NA治疗对CHB患者肾功能的影响.ppt

核苷（酸）类似物治疗对慢乙肝患者 肾功能的影响,医院 教授,se6150624253,慢乙肝患者肾脏损害现状,1.kdigo. kidney international supplements (2013) 3, 1962 2.amet s, et al liver int 2014. doi: 10.1111/liv.12480,harpe研究结果显示2： 45.5%的患者有肾功能损害 (egfr 90ml/min),一项多中心、横断面研究，前瞻性评估在慢性hbv感染人群中，肾功能减退或肾脏异常情况的发生率，研究人群为260例处于非活动期及活动期(准备接受核苷类似物治疗)的慢乙肝病毒表面抗原携带者hbsag(+),2012kdigo指南推荐：gfr是评价肾功能的最佳指标1,se6150624253,3.cohen e,et al.j nephrol. 2014 mar 19. 4. levey as, et al. lancet 2012; 379: 16580 5. zhang l, et al. am j kidney dis. 2008 mar;51(3):373-84,hbv感染(乙型肝炎肝硬化，乙肝相关性肾炎，肝肾综合征),高龄,慢乙肝患者肾脏损害的风险因素,抗hbv药物肾毒性 (如na、其他药物),合并症 (如肾脏疾病、高血压、糖尿病),慢乙肝患者肾脏损害风险因素,研究发现3 ：健康人群每年egfr平均下降为0.970.02ml/min/年/1.73m2,对于慢乙肝患者，若合并以下风险因素，可加速肾功能的恶化过程4,5,se6150624253,肾损伤累计发生率(%),6. kim yj, et,al j gastroenterol hepatol. 2012; 27(2):306-312,adv治疗5年肾损伤累计发病率为34.7%,不同程度肾损伤的患者比例,该研究为一项回顾性研究，纳入符合条件的687例chb患者，其中18.2%的患者单独阿德福韦酯治疗，81.8%的患者阿德福韦酯联合拉米夫定治疗，使用egfr评估肾功能.在排除急性肾损伤的情况下,连续两次检测egfr低于正常值,定义为肾功能损害，轻度：较基线下降20%30%；中度：较基线下降30%50%；重度：较基线下降 50%。,患者比例(%),不同时间的肾损伤累计发生率,chb患者adv治疗5年肾损伤累计发病率为34.7%，其中77.8%的患者轻度损伤,source:,se6150624253,tdf治疗可致chb患者egfr显著下降,egfr水平 (ml/min/1.73 m2),p0.001,一项回顾性研究，共纳入chb患者578例，其中170例患者接受tdf治疗至少1年，评估患者肾功能和疗效,7.tsai mc,et al.clin microbiol infect. 2015 jun 5. pii: s1198-743x(15)00567-4.,se6150624253,tdf致肾损伤机制,8.cihlar et al. nucleosides nucleotides nucleic acids 2001;20:641-8.,一项旨在评价人尿酸盐转运蛋白(hoat1)在抗病毒核苷酸类似物肾毒性作用的体外研究证实，核苷类似物如tdf的肾毒性可能通过作用近曲小管上皮细胞导致肾脏损伤,se6150624253,9. european association for the study of the liver .j hepatol. 2012 jul;57(1):167-85 10.who.guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis b infection.2015.march. 11.sources from :shiv kumar sarin.apasl.2015,2012 对于存在肾病风险的chb患者，使用na特别是adv或tdf治疗期间，需监测血清肌酐(估算肌酐清除率)和血磷水平(c1)9 除替比夫定可改善肌酐清除率外，其他na药物均有轻微肾功能下降的报道 (c1) 9 所有患者在接受抗病毒治疗前，都应检测基线肾功能和评估发生肾功能不全的风险10 接受tdf或etv长期治疗的患者，应每年监测肾功能 基于低等级证据的选择性推荐 10 若使用tdf或者adv，应至少每3个月监测肾功能和骨状况a1 11 ldt可作为慢性hbv感染合并肾功能不全或肾脏替代治疗患者一线抗病毒药物。同时应根据肌酐清除率调整剂量 a111,2015,2015*,* apasl指南尚未正式发布，仍在征集意见中,国际权威指南建议：服用na患者应监测肾功能，ldt可作为慢性hbv感染合并肾功能不全或肾脏替代治疗患者一线抗病毒药物,se6150624253,globe研究提示： ldt治疗是chb患者gfr改善的独立预测因素,12.edward j. gane, et al. gastroenterology. 2014;146:138-146,基线egfr在60-90ml/min/1.73m2之间的患者， ldt治疗是gfr改善(90 ml/min/1.73 m2)的独立预测因素,汇总globe2年和延长4年ldt对肾功能的改善的临床研究，其风险因素分析为纳入2年的研究，共纳入1367例患者，分别接受ldt(680例)和lam(687例)治疗，旨在评估ldt对肾功能的改善 预测因素：纳入多变量分析、但未发现其与egfr变化相关的其他因素：基线alt、基线hbv dna、基因型、hbeag状态和24周hbv dna能否检测到,*在多变量分析中，年龄被视为连续变量,se6150624253,治疗2年，ldt组患者egfr显著改善,60-90 90 cg-egfr(ml/min),空白对照组,lam,adv,ldt,etv,一项中国的前瞻性队列头对头研究，纳入275例慢性hbv感染患者，分别接受拉米夫定100mg/d(n=50)、阿德福韦酯10mg/d(n=60)、ldt600mg/d(n=68)、恩替卡韦0.5mg/d(n=61)治疗，未经治疗患者36例(对照组)，旨在评估核苷(酸)类似物对慢性乙肝患者egfr的影响,13.x.qi,et al.journal of viral hepatitis.2015;22:4654.,ldt组治疗104周，基于c-g公式和mdrd公式的egfr较基线均显著提高，p0.001,*治疗104周后与基线相比，p0.001,单药,60-90 