“城中村”合作医疗备用资料.doc

1、构建和谐广东的必然要求党的十六界四中全会明确提出建设社会主义和谐社会的执政目标。人类社会的历史表明，虽然富裕不一定必然和谐，但贫困肯定会导致不和谐。孔子曾言：“有国有家者，不患寡而患不均，不患贫而患不安”（杨伯俊：论语译注，北京：中华书局，1980年：172页。）（2）维护社会公正马斯洛的需求层次论表明个人只有满足了最基本的生存需要，才能追求更高层次的自我实现的需要。医疗保障是满足人基本生存和健康需要的前提，是社会文明和进步的标志，也是体现社会公正的重要标志。每个时代的人都希望生活在一种优良的社会制度下受到公正的对待，这是人们对于群体生活的基本道德承诺。虽然每个人对优良的社会生活有着不同的理解，但也逐渐达成了基本的共识：人性良善是不可靠的，只能依靠制度的力量才能确保公正的实现。（允春喜、陈兴旺：公共服务均等化：现代政府不可推卸的道德责任，东北大学学报（社会科学版）2010年第4期，第340页）所以，社会公正的主要问题是“社会主要制度分配基本权利和义务，决定由社会合作产生的利益之划分方式”（罗尔斯：正义论，北京：中国社会科学出版社，1997年版第5页。如果整个社会实行“平均主义”，这种过度的“公平”不但会使效率受到损失，而且在某种意义上反而妨碍了公平的实现。每个人在发展机会的起点上都必须均等。凡具有同样潜能的社会成员都应当拥有同样的机会，以便争取同样的生活前景。“那些具有同样能力和志向的人的期望，不应当受到他们出身的影响。”（罗尔斯：正义论，69页）在一个社会里，社会成员之间的差别是难以避免的，但这并不是判断社会是否公正的关键所在。关键在于，造成这种差别的原因是什么，如果完全是自然条件或者个人原因的话，这种差别就是可以接受的；如果是由于歧视性的制度规定的话，那么社会的不公正就超出了范围。“国家为改进人们之状况而采取的措施，应当同等地适用于所有的人。”（哈耶克：自由秩序原理，三联书店，1997年111页。）霍布豪斯曾言：“国家的义务不是为公民提供食物，给他们房子住或者衣服穿。国家的义务是创造这样一些经济条件，使身心没有缺陷的正常人能通过有用的劳动使他自己和他的家庭有食物吃，有房子住和有衣服穿。”（霍布豪斯：自由主义，北京：商务印书馆，1996年，第80页。）2、维护农民合法权益的必然要求生存权、发展权是最基本、最重要的人权。生存权是发展权的基础，没有生存权就谈不上发展权，而发展权是生存权的延续，没有发展权的生存权则是一种消极的生存权。（轩明飞：村（居）改制：城市化背景下的制度变迁：社会科学文献出版社2008年版第297页。）生存权作为公民一种基本权利在世界上首次规定与宪法中是1919年的德国的魏玛宪法，其主要目的在于保护和帮助生活贫困者和社会的经济上的弱者，是要求国家有所作为的权利。我国宪法规范上没有对生存权的具体规定，生存权大多数情况下是作为政治上的用语或法学的概念在应用和探讨。我们通常在与国际社会就人权进行政治性对话时采用生存权的用语，例如在我国政府发布的第一份人权白皮书，即中国的人权状况中指出：“对于一个国家和民族来说，人权首先是人民的生存权。没有生存权，其他一切人权均无从谈起。”“人民的温饱问题基本解决了，人民的生存权问题也就基本解决了。”3、城市化发展的要求城市化一般是指人口向城市地区集聚和乡村地区转变为城市地区的过程。中华人民共和国国家标准城市规划术语中指出，城市化“是人类生产和生活方式由农村型向城市型转化的过程，主要表现为农村人口转化为城市人口及城市不断发展和完善的过程。”城市化是社会生产力发展的必然产物，也是社会经济发展水平和文明程度的重要标志。而我国人口数量庞大，农业人口占绝大多数，城市化水平每提高一个百分点，即意味着要有1000多万农村人口转移到城市。（轩明飞：村（居）改制：城市化背景下的制度变迁：社会科学文献出版社2008年版第293页。）失地农民的素质较低，非农技能欠缺，在社会上的竞争力不强。失地农民由农民的生产和生活方式转变为市民的生产和生活方式，由农村意识和行为转化为城市意识和行为的过程是一个再社会化的过程，需要一个长期的转化期。建立他们以医疗保障为首的社会保障是我国城市化顺利推进的前提和保障。