多发性硬化1.ppt

多发性硬化 multiple sclerosis 定义 一种常见的以中枢神经系统炎性脱髓鞘 为特征的自身免疫性疾病。 临床特征是病灶部位的多发性以及时间 上的多发性。 病因 内因：遗传 过去多重视与hla的正相关研究 近年发现与sp3基因呈负相关 病因 外因：病毒感染 ms患者eb病毒滴度高于对照组99%vs8090% ，儿 童85%vs35% ms患者有传染性单核细胞增多症病史为对照组4倍 趋化因子受体（ccr）5位于ms易患基因附近，是 人类单纯疱疹等多种病毒的受体，具ccr5者是人 类单纯疱疹等的易患者，感染人类单疱等病毒后打 开ms易患基因 人类疱疹病毒6型（hhv-6）主要感染cd4+t细胞， 可能具亲神经性 病因 病毒t细胞表位与自身肽间结构相似，能 诱发自身应答性t细胞对髓鞘抗原的应答 ，潜在、持续的病毒感染慢性刺激自身 攻击性t细胞 ms患者体内分离出髓鞘碱性蛋白特异性 t细胞对有匹配分子模拟基序的病毒和细 胞肽有应答 流行病学 全球ms分布情况 高患病率区（患病率大于30/100000）欧洲大 部分地区、加拿大、美国北部、新西兰和俄罗 斯东部。 中等患病率区（患病率529/100000）美国南 部、澳大利亚、南非、地中海南部地区、西伯 利亚和拉丁美洲 低患病率区（患病率小于5/100000）亚洲、 非洲和南美洲 患病率随所处纬度而增加。 流行病学 亚洲：长期以来被认为ms低发区，流行 病学资料较少。总的来说，东亚、南亚 等国家患病率为0.810/100000，男女比 例1：3.26.6左右。 我国流行病学资料极少。患病率有上升 趋势。 病理 中枢神经系统白质内有多发性脱髓鞘斑 块。 常累及大脑半球、视神经、脊髓、小脑 和脑干。病灶位于脑室周围是ms特征性 表现 临床表现 发病年龄：20-40岁之间 急性或亚急性起病 空间上的多发性（即散在分布于cns的 多数病灶），及在时间上的多发性（即 病程中复发-缓解），构成了ms临床经过 及其症状体征的主要特点 临床表现 提示诊断的征象 chacot三联征 视神经炎 核间性眼肌麻痹 青年期三叉神经痛 lhermitte征 痛性强直性肌痉挛 根痛及患肢痛 感觉性手部失用 病程分型 1996年，lublin&reingold 复发-缓解（ relapsing -remitting r-r）型ms 原发进展型（primary-progressive p-p）型ms 继发进展型（secondary- progressive s-p）型ms 进展复发型（progressive- relapsing p-r）型ms 良性型ms（benigh ms） 恶性型ms（malignant ms） 病程分型 rr 2次急性发作间有完全恢复 2次发作间有后遗症或残留缺损，但复发间无进展 pp 不断加重，无平台或缓解 发病后，可有短暂的平台或缓解 sp 以不同的速度加重，可不伴复发 可伴偶尔的复发和轻度缓解或平台 pr 2次复发间有完全缓解 2次复发间无完全缓解 西方型或传统型ms 为大脑、小脑、脑干多灶性受累 rr80%（其中80%变成进行性） 东方型或亚洲型？ devic，s型ms， devic，s综合征 临床类型 国内ms临床表现特点 广州中山大学胡学强等总结413例（2004） 好发于青壮年，急性亚急性起病为主；首 发症状以视力障碍（128例，31%）最常见；肢 体无力（325例）、感觉障碍（246例）、视力 障碍（243例）是ms最常见症状，lhermitte征 较多见；发作性症状多见，以痛性痉挛发作和 癫痫发作常见；可合并周围神经系统损害；临 床定位以脊髓（256例）和视神经（244例）受 累最多见。 辅助检查 脑脊液检查 细胞数正常或轻度增高，50x106 /l应考虑 其他疾病，蛋白可轻度增高 igg指数：csf-igg/s（血清）-igg/csf- alb（白蛋白）/s-alb。0.7提示有cns内 的igg合成及ms可能。 csf寡克隆igg带(oligoclonal bands, ob) 注意点：应与血浆同时测定； csf- ob并非ms特有 辅助检查 电生理 视觉诱发电位（vep） 脑干听觉诱发电位（baep） 体感诱发电位（sep） 辅助检查 磁共振成像（mri ） 诊断 poser（1983）ms诊断标准 临床确诊ms(clinical definite ms, cdms) 病程中两次发作和两次分离病灶临床证据 病程中两次发作，一处病变临床证据和另一部位病 变亚临床证据 实验室检查支持确诊ms(laboratory-supported definite ms, lsdms) 病程中两次发作，一个临床或亚临床病变证据， csf ob/igg 病程中一次发作，两个分离病灶临床证据，csf ob/igg 病程中一次发作，一处病变临床证据和另一处病变 亚临床证据，csf ob/igg poser（1983）ms诊断标准 临床可能ms(clinical probable ms,cpms) 病程中两次发作，一处病变的临床证据 病程中一次发作，两个不同部位病变临床证据 