屈曲小于 20度，上肢向侧方展 开小于30度 不充分（125度以下） 充分（130以上） 10、肘伸位旋后 v要求肘屈曲不得超过 20度，肩关节前屈不 得小于60度 不充分（不符合要求或 旋后小于45度） 充分（50-180度） 8，9，10（期的试验） 一项充分 -1 两项充分 -2 三项充分 -3 11、速度试验 v要求上举时肘关节屈 曲不得大于20度，肩 关节上举不得小于 130度，先测健侧 不充分（健侧1.52倍 以上） 充分（健侧1.5倍以下） 预备试验 v第11级试验不能进行 时，作此项试验 v坐位，肘伸直，将上 肢向侧方水平外展 v计量尽快反复10次的 时间 v要求肘屈曲小于20度， 肩从侧位向前小于20度， 肩上抬60度以上 v判定标准同11 速度试验（ 期的试验） 期试验三项均充分,速度试验亦充分则为 下肢 1、联合反应（内收） v观察患侧下肢有无内收 动作或内收肌群的收缩 无-不充分（ ） 有-充分（ -1 ） 2、随意收缩 v触诊内收肌群有无收缩 不充分（无） 充分（有）（ -2 ） 3、伸肌协同运动 v观察膝可伸展何种程度 （以膝屈曲角计） 不能 不充分（25度以上） 充分（20度以内） 4、屈肌协同运动 v观察髋关节屈曲角度 不能 不充分（5-90度） 充分（90度以上） 3 ，4（协同反应） 一项不能，另一项不充分 -1 两项均不充分或一项不能，另一项充分-2 一项充分，另一项不充分 -3 两项均充分 -4 5、直腿抬高 v观察髋关节运动角度 不能 不充分（5-25度） 充分（30度以上） 6、膝关节屈曲 v使脚在地面向后滑动， 膝关节屈曲大于100度。 v要求脚不离地面 不充分（不能） 充分（可能） 7、踝关节背屈 v踝关节背屈5度以上 不充分（不能） 充分（可能） 5，6，7 ( 期的试验) 一项充分-1 两项充分-2 8、踝关节背屈 v作踝关节背屈动作 不能 不充分（能在柘屈范 围内） 充分（5度以上 9、踝关节背屈 v髋关节屈曲60-90度 v膝关节屈曲小于20度 v做踝关节背屈动作 不能 不充分（小于5度） 充分（5度以上） 10、髋关节内旋 v髋关节屈曲60-90度 v膝关节屈曲9010度 v观察髋关节内旋角度 不能 不充分（5-15度） 充分（大于20度） 8，9，10（期的试验） 一项充分 -1 两项充分 -2 三项充分 -3 11、速度试验 v要求内旋在20度以上 v计量髋关节内旋10次 所需时间 v健、患对比 不充分（健侧1.52倍以上） 充分（健侧1.5 倍以下） 下肢预备试验 v站立位髋膝保持伸 展 v做快速踝背屈动作 v足跟不离地面，背 屈5度以上 v测量脚尖叩击地面 10次所需时间 v与健侧对比1.5倍以 下为充分 速度试验（ 期的试验） 期试验三项均充分,速度试验亦充分则为 综合判定表 偏 恢复 偏功能 果brun参 考 no判定 01合不充分 11合充分 -1 22随意收 充分 -2 33 ，4（ 同反 ） 一不能，另一不充分 -1 4两均不充分或一不能，另一充分 -2 5一充分，另一不充分 -3 6两均充分 -4 75，6，7 期的 一充分-1 8两充分-2 98，9， 10（ 期的 ） 一充分-1 10两充分-2 11三充分-3 12速度 期三均充分,速度亦充 分 四、brunnstrom治疗技术及临床应用 v技术核心：早期充分利用一切方法引出肢体 的运动反应，并利用各种运动模式(正常、异 常)引导、分离出正常的运动成分.