一、2007年之前实施社区型医疗保障1、属于集体互助保障广州市“城中村”在2007年国家在城市试行城镇居民医疗保险制度之前，不同于传统农村，有社区型医疗保障体制。这种医疗保障体制以村集体经济为依托的社区型医疗保障制度，也称集体互助保障。这种医疗保障社区依靠其自身力量，遵循互助互济的原则，从多方面筹集资金来解决当地居民的医疗保健问题的一项综合措施。它将医疗资金的筹集、疾病风险的分担与医疗服务的提供集中于社区一身，能较好的开展基本医疗及预防保健。社区型医疗保障制度既不依赖于政府拨款，也不依靠自由医疗市场所能提供的医疗服务，而是靠社区自身的力量，将其他各种医疗制度的优点结合起来。有专家认为社区合作医疗制度是解决发展中国家，尤其是农村地区医疗服务筹资和供给的最佳途径。但具有资金力量有限、覆盖人群少、抗风险能力低的缺陷。（李华著：中国农村合作医疗制度研究，经济科学出版社2007年版第77页。）而新型农村合作医疗保障制度的定位则为我国农村独具特色的社会医疗保障制度。具有以下要素和特点：一是政府投入和管理；二是不以营利为目的；三是强制参加；四是更加注重公平；五是应该具有一定的规模。2002年10月提出，2003年开始试点的新型农村合作医疗制度，无论在组织单位、筹资主体、保障水平上都超过了原有的农村合作医疗，社会化程度有了很大的提供啊。表现为：政府筹资责任逐步特到确认；新型农村合作医疗制度突破原有村级社区限制，以县为单位，提高了社会化程度；新型农村合作医疗制度在费用支付、资金管理等方面都采取的规范的制度。（李华：第78页）2、筹资具有强大的村集体经济支持石牌村在20世纪70年代初，开始推行农村合作医疗制度。伴随着村集体经济的发展，合作医疗制度得到了进一步的发展与完善。1985年，全村参加合作医疗的人数有4746人，1994年为6088人，1999年则达到了6984人。2000年后，参加合作医疗者，除了在本社区的卫生站看病外，还可在指定的挂钩医院，如可以到临近而又有良好医疗条件的中山三院、华侨医院等广州的医疗医院看病治疗。3、 筹资制度体现出农村的风俗习惯且跟国家相关制度相结合4、报销鸦湖村则从2005年实行新型农村合作医疗制度以来，参保人数则一直处于直线上升状态。有没有2000年至现在的一个参保人数的统计数字？）三、两村医疗保障筹资机制的差异鸦湖村2005年2010年筹资标准的变化图年份筹资标准个人镇、区、市三级政府报销封顶线200550元30元20元5000元200670元30元40元10000元2007年80元30元50元15000元2008年100元35元？65元？30000元2009年200元75元125元50000元2010年320元120元200元80000元而天河区石牌村则筹资标准和报销封顶线自2000年至2009年一直是120元。报销没有封顶线一说。从筹资标准、报销封顶线，个人支付和政府支付额度来看，鸦湖村的筹资标准、报销封顶线每年都在不断的提高，而在筹资标准和报销封顶线不断提高的背后反映的是政府对新农合的大力财政支持力度和政府支持背后强大的筹资能力和筹资额度。而天河区石牌村尽管有着不多的经济收入和经济发展，但是由于仅是以村为单位进行筹资，无论是在筹资额度，筹资规模等方面都凸显了资金的不足和困境。因此2003年试行新型农村合作医疗制度时，并没有将老城区“城中村”囊括在内。但是，经过比较研究发现，老城区的“城中村”合作医疗，因为没有政府的财政支持和补助，出现筹资水平、医疗保障水平等各方面与新型农村合作医疗相比都比较低的现象。如白云区鸦湖村是实施区级政府为统筹基础的新型农村合作医疗保险，而石牌村则实施在村集体统筹下的合作医疗保险。由于村集体收入跟各个村的经济状况直接挂钩，因此导致效益较好的村如石牌村医疗筹资水平较高，医疗保障水平较高的情况，而生产效益较差的村如天河区岑村则医疗筹资水平较低、医疗保障水平也较低的情况。个人缴纳部分，鸦湖村村委会每人补助50元，剩下70元由社和村民个人共同交付，具体分摊比例由每个社开会决定，效益较好的社由集体统一支付全出，有的要全部个人出，每一年社和个人缴的费用都不同。岑村在的缴费标准是，由个人、村委会两方承担。村民每年每人在年初缴纳12元作为参保费，村委会在年底发放26元作为对村民的补贴，其中14元作为对平时门诊的补贴。