小儿慢性咳嗽.ppt

小儿慢性咳嗽的诊断和治疗 咳嗽-最常见的呼吸道症状 n一种重要的防御机制，也是最常见的呼吸 道症状，清除咽部、呼吸道的分泌物或吸 入的有害物和异物； n因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80 以上； n平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师， 平均每个病人做过8.5次检查。 咳嗽诊治研究的大事记 1977 发表了有关咳嗽的详细综述； arch intern med 1977；137：1186-1191 引入系统诊断程序的概念； 神经解剖学诊断程序， 强调肺外病因的重要性。 咳嗽的研究走进现代水平。 咳嗽诊治研究的大事记 1998 以循证医学为基础咳嗽诊治指南首次出台； chest 1998; 114, supplement: 133s-181s 出台主因是临床医学界对咳嗽越来越重视； 咳嗽是美国患者就诊的首位原因， 美国每年治疗咳嗽的总费用逾10亿美元， 该指南制定委员会成员有澳大利亚、 加拿大 、 英国、 美国； 指南肯定了系统诊断程序及肺外病因重要性。 咳嗽诊治研究的大事记 2001年日本指定咳嗽诊治指南； 2003年日本修订咳嗽诊治指南； 2004年欧洲指定咳嗽诊治指南。 咳嗽诊治研究的大事记 2005年11月 中国第一部咳嗽诊治指南正式公布； 规范咳嗽诊断和治疗，推动其基础和临床研究 ； 提出咳嗽病因和分类、慢性咳嗽的诊断流程。 中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44 2006年 咳嗽诊治实用指南修订版将于2006年1月chest 发表 1998年以来咳嗽研究已经取得进展 咳嗽-儿科门诊最常见的症状 咳嗽是小儿呼吸科就诊者中最常见的主诉之一； 以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳嗽 往往成为家长和医生关注的焦点； 中国儿童慢性咳嗽的发病率约为6.4%； 小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率并不高：小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率并不高： 由于咳嗽仅仅是一种症状，许多家长凭经验习惯由于咳嗽仅仅是一种症状，许多家长凭经验习惯 给患儿服用从药房自购给患儿服用从药房自购otcotc药物；药物； 儿科医生常疏忽咳嗽症状或停留在对症治疗上。儿科医生常疏忽咳嗽症状或停留在对症治疗上。 1. 陆权. 中国实用儿科杂志.2004;19(12):708-10. 2. chow py, ng dkk. singapore med j.2004;45(10):462-9. 咳嗽的有利影响 防止异物、细菌等进入下呼吸道 清除已进入气道的异物 清除过多的分泌物（排痰功能） 咳嗽的有害影响 胸内压升高，造成回心静脉血明显减少，体循环静 脉压骤增，有可能造成心律失常； 胸内压、腹内压增加，经椎间孔传到脑脊液，产生 暂时性大脑缺血，可能引起大脑空气栓塞、咳嗽晕 厥、头痛； 面颈部小静脉出血； 胃食道返流、腹直肌破裂、肋骨骨折、气管破裂、 气胸、尿失禁； 肺部感染扩散和出血灶活动； 患者常常因为咳嗽的并发症而就医 不舒服失眠 生活方式 改变 声音嘶哑肌肉骨 骼疼痛 多汗不自在感疲劳尿失禁 98% 57% 45%45% 43% 45% 42% 55% 39% 咳嗽并发症咳嗽并发症 咳嗽的解剖和生理： 咳嗽是通复的反射程完成的，参 与此程的器官包括咳嗽受体、入支 、咳嗽中枢、出支及效器官。 咳嗽受体(感神 ) 分布：咽喉至末支气管内的毛胞之 ，主要集中于喉、气管隆突、大支气管分叉 及支气管等。上呼吸道的鼻、副鼻、耳 鼓膜、胸膜、胃、食管下段、心包、膈肌等 均有咳嗽受体。 呼吸性支气管和肺泡无咳嗽受体。 咳嗽受体机械性、化学刺激均敏感，接 触、迫、炎症、灰、化学气体等都能引 起咳嗽反射。 入支、出支和中枢 咳嗽受体受刺激后由三叉神、舌咽神、 迷走神等至咳嗽中枢，再 出神（ 迷走、膈、脊髓运神等）至效器官 （喉、肋、腹、膈肌等）引咳嗽。 咳嗽中枢：咳嗽 控制中枢位于干上部和 ，来自受体的信息至咳嗽中枢， 分析下达咳嗽信号并通 出神作用于效 器官呼吸肌而引咳嗽作。 