严重脓毒症与脓毒性休克治疗(讲稿)_图文.ppt

严重脓毒症 与脓毒性休克治疗 武汉市普仁医院 呼吸内科 谈翠挽 2013-6-27 背景 l2001年欧洲重症学会、美国重症学会和国际脓毒症论 坛发起“拯救脓毒症战役”（surviving sepsis campain ，ssc）。 l2002年 “巴塞罗那宣言”，并且进一步制定基于对 脓毒症研究的循证医学证据并不断更新脓毒症治疗指 南即ssc指南，以改进脓毒症的治疗措施，降低脓毒 症的死亡率。 lssc指南于2003年第一次制定，后于2008年再次修 订。目前最新的为2012年指南。 分类 l按脓毒症严重程度 脓毒症（sepsis） 严重脓毒症（severe sepsis） 脓毒性休克（septic shock）。 l严重脓毒症 是指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌 注不良或低血压。 l脓毒性休克 是指严重脓毒症给予足量的液体复苏后 仍然伴有无法纠正的持续性低血压，也被认为是严重 脓毒症的一种特殊类型。 sirs、sepsis、严重sepsis和mods的诊断标准 lsirs：任何疾病因素作用于机体引起的全是炎症反应 。并具备以下2项体征： 1.t38或36。 2.hr90bpm。 3.r20bpm或pco2 32mmhg。 4.wbc12109/l或小于4109/l或未成熟粒细胞大 于0.1. sirs、sepsis、严重sepsis和mods的诊断标准 lsepsis：有感染引起的全身炎症反应综合征。 既往诊断标准： 1.必须有细菌存在或者高度可疑感染灶。 2.其余指标同sirs。 表现： 1.原发感染灶的症状和体征； 2.sirs的表现； 3.脓毒症进展后出现的休克及进行性多器官功能不全表现 诊断 全身情况 1.发热（38.3）或低体温（90次/分）或年龄正常值之上2标准差； 3.呼吸增快（30次/分）； 4.意识改变； 5.明显水肿或液体正平衡20 ml/kg，持续时间超过24h ； 6.高血糖症（血糖7.7mmol/l）而无糖尿病史。 诊断 炎症指标 1.白细胞增多（12109/l或白细胞减少（10%； 2.血浆c反应蛋白正常值2个标准差； 3.血浆降钙素原正常值2个标准差。 诊断 血流动力学指标 1.低血压（收缩压40 mmhg，或低于年龄正常值之 下2个标准差）； 2.混合静脉血氧饱和度（svo2）70%； 3.心脏指数（ci）3.5 l/min/m2。 诊断 器官功能障碍参数 1.氧合指数（pao2/fio2）1.5或活化部分凝血活 酶时间60s)； 5.肠麻痹：肠鸣音消失； 6.血小板减少（70mmol/l）。 诊断 组织灌注参数 1.高乳酸血症（3 mmol/l）； 2.毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。 sirs、sepsis、mods 各个炎症阶段的相互关系 care bundle legdt l筛查和技术改进 l抗微生物治疗 l感染的预防 l液体治疗 l血管活性药物 l正性肌力药物 l糖皮质激素 l血液制品的输注 lsepsis诱发 (ards)的机械通气 l脓毒症的镇静、镇痛和肌松 l血糖监测 l肾脏替代及碳酸氢钠治疗 l深静脉血栓形成的预防 l营养 初始复苏和感染问题 全身性感染诱发的组织低灌注定义： 表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳酸水平 4 mmol/l 复苏的egdt： 1.6小时复苏目标： a维持中心静脉压(cvp) 8 12 mmhg b. 平均动脉压(map) 65 mmhg c. 尿量 0.5 ml/kg/hr d. 