鸦湖村的缴费是岑村缴费的6倍。 于2008年将白云区14条街道的农转居居民纳入到新农合保障范围，现进行前期调研工作。（二）为了集中力量对农合资金的使用情况进行监控，保障农合资金使用的安全性，拟于2008年通过招投标方式，将新农合住院报销等具体业务交由保险公司运作。（三）进一步加强对新农合定点医疗机构的监管，提高农民受益水平，保障农民权益。（四）今年拟实行“出院即时报销”方式，现做好系统调试等前期准备工作。（白云区政府） 2009年石牌村和鸦湖村医疗保险比较 鸦湖村新型农村合作医疗保险石牌村合作医疗保险筹资级别区政府级别村级别筹资标准320元/人120元/人，超生的财政补助200元0元个人支付120元（从分红中扣除）120元（从分红中扣除）缴费基数占人均收入比例2.94%2.16%参保人员类别参保人员类型单一分成年人、未成年人、低保人群等四、两村医疗保障报销情况的比较在保障水平方面，普通门诊中鸦湖村以家庭为单位，每个成员从缴费的120元里各提取100元作为门诊的报销费用，村民可以享受门诊即时的报销，每次可得到门诊医药费用（治疗、药费、检查费）的60%，家庭里的资金可以共享，用完为止，超支不补。岑村村委会每人每年发放14元作为平时门诊费的补贴。在住院报销上，但岑村不设起付标准，最高限额为3万元，鸦湖村的起付标准为500元，最高限额为8万元。2009年石牌村和鸦湖村医疗保险报销情况比较 鸦湖村新型农村合作医疗保险石牌村合作医疗保险门诊报销费用来源个人出资的100元为限，家庭成员可共享，用完为止，超支不补。无限制报销额度门诊医药费用的60%，报销50%，最高限额30元/天门诊医院镇定点合作医疗医院，镇医院开出转诊证明，急诊除外。村卫生站，村卫生站无法诊治的，经卫生站医生开具转诊证明，急诊除外。特殊门诊报销肿瘤的放、化疗、血液（腹膜）透析，报销额度最高为2万元200元以下由经济社长核实（签名）；200元以上（含200元）由经济社长核实（签名）后再由村委主管领导核实（签名）方可报销住院报销定点医院白云区内定点13间；白云区外定点36间广州市12间（包括村卫生站）报销封顶线8万元报销50%，由生产队长及村委会主管干部核实住院起付标准500元无从两村的报销情况来看，对于村民而言，各有利弊。鸦湖村报销有封顶线和起付线的限制，即使是在新型农村合作医疗发展力度较大的2009年，报销封顶线大大提高了，但是仍然有封顶线的限制，而石牌村则没有封顶线和起付线的规定，则导致尽管石牌村有强大的经济力量支持，但是日益高昂的医疗费用和医疗负担以及较低的筹资水平，也导致村委会的开支日益增大，以至于感到成为村委会最大的一个经济负担，因此在广州市2008年实行城镇居民医疗保险后，石牌村委会一致商议并在广州市政府的推动下于2009年开始在村委试行城镇居民医疗保险，在该村运行15年之多的居民医疗保险于2010年正式退出了石牌村的历史舞台。五、两种医疗保障制度的历史演进和制度支撑广州市石牌村的合作医疗制度是一直都存在？还是从1985年开始建立？鸦湖村作为广州市白云区的一个普通的郊区农村，尽管有一些地被征用，但基本上并不影响该村的？四、现有制度的运行情况由于新型农村合作医疗是政府引导下的医疗保障制度，因此自2003年在全国试行以来，国家在政策宣传、制度改革、创新研究等各个方面都投入了大量的支持力度，使得各个地方的新型农村合作医疗从刚开始老百姓的不信任到最后老百姓的支持，各方面都取得了突飞猛进的发展。但是石牌村的合作医疗制度则由于缺乏政府的介入和支持，尽管有了资金上的保证，但是在其他各个方面无法跟新型农村合作医疗相比。（1）宣传力度存在较大差异1、对制度的了解程度鸦湖村有14.04%的村民对新农合有较深的了解，岑村有7.84%的村民对新农合有较深的了解，这表明，鸦湖村的宣传工作做得比岑村到位，村民对新农合制度的了解程度直接关系到他们参合的热情和他们的参保率。岑 村鸦湖村 2、新农合报销公示情况缺少图表，建议对所有的有数据对比地方都用图表予以表示。鸦湖村有43.4%，岑村有38.09%的村民表示有粘贴公示，但不是每月都有，鸦湖村有47.17%，岑村有47.62%的村民表示从未见过公示。这可看出，新农合资金运作和报销额度的透明度不够。