慢性咳嗽的病理生理基础 各类刺激物咳嗽 清除 传入 传出 相应肌群 呼吸肌、膈肌、 气管平滑肌 感受器 咳嗽中枢 （延髓） 任慈芳 中国实用儿科杂志 2004；19（12）：717 719 咳嗽的生理意 呼吸道开放器官，通三种方式将气道 （包括末支气管以上）的异物和分泌物 逐于体外。即毛上皮胞的清除功能 、支气管的蠕和咳嗽反射。 当咳嗽无力（如昏迷、神肌肉疾病等 ）气道分泌物不能借咳嗽而排出，可引 肺炎、肺不等。 咳嗽的分类和病因 急性咳嗽（4w） 慢性咳嗽的定义 持续38周； 唯一或主要症状； 不伴咯血、无明显病变。 慢性咳嗽-定义尚不完全统一 thomson等认为慢性咳嗽的时限为4周以上； chang等认为12个月内发作两次以上，每次 持续2周以上； marguet将其定义为连续观察的几个月中，每 次咳嗽均持续至少1周； bremont则将其定义为咳嗽持续至少3周； 1.thomson f, et al. j paediatr child health. 2002;38:578-81. 2.chang ab, et al. eur respir j.1998;11:462-6. 3.marguet c, et al. arch pediatr. 2001;8:623-8. 4.bremont f, et al. arch pediatr.2001;8:597-9. 2006年美国慢性咳嗽指南： 儿童慢性咳嗽持续4周 慢性咳嗽主要病因 哮喘及相关疾病：变应性咳嗽（ atopic cough，ac ）、咳嗽变异性哮喘（cva）、嗜酸粒细胞性支气 管炎（eb ） ； 上气道咳嗽综合症（uacs） 既往诊断为鼻后滴注综合征（pnds）； 胃食管反流性疾病（ger）； 结核病：支气管内膜、支气管淋巴结核； 境染、被吸烟； 支气管扩张。 慢性咳嗽的其它主要病因 病毒性上感后慢性气管、支气管炎（感染 后咳嗽）； 反复呼吸道感染； 呼吸道特异病原感染(mp、cp、tb)； 异物吸入。 慢性咳嗽的其它病因 精神性咳嗽（心因性） 气管外受压 胸膜疾患和心包疾患 先天性气管肺发育异常 免疫低下或缺陷 原发性或继发性纤毛功 能障碍 多发性抽动症（发声性 抽动障碍） 迷走神经耳支受压 药物性咳嗽 小儿慢性咳嗽的床特点与处理 对所有患者进行x线胸片 正常 异常 pnds as/cva gerd 支扩 间质肺炎 结核病 eb 咳嗽异性哮喘(cva） 是哮喘病的一个床型。 咳嗽是惟一或主要表现，而无明显喘息；干咳、 夜咳，感冒、吸冷气、灰尘、油烟、活动后可诱 发或加重；病人具有咳嗽反射更敏感的特性，而 哮喘与正常人的咳嗽反射敏感性无区。 激 阳性，存在度气道高反性，但哮 喘病人吸入乙甲胆碱引起的反 低或pef昼 夜变异率20%。 支气管 试验阳性或治有效（重要依据）。 cva诊断标准 夜间刺激性咳嗽； 支气管激发试验阳性 ； 支扩剂（基本诊断条件）、激素治疗有效； 有个人或家族过敏史、家族哮喘病史、 变应 原检测阳性可作为辅助诊断； 排除其他慢性咳嗽的原因。 cva的治疗 使用支气管舒张剂，通常吸入1周咳嗽就可以减轻，但咳嗽完全消失 则往往需8周的支气管舒张剂和糖皮质激素联合吸入。 irwin rs, et al. interpretation of positive results of a methacholine inhalation challenge and 1 week of inhaled bronchodilator use in diagnosing and treating cough-variant asthma. arch intern med,1997,157:1981-1987. 有部分cva患者在吸入糖皮质激素后咳嗽反而加剧，这是由于吸入 成分中分散剂刺激所致，此时可作口服糖皮质激素诊断性治疗，即 强的松1mg/kg日，每日1次，连服7日，cva的咳嗽可得以缓解。 cva的治疗 dicpinigaitis推荐使用白三烯拮抗剂扎鲁司特吸入治 疗cva，疗程14天，其既可缓解咳嗽，也可抑制 cva患者客观的咳嗽反射敏感性。 dicpimigaitis pv, dobkin jb, reichel j. antitussive effect of the lenkotriene receptor antagonist zafirlukast in subjects with cough-variant asthma. j asthma, 2002,39:291-297. . 