早产防治的规范化预测和处理课件.ppt

早产防治的规范化预测和处理,北大医院 妇产科 时春艳,第一部分：早产的概况及病因 第二部分：基于病因的预测和处理 第三部分：早产处理的几个新认识,第一部分,早产的概况 早产的定义 早产的发生率 早产危害,早产概况,早产发病率高，512% 早产危害大：主要的围产儿死亡和病率原因，公共的社会问题 早产病因复杂，非单一原因 宫缩抑制剂不能减少早产的发生 程上升趋势 早产儿存活率有了提高肾上腺皮质激素的应用 早产的预测给我们提供了处理的时机，可以帮助改善早产儿预后，一定程度减少早产的发生,早产防治的几个里程碑,早产分娩发生率incidence of preterm birth,国内早产状况的研究,北大一院： 8.1% 市妇产医院：5.5% 海淀妇幼： 5.3% 北大三院： 13.1% 总计6.3%，均未剔除转诊病例，故不能代表发病率，34周的占28.5%，34周的早产发生率为71.5%,早产病因学研究,病因复杂，非单一因素，诸多高危因素 早产分娩发动机制的研究 感染证据研究，感染导致早产的通路 遗传易感性：基因多态性 各种因素+遗传因素 综合作用的结果,早产病因,炎症，多发生于32周前（40%） 底蜕膜出血（胎盘早剥）（25%） 子宫过度膨胀、宫颈机能不全（10%） 内分泌变化导致分娩过早发动：多发生在3234周（25%），提前激活胎儿下丘脑-垂体-肾上腺系统,早产原因分类,接受辅助生殖技术后妊娠者 孕妇有合并症，如高血压病、糖尿病、甲状腺疾患、哮喘等 有不良嗜好者如吸烟酗酒或吸毒者 孕妇35岁，文化层次低、经济状况差或妊娠间隔短 体重指数40h/周 反复出现规则宫缩，如宫缩4次/h 妊娠22-34周，阴道后穹窿排泌物胎儿纤维连接蛋白（ffn）阳性者 其他因素：如未常规孕期保健、流动人口等,早产的高危因素,前次早产史和或晚期流产史者：有早产史的孕妇早产再发风险是没有早产史孕妇的孕妇68倍 宫颈手术史：宫颈锥切、leep术后、反复人工流产扩张宫颈、子宫畸形等与早产有关 孕妇有宫颈机能不全，或妊娠期14-28周，宫颈长度30mm 宫颈多胎妊娠，一般双胎妊娠早产率为50%，三胎为75% 生殖道炎症，如细菌性阴道病、滴虫性阴道炎、衣原体感染、淋病、梅毒等 泌尿系统感染、无症状菌尿 全身感染性疾病 阴道出血 羊水过多/过少者,早产预测研究,新的风险因子与标准风险因子在早期以及所有自发性早产中的预测(goldenberg rl, nichd-mfmu network am j public health 1998; 88:233) 黑色人种 1.5 (0.8, 2.8) 1.4 (0.9, 2.0) bmi 19.8 2.6 (1.1, 6.2) 3.0 (1.7, 5.1) 早产史 7.1 (3.8, 13.2) 6.4 (4.4, 9.2) 宫缩 1.5 (0.8 2.8) 2.2 (1.5, 3.1) 阴道出血 2.7 (1.4, 5.1) 1.9 (1.2, 3.0) 盆腔感染 1.1 (0.6, 2.0) 1.2 (0.8, 1.7) 细菌性阴道病 2.7 (1.6, 4.6) 1.4 (0.9, 2.0) + ffn 14.1 (9.3, 21.4) 6.7 (4.9, 9.2) 宫颈长度 25 mm 7.7 (4.5, 13.4) 6.5 (4.5, 9.3),第二部分：,基于病因的早产的预测 和相关处理,不同孕周产前使用激素情况 孕周 产前使用激素例数 28 11/66 16.7% 2831+6 274/1096 25.0% 3234+6 627/2848 22.02% 3535+6 446/5003 8.92%,早产预测手段的评价,only ultrasonography and fetal fibronectin testing have been shown to have benefit” (refers to “tests”) “ultrasonography to determine cervical length, ffn testing or a combination of both may be useful in determining women at high risk for