3、宣传方式鸦湖村有48.28%的村民选择入户宣传，有18.97%选择没有宣传；岑村有25%选择没有宣传，41.67%的村民是由于在岑村土生土长，制度的流传让他们了解新农合。岑村鸦湖村 4、报销手续的便利程度鸦湖村选择便利的村民占最大比例；岑村选择一般便利的村民占最大比例，由此看出，鸦湖村报销手续比岑村便利。5、满意度鸦湖村有12%的村民表示对该制度满意，12%表示对该制度不满意；岑村有26.09%的村民表示对该制度满意，4.34%表示不满意。由此可以看出，岑村的满意度高过鸦湖村。岑村鸦湖村 五、未来制度的设计转型及建议公共卫生是纯公共品，理应由政府免费提供，实现“人人享有公共卫生保健”，是包括农民，征地农民在内的全体公民应该具有的权力。但是，从上面的比较可以看出，在将近20年的时间里，广州市老城区的石牌村既没有享受到城镇居民医疗保险，也未能享受到2003年改革试行的新型农村合作医疗，导致他们的医疗保障权益的缺失。在广州市2008年7月18日颁布了广州市城镇居民基本医疗保险试行办法（穗府办200822号）城镇居民医疗保险，规定凡是具有广州市城镇户口的都可以参加广州市未成年人（指当年6月1日前未满18周岁的居民）、非从业居民、老年居民城镇均可以参加城镇居民医疗保险。但是，经过对石牌村、岑村等城中村的走访和调查，发现很多村民并不知道该制度的实施。而且城镇居民医疗保险制度与新型农村合作医疗制度相比，在报销手续的简便性上也存在诸多弊端。因此，对于广州市具有农村户口的农民和城镇户口的失地农民而言，如何让他们享受到医疗保险，而不是被架空，则需要各级政府、基层组织在宣传力度等各方面做好相应的工作。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助之间的衔接，核心是补偿报销待遇和管理服务方式等方面的协调和衔接，最大限度地避免参合农民在各种制度都有的情况下依然无钱看病的社会现象。白云区2006年至2010年的筹资标准：2006年为70元，其中个人付30元，区和镇各付17.5元，市为5元；2007年为80元，报销封顶线由06年的1.5万元上升为3万元，并且提出引入有专业管理水平的保险公司开展报销理赔业务。且将14条（哪14条？这14条街道现在）划归为街道的具有城镇居民户口的居民纳入新型农村合作医疗保险范围。2008年，筹资标准为100元，农民个人为37.5元，镇35元，市5元。2009年，报销封顶线则由2.5万元升为5万元，筹资标准则为200元，农民个人筹资75元，区镇两级财政扶持115元，市财政扶持10元。2010年则筹资标准为每人每年320元，其中：村民缴纳120元，市、区、镇三级政府财政共扶持200元。实行门诊统筹补偿是新型农村合作医疗制度的组成部分。通过门诊补偿，可以进一步减轻农民医疗费用的负担，使疾病得到及早治疗，防止小病变大病，从而减少大病的发生数量，减少医疗费用的支出。另一方面可以扩大受益面，调动广大农民参合的积极性。不实行家庭帐户制度。门诊补偿按照“互助共济，因病施治，有病多补，无病不补”的原则，以镇卫生院、村卫生站门诊服务为主体，引导病人就近就医，做到“小病不出村、不出镇”。实行“按比例补偿、单次限额、全年封顶”的补偿方式，控制医疗费用不合理增长，保证基金使用安全。六、积极探索和总结新型农村合作医疗制度的有效形式村民的选择第三方面：参加新农合所需要的资金费用。A.在采访岑村村委负责人时，他表示，岑村之所以没有参加国家新出台的合作医疗是因为岑村经济水平较低，他们村委计算过，参加新农合村委所需要的出资比现行的合作医疗出资还要多，因为虽然新型农村合作医疗制度规定政府是有出资的，但是报销水平也上升了，村委需要投入更多资金到新农合中。B.合作医疗管理成本。根据我们的调查结果，鸦湖村实施新农合的规范性和制度性是很强的，在区一级的统筹下，有专门机构和专门人员专职管理医疗保险各项事宜。岑村对于医疗保险的管理是设立在计生办下的，规范性并没有鸦湖村高，相对而言，岑村的合作医疗管理成本较之于鸦湖村是较小的。合作医疗经办机构面对千家万户，健康状况差异很大且记录有限，区政府在组织管理能力上凸显窘迫，管理成本之高难以负荷。