90 mdrd-egfr(ml/min),se6150624253,治疗3年：ldt组egfr稳定提高， adv组持续降低，etv组较基线几乎无改善,血清肌酐较基线变化值(mg/dl),基于mdrd计算的egfr较基线变化值,13.x.qi,et al.journal of viral hepatitis.2015;22:4654.,治疗3年，基于mdrd ldt组egfr较基线均显著提高，adv组持续降低,治疗3年，ldt组血清肌酐较基线均显著降低，adv组持续升高,ldt,etv,lam,adv,空白对照组,1年,2年,3年,1年,2年,3年,一项中国的前瞻性队列头对头研究，纳入275例慢性hbv感染患者，分别接受拉米夫定100mg/d(n=50)、阿德福韦酯10mg/d(n=60)、ldt600mg/d(n=68)、恩替卡韦0.5mg/d(n=61)治疗，未经治疗患者36例(对照组)，旨在评估核苷(酸)类似物对慢性乙肝患者egfr的影响,单药,se6150624253,基线egfr 为5090 ml/min 的患者，egfr 的改善在adv+ldt 组最为显著 (每月+0.641 ml/min；p0.001),大型回顾性研究显示： adv+ldt可显著改善患者egfr，明显优于其他nas,14.lee m,et al.j viral hepat. 2014 dec;21(12):873-81.,adv+ldt (n=43) adv+lam (n=297) adv+etv (n=59) etv (n=292) adv (n=140),egfr(ckd-epi)变化值(ml/min/1.73m2),治疗时间(月),给药剂量：etv 1mg 、ldt 600mg、lam 100mg 、adv 10mg,联合治疗,adv+ldt vs 其他四组 p0.001,联合治疗,se6150624253,effort研究提示： ldt无论单药还是联合adv治疗均能改善患者egfr,effort是一项前瞻性、随机对照研究，共入组599例hbeag阳性的慢性乙型肝炎患者。研究显示：24周开始阿德福韦酯联合ldt治疗至104周时可改善egfr。,egfr水平增加(mdrd) (ml/min/1.73 m2),15.sun j, et al. hepatology. 2014; 59(4):1283-1292.,ldt单药或24周开始联合阿德福韦酯治疗基线时egfr 90 ml/min/1.73 m2患者至104周时，egfr均增加,联合治疗,单药/联合,se6150624253,2410研究1年结果： ldt无论单药还是联合tdf治疗均能改善患者egfr,16.piratvisuth t,et al.plos one. 2013;8(2):e54279.,165/ 223,一项多中心、四期临床试验，纳入100例chb阳性初治成人患者，接受ldt治疗52周，旨在评估基于路线图ldt治疗的临床疗效和安全性,*,*,*,*,*,治疗52周较基线egfr变化值(均值 ml/min),* p0.05 与基线相比 *p0.01 与基线相比,egfr,联合治疗,se6150624253,多项研究显示：ldt对于 基线egfr 60-90ml/min患者改善显著,ldt:ldt；lam:拉米夫定；tdf:替诺福韦,17. edward j. gane, et al. easl 2012 12. edward j. gane, et al. gastroenterology. 2014;146:138-146 18. chan ly, et al. j viral hepat. 2012 oct;19(10):732-43,19. t. piratvisuth et al. j hepatol, 2012;56(s2):s214 15. sun. j, et al.hepatology.2014 apr;59(4):1283-92.epub2014feb28. 20. wang, y, et al. journal of viral hepatitis, 2013, 20, e37e46,特殊人群,se6150624253,globe研究2年结果： ldt对于年龄50岁和基线egfr90患者的egfr改善显著,12.edward j. gane, et al. gastroenterology. 2014;146:138-146,p0.0001,egfr较基线的变化百分比(%),p0.0001,p0.0001,总体,年龄50岁,基线egfr90,n=680,n=687,n=87,n=100,n=261,n=242,-2.4,-0.5,特殊人群,se6150624253,ldt可改善失代偿期肝硬化患者的egfr,一项ldt(n=116)vs拉米夫定（n=116)治疗成人失代偿性慢性乙型肝炎肝硬化2年的随机, 双盲试验。基线gfr均值 (mdrd): ldt组 105 ml/min/1.73m2 (n=114, itt)； lam组 101 ml/min/1.73m2 (n=114, itt),18.chan ly, et al. j viral hepat. 2012 oct;19(10):732-43,egfr较基线改善 (mdrd, ml/min/1.73 m2),*,*,*,*,*,*,*,*,* p 0.001,经ldt治疗2年后，40.7% (11/27)基线egfr 60-90 ml/min/1.73m2的失代偿期肝硬化患者转为egfr90 ml/min/1.73m2。1例基线egfr60 ml/min/1.73m2的患者治疗后egfr达到90.2 ml/min/1.73m2,周,特殊人群,se6150624253,ldt可改善慢乙肝患者的肾功能 ldt无论单药或者联合治疗均可显著提高慢乙肝患者egfr，可以逆转adv或tdf导致的egfr下降情况 ldt可改善失代偿期肝硬化、年龄较大、基线egfr降低等特殊chb患者的egfr,chb患者长期使用na应关注肾功能 harpe研究提示：45.5%的慢性hbv感染者存在肾功能损害 easl/who指南建议：使用na患者应在治疗前和治疗过程中定期监测肾功能,小结,se6150624253,thank you!,se6150624253,ldt治疗改善egfr的机制研究：acei假说？,21.liang kh,et al.hepat mon. 2014 jan 31;14(1):e15074.,165/ 2