病程中一次发作，一处病变临床证据和另一部位病 变亚临床证据 实验室检查支持可能ms(laboratory-supported probable ms, lspms) 病程中两次发作，csf ob/igg， *两次发作须累及cns不同部位，须间隔至少一个月 ，每次发作须持续24小时 诊断标准 poser（1983）ms诊断标准 诊断 发作次数 病变部位数 亚临床损害个数 ocbs或iggsyn 临床确诊 a 2 2 b 2 1 和 1 实验室支 a 1 2 + 持的确诊 b 2 1 或 1 + c 1 1 和 1 + 临床 a 2 1 可能 b 1 2 c 1 1 和 1 实验室支 a 2 + 持可能 b c ocbs：寡克隆区带；igg syn：鞘内igg合成率 诊断标准 中国（2001）ms诊断标准 诊断 发作次数 病变部位数 亚临床损害个数 ocbs或iggsyn 临床确诊 a 2 2 b 2 1 和 1 实验室支 a 1 2 + 持的确诊 b 2 1 或 1 + c 1 1 和 1 + 临床很 a 2 1 可能 b 1 2 c 1 1 和 1 实验室支 a 2 + 持很可能 b 1 1 + c 1 1 + 可疑 a一次发作，伴或不伴cns1个部位病变的证据 b反复发作单或双侧视神经炎，另有1次视神经以外的 cns发作，但无视神经以外cns病变证据 ocbs：寡克隆区带；igg syn：鞘内igg合成率 头颅mri标准 mcdonald标准（2001）：大于2个损害（1个 近皮层，另1个幕下），加1个钇增强灶。大于 5个损害（3个脑室旁，1个近皮层，1个幕下） ，无钇增强。 frohman标准（2003）：临床上孤立阶段（ cis）患者t2上3个损害，则710年内80%发 展为临床确定（cdms）。钇增强灶2个，或 cis后3个月，钇增强处出现新的t2病损，则很 可能发展为cdms 治疗 抑制炎性脱髓鞘病变进展，防止急性期 病变恶化及缓解期复发 晚期采取对症和支持疗法，减轻神经功 能障碍带来的痛苦 ms免疫调节治疗的推荐意见（ 2003） 皮质类固醇 适用ms急性发作的治疗（a级推荐） 通常为早期、足量和短期应用 常用甲强龙1000mg/d iv 35天 随后强的松1mg/kg，12天，减量至停药 注意激素具体用法应个体化 无可靠证据证实小剂量激素能预防ms复发 无可靠证据表明，短期应用激素对ms长期功能恢复 有益（ii级证据） -干扰素（ifn） -干扰素能减少ms的发作率（a级推荐） 减少ms的mri严重程度，减缓持续性残障的进展（ b级推荐） 适用于临床可能ms或临床确诊的rrms、spms以 及ms复发（a级推荐） -干扰素给药途径可能与疗效无显著相关（b级推 荐），但不良反应显著不同，常用ifn -1a 44ug（ 12miu），皮下注射，每周3次： ifn -1b 250ug（8miu），皮下注射，隔日1次 常见不良反应：流感样症状、局部反应、抑郁 问题：何时？多久？那种制剂？ 合成的髓鞘碱性蛋白类似物 glatiramer actate glatiramer actate20mg皮下注射，能减少rrms的发 作率（a级推荐），减少ms的mri严重程度，减缓 持续性残障的进展（c级推荐） glatiramer actate适用于治疗任何rrms患者（a级推 荐）对进展型ms可能有效，但缺乏足够证据 主要不良反应：注射部位轻度反应，少数患者 发作 性潮红、胸部发紧、心悸、焦虑 氨甲蝶呤 治疗进展型ms有一定疗效，可能有利于转变其病程 （c级推荐） 硫唑嘌呤 可能减少ms患者的复发率（c级推荐） 环磷酰胺 间断性应用可能并不能改变进展型ms病程（ii级证 据） 对于年轻进展型ms患者间断应用环磷酰胺强化治疗 可能有益（u级） cladribine 能减少rrms和进展型ms的mri病灶强化（a级推 荐） 不能改变病程，不能减少发作率及疾病进展（iii级 证据） 环孢素 对进展型ms很可能有治疗作用（c级推荐） 长期应用不良反应大，特别是肾毒性（2年，84%） 及高血压，药物毒性超过了临床疗效，该疗法很难 被接受（b级推荐） 毒性与剂量、疗程有关，剂量不应大于2.5mg/kg/d 分23次口服 静脉滴注免疫球蛋白 可能减少rrms 的发作率（c级推荐） 对减缓疾病进展无显著作用（iii级证据） 血浆置换 对治疗进展型ms无显著疗效（i级证据） 对严重急性脱髓鞘病可能有一定疗效（c级 推荐） multiple sclerosis national clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care (2004) r47 ms 急性发作（包括视神经炎）应 尽早给予大剂量激素： 静脉应用甲强龙0.51.0g/d 35天 a 口服甲强龙0.52.0g/d 35天 a r48 患者应被明确告知风险和得益 d r49 应避免频繁（每年超过3次） 或长期（超过3周）应用 d r50 其他药物不应用于急性发作的治疗 除非是正式研究的一部分 d r53 应告知ms患者亚油酸172