此外，区级财政不仅要安排配套支出，而且还要承担数额相当大的宣传组织费用和运转管理费用。许多县级政府迫于无法安排这部分经费，将部分费用转嫁给卫生机构，包括县医院、乡镇卫生院和村级诊所，而这些机构最终又会把这部分费用在经营中转嫁给患者所以对于经济水平较低的村落而言，较高的管理成本是制约他们实施新农合的又一重要原因。相同点1、保障的侧重点两个村的村民大多都是选择保大病的医药费和住院费，也有少部分选择既保大病也保小病。这说明，两个村保大病的侧重点还是比较得到村民的认可的。 岑村鸦湖村2、看病费用 两个村的村民都认为现今的看病费用很高，他们难以支付，由此可看出，尽管保障水平可能相比以前有所提高，但是越来越高的医疗费用让村民们觉得新农合的保障水平还是较低。不同点6、村民提出存在的问题鸦湖村比较多人认为应该提高区外医院的报销比例，表示较好地医院没得报销，即是希望扩大定点医院范围；岑村比较多人认为报销水平太低，最高报销额偏低，希望提高报销水平和最高报销额。7、不参加新农合的原因在没有参加新农合的村民里，鸦湖村有33.33%的村民表示是因为参加了单位或者学校的医疗保障，岑村有54.45%的村民表示是因为不了解这个政策。由此看出，岑村的宣传工作不到位是导致村民不参加新农合的最主要原因。一是加大了政府支持力度。过去各级政府对合作医疗的支持主要是宣传、组织和发动，而新型农村合作医疗明确规定中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元给予补助，广东省财政对东西两翼和粤北山区按参加人数每年人均10元的标准扶持，要求地方财政也按人均10元的标准补助，进一步完善了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。二是突出了以大病统筹为主。以往的农村合作医疗，除少数地区外，大多将保障的重点放在门诊或小病上，即“保小不保大”，或者“保医不保药”，而新型农村合作医疗将重点放在迫切需要解决的农民因患大病而导致贫困的问题上，对农民的大额医药费用或住院医药费用进行补助，保障水平明显提高。三是提高了统筹层次。改变了过去以乡、村为单位开展合作医疗的做法，要求以县为单位统筹，条件不具备的地方可从乡统筹起步，逐步向县统筹过渡，增强了抗风险和监管能力。四是明确了农民自愿参加的原则以及赋予农民知情、监管的权力，提高了制度的公开、公平和公正性。五是由政府负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构，加强领导、管理和监督，克服了管理松散、粗放的不足。六是建立医疗救助制度，通过民政和扶贫部门资助贫困农民参加新型农村合作医疗，照顾到了贫困人口的特殊情况。三、分析以上结果（一）两个村实行不同的新型农村合作医疗制度的原因2.经济发展水平此处如果分析的时候通过两个村的收入情况，村民可支配收入情况的对比来分析两个村选择两种医疗保险制度的原因就比较好。保险制度实施的历史问题是导致两个城中村实施不同的保险制度的直接原因，而鸦湖村和岑村的经济发展水平则是影响两个城中村实施不同制度的重要原因。在前文的制度差异对比中我们可以总结出这一点。在缴费水平和保障力度两个方面就有明显体现。第一方面：在缴费标准中，鸦湖村实施的新农村合作医疗保险制度是每人每年320元，其中在市镇三级政府财政共扶持200元，村民个人缴纳120元。个人缴纳部分，鸦湖村村委会每人补助50元，剩下70元由社和村民个人共同交付，具体分摊比例由每个社开会决定，效益较好的社由集体统一支付全出，有的要全部个人出，每一年社和个人缴的费用都不同。岑村在的缴费标准是，由个人、村委会两方承担。村民每年每人在年初缴纳12元作为参保费，村委会在年底发放26元作为对村民的补贴，其中14元作为对平时门诊的补贴。从缴费水平这一方面就可以清楚看出缴费水平的差异。鸦湖村的缴费是岑村缴费的6倍，对于发展程度不同的两个城中村，村民对差距为6倍的缴费会有所保留。除了村民缴费不同以外，我们可以看到集体，政府的投入也有明显的差距，10倍左右的差距使得两个不同的城中村实施不同的制度。如果医疗保险制度可以自由选择的话，那么经济水平相对较低的村落，村民多会选择与自身条件适宜的参保方式。