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别 70%或 65% 2. 对于乳酸水平升高的患者，建议复苏治疗以乳酸恢复正常为目标 注：对于不能提供中心静脉血氧饱和度或者混合静脉血氧饱和度以乳酸正常为复苏终点，对于 可以提供上述参数者可以结合上述参数及乳酸的正常为复苏终点。对于已经达到上述指标者， 如果可以结合中心静脉动脉二氧化碳分压高于6mmhg作为复苏终点则最佳。 集束治疗（care bundle) 3小时：测定血乳酸；应用抗生素之前留取培养标本；广谱抗生素 的应用；低血压或者血乳酸4mmol/l时给予30ml/kg晶体液复苏。 6小时：初始液体复苏后如果血压比达标给予血管活性药物；液体复 苏后如果持续低灌注状态，测量cvp、scvo2(使其达标）；初始液 体复苏后乳酸增高者复查血乳酸。 初始复苏和感染问题 2008年指南：6小时目标 ：a)中心静脉压（cvp）：8-12 mmhg， b)平均动脉压（map）65mmhg，c)尿量0.5ml/kg/h，d)中心静脉 血氧饱和度 70%或混合动静脉血氧饱和度 65% ，e)cvp已经达 到目标，但是scvo2仍旧不能达70%或者svo2仍旧不能达到65%， 那么输注浓缩红细胞悬液hct30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量 为20g/kg.min）以达此目标（2c） 1 全身性感染的常规筛查，早鉴别，并早治疗。 2 治疗改进计划，以改善患者预后 3 只要不明显延误( 45 min)抗生素治疗，在应用抗 生素前留取适当的培养。开始抗生素治疗前应至少留取 2份血培养（包括需氧和厌氧培养瓶），其中至少1份 血培养经外周静脉留取，并从每个血管通路装置留取1 份血培养，除非该装置为近期( 30 ml/kg（其中部分可以为等量白 蛋白）。某些患者可能需要输液速度更快，输液量更大（参 见初始复苏治疗的推荐意见） 进行快速输液治疗时，如果动态指标（如脉压差变异、每 搏输出量变异）或静态指标（如动脉压、心率）提示血流动 力学改善，推荐继续进行输液治疗。 液体治疗 对于严重败血症患者不要使用大分子/高取代级（200/0.4）的hes 对于存在aki风险患者不要使用大分子高取代级hes 对于存在严重败血症、aki和存在出血患者不推荐使用130/0.4的hes 严重败血症患者的液体复苏应该考虑使用白蛋白 对于脑损伤患者不要白蛋白，对于脑损伤或者颅内出血患者不要使用hes 对以存在肾衰竭或者出血风险患者及器官供体在临床试验条件之外使用 hes 对于将来任何新型胶体只能在确定患者安全性以后方可进入临床使用而 不是仅基于血流动力学参数的小型研究 不在临床试验条件之外使用高渗盐水进行液体复苏 对现在的hes使用剂量限制进行评估，是否需要对明胶使用剂量限制进行 评估。 2012年欧洲icu胶体液体治疗共识 1. 推荐升压药物初始治疗的目标为平均动脉压(map) 65 mmhg 推荐去甲肾上腺素作为首选升压药物(1b) 当需要加用其他药物维持血压时，建议使用肾上腺素 （在去甲肾上腺素基础上加用，或替换去甲肾上腺素） (2b) 4. 在应用去甲肾上腺素的基础上，可加用血管加压素 ( 0.03 u/min)，使map达标或减少去甲肾上腺素用量 （未确定级别） 5. 不推荐单独使用小剂量血管加压素治疗感染诱发低 血压，较大剂量（超过0.03 0.04 u/min）的血管加压 素仅用于抢救治疗（即应用其他升压药物后，map仍 不达标） 血管活性药物 血管活性药物 6. 仅在极少数患者（如心律失常风险极小，且表现为 绝对或相对心动过缓）建议使用多巴胺作为去甲肾上 腺素的替代药物(2c) 7. 