城乡居民健康档案的内容与工作程序.docVIP

城乡居民健康档案的内容与工作程序一、居民健康档案的内容【具体内容】1.个人基本情况 包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康体检 包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。3.重点人群健康管理记录 包括国家基本公共卫生服务项目要求的036个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。4.其他医疗卫生服务记录 包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录、转诊记录等。5.农村地区 在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况，以及家庭成员主要健康问题，社会经济状况，农村家庭厨房、厕所使用，禽畜栏设置等信息。【完整健康档案】基本内容包括基本信息，问题摘要，服务记录。二、居民健康档案管理工作流程【总流程】确定建档对象询问分类建立健康档案归档、保管调用、更新1.健康档案服务对象（1）建立城乡居民健康档案工作应当在县（市、区）卫生行政部门的统一领导下由社区卫生服务中心、社区卫生服务站和乡镇卫生院、村卫生室等城乡基层医疗卫生机构具体负责。（2）要突出重点、循序渐进，优先为老年人、慢性病患者、孕产妇、03岁儿童等建立健康档案，逐步扩展到全人群。2.居民健康档案工作模式（1）信息采集环节：在门诊、住院、家庭病床、入户医疗服务、儿童保健、孕产妇保健、计划免疫接种、健康教育、疾病筛查、健康体检等不同服务中进行。（2）建档主体：门诊医生、住院医生、家庭病床医生、儿童保健医生、孕产妇保健医生、公共卫生医生及其他相关医护人员。（3）工作内容：根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相关记录表单，同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。3. 居民健康档案的建立（1）填写个人基本信息表：询问个人一般情况，询问个人健康史。 （2）填写健康体检表：一般状况、查体、脏器功能、辅助检查、中医体质辨识等。 （3）填写重点人群健康管理记录表。 （4）其他医疗卫生服务记录表。（5）填写封面，填写居民信息卡。4.居民健康档案的调用（1）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）：持居民健康档案信息卡，调取其健康档案。（2）入户服务：事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单。5.居民健康档案的更新（1）对一般复诊者填写接诊记录和/或根据复诊情况填写其他应记录的项目。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。（2）对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。（3）对年度健康体检者接诊医生或责任医生应根据健康体检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康体检表。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。表1-3-1确定建档对象的具体流程三、居民健康档案表单填写说明与要求【表单组成】1. 居民健康档案封面2. 个人基本信息表3. 健康体检表4. 重点人群健康管理记录表（图、卡）（1）036个月儿童健康管理记录表；（2）孕产妇健康管理记录表；（3）06岁儿童预防接种卡；（4）高血压患者随访服务记录表；（5）糖尿病患者随访服务记录表；（6）重性精神疾病患者健康管理记录表。5. 其他医疗卫生服务记录表6. 居民健康档案信息卡【总体填写要求】1.用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，书写要工整。2.数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。3.在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循中医病证分类与代码（GB/T15657-1995，TCD）。4.在各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“”内填写与相应答案选项编号对应的数字。5.对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“”内填写与“其他”或者“异常”选项编号对应的数字。6.没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。【各项表单填写要求】1健康档案封面 （1）档案编号： 采用16位编码制，由国家统一行政区划代码、乡镇（街道）代码、 居委会编码和居民个人编码组成。 （2）居民个人信息：姓名、联系电话应与个人基本信息表的内容一致；现住址和户籍地址应填写完整，包括所在区、乡（街）、村（居）委会、门牌；户籍地址应包括省（市）名称。（3）建档信息：建档单位填写乡镇卫生院或社区卫生服务中心全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。2个人基本信息表（1）该表包括10个方面的内容，涉及人口学特征、健康与疾病史等最基本的、变动相对较少的个人信息。