preterm labor. however, their clinical usefulness may rest primarily with their negative predictive value given the lack of proven treatment options to prevent preterm birth” 当纤连蛋白为阴性，且经阴道超声检查宫颈长度2.5cm，不推荐使用宫缩抑制剂治疗 acog practice bulletin #31, oct. 2003 journal of perinatal medicine 2012 边旭明等（中华妇产科分会产科学组）早产诊治规范，2006,提出问题 如何使用胎儿纤连蛋白（ ffn ）？ 宫颈长度检测和监测的意义？能否减少早产发生？或改善围产结局？ 2024， 2832周 宫颈缩短原因分析 胎儿纤连蛋白（ ffn ）与宫颈缩短 宫颈缩短与pprom的关系 能否开展标准化宫颈长度监测,胎儿纤连蛋白(ffn) ffn与 孕周的关系 ffn检测应用研究,第一篇文献发表于1991年 目前有超过150篇相关论文发表，证实了ffn检测的价值 #43 acog 和欧洲早产相关指南推荐 fda批准用于早产分娩的风险性评价 22-30孕周无症状高危孕妇的常规筛查 24-35孕周有早产症状孕妇检查 manju chandiramani1, gian c. di renzo2,et al the journal of maternal-fetal and neonatal medicine, february 2011; 24(2): 330336 ffn as a screening test(leitich h, bjog 2003;110:66) low-risk, 1 sampling 26 9 40 94 low-risk, serial sampling 67 77 68 55 high-risk, 1 sampling - - 23 94 high-risk, serial sampling 78 78 92 59 multiple preg, 1 sampling 49 85 46 86 multiple preg, serial samplings 72 63 68 55,另一meta分析(包括64个研究26,876样本): 有症状者: (+) 710天分娩的 likelihood ratio: 5.42(95%ci:4.366.74) (-) 710天 negative likelihood ratio:0.25(95%ci:0.200.31) 无症状者: (+):34周分娩likelihood ratio:4.01(95%ci:2.935.49) (-):likelihood ratio:0.78(95%ci:0.720.84) honest h et al. bmj 2002,325:301310,国内研究 ffn ：国内一些研究，均提示对先兆早产孕妇发生早产有预测意义。短期内对早产的预测价值优于宫颈长度，并且可以减少过度治疗,从而减少住院日 时春艳等，胎儿纤维连接蛋白对先兆早产孕妇发生早产的预测价值，中华围产医学杂志，2006（1），9，14,我们的研究结果,30例宫颈长度和ffn检测的纵向研究 2224周 2628周 3032周 ffn （+） 6.7%(2/30) 20.0%(6/30) 16.7%(5/30) 阴道炎 3/30 3/30 cl 3.81cm 3.80cm 3.58cm （p0.05） 早产 1例在34周分娩，早产率为3.3%，其胎儿纤连蛋白在26周和31周的检测均为阳性，但宫颈长度正常。其余病历均足月分娩； 1例在30周时宫颈长度为2.7cm，宫颈长度缩短（3.0cm）的比例为3.3%，该例胎儿纤连蛋白(-)，并且未发生早产。 时春艳 郭占坤 杨慧霞 早产低危孕妇宫颈长度和胎儿纤连蛋白检测的纵向研究，中国妇产科临床杂志，2008，（6），9，412414。,存在早产症状和体征的孕妇,孕22-35周的孕妇，如出现早产症状及体征，需要进行ffn检测 如果ffn（-） 基本排除10天内早产分娩的可能性 建议孕妇在2周后，再次进行ffn检测 如果ffn（+） 发生早产分娩的可能性增加 60%？ 