最终脱离异 常运动模式,逐渐向正常、功能性模式过度。 v评估的项目同样也是康复治疗的手段 治疗方针 v1、经常重视运动感觉。 v2、早期患者在床上肢体摆放位置。 v3、利用共同运动模式。 v4、促进分离运动。 v5、最后达到随意完成各种运动。 （一）心理方面的治疗与支持 v让患者树立信心，取得患者信耐 v不要求患者做无法完成的事情 v治疗按计划进行，与病人讲话要简洁 （二）床上姿势和床上训练 v床上姿势 v1）下肢屈肌姿势： 髋外旋、外展、膝屈曲。力学重力，神经共同运动 v2）下肢伸肌姿势： 髋内旋、伸展、膝伸展，足下垂 v3）上肢良性姿势 上肢下垫枕，防止肱骨上部过度外展，以防止肩关节半脱位 。 v4）下肢良性姿势 膝下垫小枕，保持髋膝的轻微屈曲；膝外侧垫一软枕防止髋 外展、外旋膝踝；在足底放一方垫防止足下垂。 v床上训练 v1）由被动到主动助力运动 v2）由仰卧位到侧卧位的训练（双手交叉） v3）俯卧位训练（能有效抗伸肌痉挛） v4）诱发踝背伸运动训练，具体方法如下： va.早期以诱发共同运动为目的： 卧、坐位，屈髋屈膝等长抗阻练习引发踝背伸，然后逐渐减 少屈髋膝的角度至膝伸直位踝背伸训练。 vb.利用bechterev屈曲反射： 下肢：刺激伸趾肌或被动屈曲足趾诱发下肢出现共同运动 上肢：刺激屈腕、屈指肌收缩时，屈肘肌和肩后伸肌也发 生反射性收缩。 vc.利用冰刺激激发足背屈肌，然后被动屈曲踝关节 诱发踝背伸 vd.手指快速叩击足背外侧，促进踝背伸 ve.缓慢擦刷（持续30秒）足背外侧 （三）坐位躯干、颈、四肢训练 尽早完成由卧位到坐位的训练十分必要： v有利于改善体位平衡、增强躯干控制能力； v有利于医患在较为平等的环境下交流；有利 于治疗者的操作； v有利于诱发上肢运动。 （三）坐位躯干、颈、四肢训练 v1，坐位躯干平衡训练（倾斜现象，诱发平衡 反应） v2，前方倾斜及躯干向前方屈曲 v3，躯干旋转（头看前方） v4，头和颈的运动（利用头部运动可诱发肩胛 带运动及肩部运动） （四）各部位的训练方法应用 vbrunnstrom（-级）：利用联合反应和共 同运动。 vbrunnstrom（-级）：矫正共同运动，使 正常运动从共同运动中脱离出来。 v参见brunnstrom评估动作 brunnstrom 期患者促进伸肘反应 v利用紧张性迷路反射-在仰卧位促进伸肌群的收缩 ； v利用非对称性紧张性颈反射-使头转向患侧，降低 屈肌群的张力，增加伸肘肌群的张力； v前臂旋前促进伸肘-旋后促进屈肘； v利用紧张性腰反射-即躯干转向健侧，健肘屈曲， 患肘伸直。 v轻扣肱三头肌肌腹或在皮肤上擦刷-刺激肌肉收缩 ； v治疗师与患者面对面双手交叉相握做划船样动作- 通过联合反应诱发伸肘。 举例1： brunnstrom各阶段手的训练方法 vbrunnstrom-阶段：利用健侧活动施加阻 力诱发联合反应和共同运动。 vbrunnstrom期：促进分离运动，促进手指伸 vbrunnstrom期：加强手随意运动，抓握，对 指等功能。 vbrunnstrom期：加强手协调性、灵活性、耐 力、精细活动等。 下肢训练方法举例 v1，屈曲共同运动的诱发：联合反应，对健侧 做足趾屈加阻力；头面向健侧。 v2，伸肌共同运动的诱发：联合反应，对健侧 做足背屈加阻力；头可转向患侧。 v3，下肢外展内收的