（2）该表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。（3）在国家基本公共卫生服务规范中，对该表的文化程度和家族史给出了概念和界定方法；对10个方面的各项内容详细规定了填写方法。（4）特别需要注意的是性别按照国标（GB）要求应按4种情形选择填写；离退休者的工作单位应填写最后工作的单位名称。3.健康体检表 （1）该表包括症状、一般状况、生活方式、脏器功能、查体、辅助检查、中医体质辨识、现存主要健康问题、住院治疗情况、主要用药情况、非免疫规划预防接种史、健康评价、健康指导等13个方面。（2）该表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。（3）在国家基本公共卫生服务规范中，对该表的各项内容详细规定了填写方法。（4）特别需要注意的是：查体项目如有异常应在横线上具体说明；辅助检查项目可根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展；中医体质辨识部分，应由中医医务人员或经过培训的其他医务人员采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的中医体质分类与判定标准进行测评后填写；主要用药情况部分是针对长期服药的慢性病患者，填写其最近1年内的主要用药情况。4接诊记录表（1）本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写，包括：就诊者的主观资料；就诊者的客观资料；评估；处置计划。5会诊记录表（1）本表供居民接受会诊医疗卫生服务时使用。（2）会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。（3）会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。（4）会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。 6双向转诊单（1）双向转诊单为就诊者转诊时使用，分为转出单、回转单及相应的存根。（2）转诊的记录方式： 双向转诊（转出）单供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。 双向转诊（回转）单供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。【表单填写的其他要求】1各类表单中带有*号的项目是建议有条件的地区进行检查的项目。2各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写。【居民健康档案信息卡】1居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。2出生日期按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。3过敏史主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。四、居民健康档案信息的管理【信息管理过程】信息需求分析，信息收集，信息加工，信息存储，信息检索，信息传递，信息利用，信息反馈。 1.需求分析 健康档案的内容设计基本涵盖目前基本医疗和公共卫生服务过程的方方面面。（1）居民：通过健康档案了解自身甚或所有家庭成员的健康状况，增强自我保健意识，循证自我保健。（2）机构：通过健康档案掌握居民个体或群体健康状况、疾病控制状况，满足循证医疗、循证服务、循证管理和循证决策的要求。（3）政府和社会：通过健康档案信息的综合分析，客观评价卫生服务效率和效果，科学制定发展规划和相关政策。2.信息的采集/获取 质量保证是关键。（1）宣传是重要的基础性工作之一：媒体，告知书。（2）结合服务过程，取得居民信任与合作。（3）强化质量管理，确保信息的真实性、可靠性、准确性。3.信息的加工处理筛选与组织（1）信息筛选包括健康档案记录什么信息？对哪些信息可以做哪些分析？（2）信息组织包括健康档案信息该怎样记录？哪些信息可以说明哪些问题？4.信息的利用使健康档案“活”起来（1）管“活”：A. 纸质健康档案：优化工作流程，使档案的调取、更新、归档过程流畅。B. 电子化健康档案：建立局域、区域性信息管理系统。（2）用“活”：A. 个体健康评估循证医疗、循证保健。B. 群体健康评估循证健康管理。C. 卫生服务效率与效果评价循证决策。5.保障措施建章立制（1）制订有关健康档案创建、保管、利用、保密等制度。（2）明确各级各类人员职责，妥善、安全、动态的管理健康档案。（3）提高社区卫生服务人员的法制观念和职业道德修养，充分尊重居民的个人健康信息和隐私权。（4）配备相应的软硬件设施及称职的专兼职档案管理人员。（5）加强医务人员技术培训，采取多种方式提高相关人员收集、管理和应用信息的能力。 五、居民健康档案信息的利用【居民健康档案的用途】1.提供个体化诊疗和干预的依据2.开展人群分类健康管理3.追踪居民健康状况4.作为区域卫生规划的依据5.有助于开展社区卫生服务效果评估【健康档案信息的利用】1.个体健康评估静、动结合，循证医疗通过长期管理和照顾病人，医生有更多的机会发现病人现存的健康危险因素和隐患所在，有利于为社区居民提供针对性的预防、保健、医疗服务。2.群体健康评价监测动态，循证健康管理居民健康档案汇集了丰富的居民健康相关信息，通过定期汇总分析，可以动态监测社区居民患病情况，及时发现异动和监测动态趋势；可以动态监测相关危险因素（如生活行为方式）的变化，及时制定或调整群体预防保