敏性咳嗽(atopic cough)： 以往我常将cva和敏性咳嗽相混淆， ac 即cva； 病人以刺激性干咳主、阵发性、白天或夜间咳， 接触某些刺激原（油烟、灰尘、冷空气、讲话）特 是被吸烟容易 其咳嗽，咽痒； 通气功能正常，乙甲胆碱激 阴性（并不存 在气道高反性），种咳嗽是受体敏感性增强而 不是直接与支气管力有关； 因此支气管 治无效，抗h1治有效。 ac诊断标准 慢性咳嗽； 通气功能正常，乙甲胆碱激 阴性（ 并不存在气道高反性）； 有下列特征之一： -过敏物质接触史， -血总ige或特异性ige增高； 除外cav、eb、pnds等； 抗组胺和（或）糖皮质激素治有效。 过敏性咳嗽治疗 过敏性咳嗽患儿对h1受体阻滞剂有效，而 支气管舒张剂往往无效； 吸入糖皮质激素、使用白三烯受体拮抗剂 或短期（1w）口服糖皮质激素。 感冒后咳嗽（感染后咳嗽）： 多于3.0%，儿童 2.5%； 排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病； 口服或吸入激素治疗有效。 治疗 二丙酸倍氯米松吸入4w； pred510mg/d，7d。 支气管扩张与慢性咳嗽 支气管扩张的病因支气管扩张的病因 百日咳 反复误吸 囊性纤维化 吸入有害化学气体等 py chow, et al. chronic cough in children, singapore med j, 2004,45(10)462. 肺结核 纤毛不动综合征 异物吸入 支气管扩张 慢性炎症引起气道壁破坏，导致非可逆 性支气管扩张和管腔变形。 咳嗽、脓痰、咯血（轻度不典型）。 x胸片卷发样改变。 胸部高分辨率ct为最佳诊断方法。 支气管扩张的诊断 支气管扩张可由病史、临床征象及影象学诊断；支气管扩张可由病史、临床征象及影象学诊断； 咳嗽是支气管扩张的主要症状；咳嗽是支气管扩张的主要症状； 97%97%的患儿可仅表现咳嗽的患儿可仅表现咳嗽 其它症状包括：其它症状包括： 咯血，咯血， 呼吸困难；呼吸困难； 高分辨率的胸部高分辨率的胸部ctct是最佳影响检查技术：是最佳影响检查技术： 敏感性和特异性敏感性和特异性达达100%100%。 py chow, et al. chronic cough in children, singapore med j, 2004,45(10)462. 喘息喘息 低体重低体重 支气管扩张的治疗 基本治疗：基本治疗： 物理疗法，体位引流，物理疗法，体位引流， 抗生素；抗生素； 成人吸入糖皮质激素有益，成人吸入糖皮质激素有益，但但在儿童中的疗效尚需在儿童中的疗效尚需 观察；观察； 高热量摄入；高热量摄入； 局部支扩可考虑手术。局部支扩可考虑手术。 py chow, et al. chronic cough in children, singapore med j, 2004,45(10)462. 百日咳（三期）与慢性咳嗽 卡他期：类似感冒，12w； 痉咳期：痉挛性咳嗽为主，夜间和活动时加 重，咳后常伴恶心、鸡鸣样回声和喘鸣， 24w； 恢复期：数周，如有病毒感染可再度痉咳； 接种dtp患儿：轻而不典型，痉咳不明显， 慢性咳嗽是最主要症状。 百日咳的诊断和治疗 咽拭子细菌培养； 丝状血凝素抗体、百日咳毒素抗体； pcr； 红霉素、激素。 非典型微生物感染与慢性咳嗽 肺炎支原体（mp）-儿童； 肺炎衣原体（cp）-儿童； 沙眼衣原体（ct）-小婴儿； 嗜肺军团菌（lp）-小儿少见。 非典型微生物感染临床表现 肺炎； 肺门及其周围炎气管支气管炎 ； 毛细支气管炎； 鼻窦炎； 中耳炎； 扁桃体炎。 mp、cp感染患儿 -有较高的慢性咳嗽、喘息症状发生率 亚洲cap病原学调查资料中显示 儿童喘息发生率23.9，远高于成人（13.6）； 非典型微生物感染会诱发哮喘？而哮喘又成为慢性 咳嗽的病因 ； mp和cp感染可能诱发气道高反应性，使气道感染性 炎症与气道过敏性炎症相互作用，从而使哮喘症状 加重； 哮喘患儿：要注意合并非典型微生物感染可能性， 针对病原的治疗可使哮喘缓解、慢性咳嗽终止。 精神性咳嗽(psychogenic cough) ： 习惯性、心因性咳嗽慢性干咳，无任何病因； 其咳嗽的特