不推荐使用苯肾上腺素治疗感染性休克，以下情况 除外：a)去甲肾上腺素引起严重心律失常；b)已知心输 出量高而血压持续偏低；c)正性肌力药物/升压药物与 小剂量血管加压素联合治疗，map仍不能达标时，可 加用苯肾上腺素作为抢救治疗(1c) 8. 推荐不使用小剂量多巴胺保护肾脏功能(1a) 9. 如果有相应资源，推荐所有需要升压药物治疗的患 者留置动脉导管 l1. 若出现以下情况：a) 存在心肌功能障碍，表现为心脏充盈压 升高且心输出量较低，或b)若血管内容量和map足够，但仍有持 续低灌注表现，推荐输注多巴酚丁胺( 20 g/kg/min)或在升压 药物（如果已经使用）的基础上加用多巴酚丁胺(1c) l2. 反对采用将心指数增加到预先设定的超正常值水平的治疗策略 (1b) 正性肌力药物 l1. 成年感染性休克患者经过充分液体复苏和升压药物治疗后，若 能恢复血流动力学稳定（参见初始复苏治疗的目标），建议不使 用静脉氢化可的松。如果血流动力学仍不稳定，建议单独静脉应 用氢化可的松200 mg/d (2c) l2. 建议不使用acth刺激试验以鉴别需要接受氢化可的松治疗的 成年感染性休克患者(2b) l3. 无需升压药物时建议临床医生将激素逐渐减量(2d) l4. 全身性感染患者未合并休克时，推荐不使用皮质激素治疗(1d) l5. 使用小剂量氢化可的松时，建议采用持续输注而非重复静脉注 射的给药方式(2d) 糖皮质激素 1. 一旦组织低灌注得到纠正，且患者病情没有特殊要求如心肌缺血、严重低 氧血症、急性出血或缺血性冠脉疾病，推荐当成年患者血红蛋白 180 mg/dl开始使用胰岛素。这一治疗 方案应将血糖目标上限设置为 180 mg/dl而非 110 mg/dl (1a) l2. 推荐每1 2小时监测血糖，直至血糖水平和胰岛素输注剂量 稳定，此后每4小时进行监测(1c) l3. 对于使用毛细血管血进行床旁检测所得到的血糖结果，推荐应 当谨慎解读，因为这些结果可能不能准确反映动脉血或血浆葡萄 糖水平（未明确级别）。 血糖监测 l1. 对于合并急性肾功能衰竭的严重全身性感染患者，持续肾脏替 代治疗和间断血液透析的短期生存率相似，因而疗效相同(2b) l2. 对于血流动力学不稳定的全身性感染患者，建议应用持续治疗 以便进行液体管理(2d) l3对于低灌注诱发的乳酸酸中毒患者若ph 7.15，反对出于改善 血流动力学或降低升压药物需求的目的应用碳酸氢钠治疗(2b) 肾脏替代及碳酸氢钠治疗 l1. 推荐严重全身性感染患者每日应用药物预防静脉血栓栓塞 (vte) (1b)。如果肌酐清除率 30 ml/min，我们推荐使用达肝 素(1a)，或经肾脏代谢最少的其他lmwh剂型(2c)，或ufh (1a) l2. 如有可能，建议严重全身性感染患者联合应用药物和间断气动 加压装置(2c) l3. 存在使用肝素禁忌证（如血小板缺乏，严重凝血功能障碍，活 动性出血，近期脑出血）的全身性感染患者推荐不采用药物预防 （推荐级别1b）。建议接受机械性预防措施，如加压弹力袜或 间断气动加压装置，除非存在禁忌证(2c)。危险因素消除后，建 议开始药物预防(2c)。 深静脉血栓形成的预防 l1. 对于具有出血危险因素的严重全身性感染或感染性休克患者， 推荐使用h2受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡(1b) l2. 预防应激性溃疡时，建议使用质子泵抑制剂而非h2受体阻滞剂 (2c) l3. 建议无危险因素的患者不接受应激性溃疡的预防(2b) 应激性溃疡的预防 l1. 在确诊严重全身性感染或感染性休克的最初48小时内，建议 根据患者耐受情况采用经口或肠道（如有必要）喂养，而非完全 禁食或仅给予静脉葡萄糖(2c) l2. 建议第一周内避免进行全热卡喂养，而应实施低热卡喂养（如 不超过500 kcal/d），并根据耐受情况逐渐加量(2b) l3. 确诊严重全身性感染或感染性休克后最初7