第二方面：在保障水平方面，普通门诊中鸦湖村以家庭为单位，每个成员从缴费的120元里各提取100元作为门诊的报销费用，村民可以享受门诊即时的的报销，每次可得到门诊医药费用（治疗、药费、检查费）的60%，家庭里的资金可以共享，用完为止，超支不补，岑村村委会每人每年发放14元作为平时门诊费的补贴。在住院报销上，岑村不设起付标准，最高限额为3万元，鸦湖村的起付标准为500元，最高限额为8万元。在缴费标准不同的情况下，保障水平也是不同的。结合岑村村委会的访谈结果，我们可以得到初步的分析，就是高额的报销水平和高额的承担部分，制约了经济不算发达的岑村实施新农合的的步伐。在两者的制度中，值得我们关注的是起付标准的设定问题。岑村的保障水平不高但是没有起付标准，鸦湖村的保障水平高但设有起付标准，反映的是新农合“以大病为主”的基本原则。在新农合的实施过程中“以大病为主”的原则则存在了如，以大病为主的保障容易诱发逆向选择，不利于建立稳定的筹资机制，现行筹资水平难以为农村居民提供有效的医疗保障，保障目标定位为保大病，事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，也不可能获得良好的投入绩效等挑战与缺陷。岑村的医疗保险不设起付标准的规定，对改善以上缺陷具有一定的参考价值。第三方面：参加新农合所需要的资金费用。A.在采访岑村村委负责人时，他表示，岑村之所以没有参加国家新出台的合作医疗是因为岑村经济水平较低，他们村委计算过，参加新农合村委所需要的出资比现行的合作医疗出资还要多，因为虽然新型农村合作医疗制度规定政府是有出资的，但是报销水平也上升了，村委需要投入更多资金到新农合中。B.合作医疗管理成本。根据我们的调查结果，鸦湖村实施新农合的规范性和制度性是很强的，在区一级的统筹下，有专门机构和专门人员专职管理医疗保险各项事宜。岑村对于医疗保险的管理是设立在计生办下的，规范性并没有鸦湖村高，相对而言，岑村的合作医疗管理成本较之于鸦湖村是较小的。合作医疗经办机构面对千家万户，健康状况差异很大且记录有限，区政府在组织管理能力上凸显窘迫，管理成本之高难以负荷。此外，区级财政不仅要安排配套支出，而且还要承担数额相当大的宣传组织费用和运转管理费用。许多县级政府迫于无法安排这部分经费，将部分费用转嫁给卫生机构，包括县医院、乡镇卫生院和村级诊所，而这些机构最终又会把这部分费用在经营中转嫁给患者所以对于经济水平较低的村落而言，较高的管理成本是制约他们实施新农合的又一重要原因。综合以上三方面，政府对合作医疗的支出包括投入费用和管理成本，村民的缴费是不同经济水平的村落实施不同合作医疗制度的重要原因。众所周知，合作医疗保险可以转嫁村民的医疗风险，减少因病致贫，因病返贫的现象，但是由于经济水平的不同，在国家保障水平有限的情况下，政府和人们都会根据自身情况选择适合自身的制度。3.政府财政支持力度和关注力度新型合作医疗制度采取个人缴纳、集体扶持与政府资助相结合的筹资原则，决定了入保者越多，国家财政补贴就越多，合作医疗基金就越雄厚。较富裕的县市，地方政府和农村居民缴费能力较强，开展新型农村合作医疗也就相对较容易，也就在一些地区，甚至出现了以套取中央补助资金为目的的快速推开铺面现象。各省市在启动农村合作医疗试点的时候，为了产生示范带动效应，基本上都是拿出当地经济发展好、财政实力较强的县作为试点地区，这就使得相对富裕的地区先一步和多享受到上级政府的资助，产生明显的补助累退效应。这一现象在岑村和鸦湖村也有一定程度的体现。我们都应该了解的一点是，我国仍然处于社会主义初级阶段，我国医疗保险的保障水平并不高， 国家的财政支持力度并不能满足人们对医疗保险保障水平的需求。所以在推广新农合时，选择经济发展水平较高的地区也是可以理解的，首先可以确保制度的实施，其次尽可能扩大保障力度和水平，最后也是考虑到人民的接受能力。岑村和鸦湖村的经济水平差异使得他们从政府中得到的支持力度和关注度也是不一样的。作为城中村的两个经济水平不同的代表鸦湖村和岑村，在合作医疗上实施了不同的制度，实施新农合制度的鸦湖村得到的国家支持较大，投保费用较高，保障水平高，管理成本高，使用设有起付额的以大病为主制度。实施合作医疗的岑村，集体的力量是他们实施医疗保险的最大支持，投保不高，保障水平不大，管理成本不高，不设起付水平的保障方式。不同的村落实施不同的制度，根本来说是我国现阶段财政支持力度不够大，社会保障事业仍处于大步向前的阶段，从每个村落自身原因来分析，不同的经济水平是制约他们实施更高保障水平的制度的重要因素。总而言之，不用的制度有着各自的优势，只有符合自身的才是最好的制度，我们也希望随着我国的发展，水平更高普及度更大的医疗保障制度将给城中村，城镇，农村每个人民带来切实有效地保障。（二）分析两种制度对比之下各自的优劣势，提出共同需要改进的地方岑村新型农村合作医疗制度的优势：1、不用交参合费用。村民在年初缴纳12元参保费，而在年末可以得到26元的补贴，也就是相当于村民不用交钱就可以参合，这也算是村委的惠民措施。不用交参合费而且还有得补贴，村民自然会选择参合，参合率就会明显提高，同时，村委的这项惠民措施可以在无形之中使村委在村民心目中的形象更高大，这对于村委有效管理村民具有重大的意义。2、没有设起付线标准。只要村民住院，无论他花了多少钱，小至100多元，大至1000多元，只要符合可报销项目都可以报销，相对于鸦湖村设500元为起付线来说，保障门槛降低了，范围扩大了。起付线标准是报销限制的一个方面，如果不设起付标准，村民获益的条件就降低了，这也会影响他们的参合率。3、即刻报销即刻领钱。有需要报销的村民携带病历本、该村发放的防诊保疗证、住院发票到村委会进行核实，确定报销金额后，村民直接到村委会的财务部报销，立刻可以领到现金，这对于村民来说，新农合的收益是可以明眼看到的，相比于鸦湖村，少了一道要去农村信用合作社提钱的步骤，报销过程相对简单些。4、监督机制完善。合作医疗由计生办管理，成立由村民组成的理财小组进行监督，有每季度一次的财务公布（支出、收入、报销）。由村民进行监督可以让村民参与到合作医疗的运行中去，了解资金运行情况，监督和管理分开，更好地促进新农合的实施。5、制度比较灵活变通。由于该村新农合是由村委一手包办的，村委会根据该村的经济发展状况和村民的情况对合作医疗制度作出符合他们利益的修改，使其更好地为村民和村委服务。无论什么制度，只有符合自身情况的制度才是最好的制度，随时根据发展情况的改变而修改制度，才能让该制度发挥它最大的效用。岑村新型农村合作医疗制度的劣势：1、最高报销额低。岑村制度规定一年内最高报销额为3万元，普遍村民都抱怨最高报销额太低，如果遇上重大疾病，3万元根本起不到什么作用。最高报销额与参合费用是成正比关系，由于参合费低，所以最高报销额也跟着偏低。2、报销比例低。除了9家定点医疗机构住院报销比例为50%，其余广州市市级医院报销30%，相比于鸦湖村，岑村的报销比例低了20%，这也是村民关注的问题之一。只有提高报销比例，才能更充分地发挥新农合的作用。3、门诊可报销费用少。村委会在年底发放26元作为对村民的补贴中14元作为对平时门诊的补贴，14元与鸦湖村的门诊报销100元相差甚远，虽然保大病是重点，但是平时去门诊看个小感冒有时需要上百元，14元是远远不够的，因为毕竟得重大疾病的人相对会比较少，加大门诊的报销费用对村民的日常生活是十分有必要的，这也能让村民更多地享受到新农合所带来的福利。4、政府没有资金扶助。岑村新农合的全部资金来源于村集体的收入，并没有政府的资助，这就会导致实施工作没有人督促，保障水平偏低。5、宣传工作不到位。岑村基本上没有对村民做任何宣传，许多村民反映，这个制度是一直流传下来的，可能很多人只听过合作医疗，但是对具体的规定了解不多，这在一定程度上会影响参合率，只有村民确实了解了该制度，才会相信它的好处，才能更好地监督该制度的实施，让村民处于主动地位，有利于制度的实施和完善，相对于鸦湖村挨家挨户入户宣传，岑村的宣传工作就逊色多了。6、没有完整的法律规定。岑村并没有成文的关于新农合的规定，缺少有效的法律规定，如出现什么意外情况，就没有证据去解释这个制度。鸦湖村新型农村合作医疗制度的优势：1、最高报销额高。该村每年最多可报销8万元，最高报销额还是比较高的，这是由有无政府的支持和村民缴纳的参合费高低决定的。最高报销额较高可以激发村民的参合热情。2、门诊报销规定完善。2010年新出台的白云区新农合制度规定可以报销门诊费，以家庭为单位，每个成员从缴费的120元里各提取100元作为门诊的报销费用。家庭成员到该区7间驻镇新农合定点医院就诊时，（必须携带身份证或户口本并申明是参加当年新农合），可以享受门诊即时的的报销，每次可得到门诊医药费用（治疗、药费、检查费）的60%，家庭里的资金可以共享，用完为止，超支不补。门诊报销规定的出台让村民们充分享受新农合的优惠，体会到政府对村民的关心与支持。3、宣传工作到位。社长挨家挨户宣传新农合的新政策，每户手持宣传小册子，里面详细介绍本年度的制度，让村民们一目了然，可以经常查阅，十分方便。4、制度较规范。由于鸦湖村的新农合是区级统筹的，大部分政策都是按照区的规定实行，制度系统、规范，实施起来方便、有条理。5、资金统筹范围。由于鸦湖村是区级统筹的，岑村是村集体统筹的，鸦湖村的统筹范围大，资金集合大，更有利于新农合的长期实施。鸦湖村新型农村合作医疗制度的劣势：1、需缴纳参合费。相对比于岑村，村民最多需缴纳70元的参合费，对于年轻力壮的健康人来说，他们会觉得这笔费用不值得缴纳，因此会出现“逆选择”，即是青年人不愿意参合，而老年人乐意参合，会使社会统筹不均衡，不利于新农合的长期发展。2、没有建立监督机制。新农合一手由村委的妇联主任包办，缺乏监督人员和体系，会导致信息、资金的透明度不够，村民会对村委产生怀疑，不利于新农合的长久发展。两村共同存在的问题：1、报销设限太多。在访谈中，两村的村民普遍反映新农合的，比如要规定哪种检查费、哪种药品才可以报销，要规定到哪个医院才可以报销等，这就造成了对村民报销的不便降低保障水平。2、村民们对现今的医疗费用过高表示强烈不满。随着经济水平的提高，医疗费用不断提高让村民们觉得医疗压力偏大，虽然医疗保障制度不断完善，水平不断提高，但是当保障水平和医疗费用成正比时，医疗保障制度的好处便体现不出。3、透明度不高。虽然两个村都有村民知道有关于新农合的公示，但是所占比例不高，差不多有一半的村民不知道有公示的存在，公示是最能体现制度和资金运行的公平化、透明化，应该把公示贴在最显眼的地方接受村民的监督，这才是对村民的负责，对该制度的负责，同时，可以加强村民对新农合的信任度，让新农合服务更多的村民。4、没有重视平时的预防保健。提高村民们的身体素质，真正减轻村民的负担的根本措施是做好预防保健工作，病前预防能解决村民们小病不医，拖成大病的现象，将保健纳入新农合的体系，可以让村民们每年都能享受新农合的好处。5、没有考虑流动性。对于在外打工的村民，如果需要报销，也要到村委会交表，这对在比较远的地方打工的村民造成了一定程度上的不方便，而外出打工是村民的主要谋生方式，这就会导致村民参合率的降低。四、建议与对策（一）岑村1、提高保障水平，加大财政收入，提高门诊费用的补贴。可以参考鸦湖村的门诊报销规定，做到“大病有报销，小病有补贴”，使村民们在日常生活中也能享受到新农合制度的优越性，真真切切享受到农合的好处。合理确定大病范围，将大额费用且不需住院的疾病如白内障手术纳入大病统筹。以预防为工作重点，设置医疗卫生保健体系，作为配套制度向村民提供预防保健服务，如宣传健康知识、疫苗注射、一年一次的常规体检等。2、适当提高报销比例和最高报销额。在调查中发现，村民都愿意适当提高新农合的缴费，从而提高报销比例和最高报销额，只有这样才能真正发挥新农合的作用，让村民更多地获益。3、加大对村民的宣传力度。特别是中老年人，在调查中发现，年老的村民对新农合大多不了解，所以有必要采用通俗易懂的宣传方式，比如上门宣传、现身说法，使村民意识到这时国家的一项利民措施，调动参合的积极性，增加资金的筹集，提高参保率。4、每月公示一次。让村民们清楚地知道新农合资金的运行情况，相信村委会，这样既可以提高参保的积极性，又可以树立村委会的威信。还有，公示应该贴在显眼的地方。5、制定相关的法律法规。对定点医疗机构、村民、新农合经办机构的行为和责任加强法律监管，做到有法可依。（二）鸦湖村1、减少村民参合费用。在村委资金允许的情况下，加大对村民的制度补贴，可以将村委补贴的50元扩大到80元，减轻村民的负担，让村民们自愿参与到新农合中去。2、建立完善的监督机制。可以参考岑村的做法，建立一个由普通村民组成的监督小组，不定时地对村委的新农合资金运行情况进行检查，并