建议根据情况进行临床处理,对于具有高危因素的无症状孕妇,孕22周开始进行ffn检测 孕22、25、28、31周，分别进行ffn检测和阴道超声检测 根据检测结果，评估早产危险性，采取临床措施 早产高危因素：早产史、不规律宫缩、生殖道炎症、宫颈缩短、环扎术后等 限于有条件者，不是规范,fn （+）的原因 先兆早产（胎膜与蜕膜分离，可能由亚临床感染所致） 假阳性原因：阴道炎、其他污染等 环扎术后假阳性率高,ffn预测早产的循证医学结论,阳性结果说明34周前分娩的可能增加 a a 阴性结果说明10天内早产可能很小 a a 连续取样提高了阳性预测值但特异性降低 a a ffn对有症状患者比无症状者预测价值大 a a 关于双胎的数据不足,对于ffn （+）处理？ 有症状者：促肺，转院、宫缩抑制 无症状者：无统一的处理方案，是否再结合有无阴道炎、宫颈长度等处理,什么是宫颈缩短?,我们的研究：n=5277 2224周宫颈缩短情况及早产的风险 例数 早产例数(%) rr95%cicl30mm 5245 190(3.6%) cl30mm 32 6(21.9%) 5.2 2.5,10.8 cl25mm 10 4(40%) 11.0 5.10,23.9 cl15mm 4 2（50%） 13.8 5.1,37.1 2832周宫颈缩短情况及早产的风险 例数 早产例数% rr 95% ci cl30mm 4089 122(2.98%) cl30mm 290 60(20.2%) 6.9 5.2, 9.2 cl25mm 118 39(33.1%) 11.1 8.1, 15.1 cl15mm 23 14（60.9%） 20.0 14.1,29.6,早产筛查手段宫颈长度,无症状者 宫颈长度越短，早产风险越大 1824周:早产病史+宫颈长度缩短 可以识别 50% 34的早产。 celik, et al. 2008 ultra obstet and gynecol. 549-554 2224周： cl 37周分娩率 rr cl30mm 21.9% 5.18 cl25mm 40% 11.04 cl15mm 50% 13.80 曲首辉 时春艳 等, 中华妇产科杂志。2011,1824周不同宫颈长度缩短35周早产率(黑柱) 早产史 无早产史 berghella,v,et al ：ultrasound obstet gyneco2010,35,468473,宫颈长度预测早产,方法：经阴道检测宫颈长度 整个孕期宫颈长度30mm 有先兆早产症状者如果宫颈长度30mm早产风险增加 无症状者，宫颈长度越短，早产风险越大，但是预测早产敏感性低 协助诊断宫颈机能不全 妊娠晚期宫颈长度缩短pprom率高,研究结果提示,2024周cl预测早产敏感性低，cl25mm者只10/5277约=0.2% 同样澳大利亚学者:筛查32091例能够预防30例早产约=0.1% 2832周cl的测量有意义,对先兆早产孕妇发生早产的预测,宫颈长度以30mm为界值，30mm是排除早产的可靠指标，1820mm 阳性预测值最高，但是敏感性降低 iams jd: obstet gynecol 2003,101:40212 我院以26mm为界值预测早产的敏感性为100%（11/11）, 特异性为81%（38/47）, 阳性预测值为55%（11/20）, 阴性预测值为100%（38/38） 时春艳等,中华妇产科杂志,2003,38:264266,表1：指检宫颈长度与超声所测宫颈长度比较（n=58) 指检宫颈长度 超声宫颈长度 早产组 1.30.6cm 186mm 非早产组 1.60.6cm 326mm p值 0.345 0.0001,宫颈长度缩短原因,子宫过度膨胀：多胎妊娠、羊水过多等 宫颈机能不全 宫缩（各种原因导致的宫缩:如感染） 宫颈锥切术 针对病因进行治疗,发现宫颈缩短或ffn （+）后如何处理？,2024周宫颈缩短处理 环扎术 孕酮(20mm) 孕晚期：卧床休息 ffn 宫缩监测 应促胎肺： ffn （+）+宫颈缩短 有症状+宫颈缩短 ffn （+） 无宫缩：寻找原因，必要时抗生素治疗 ffn （+）和或宫颈缩短并伴 有宫缩：宫缩抑制剂+促胎肺成熟,宫颈长度测量标准化,经阴道 排空膀胱 取样图占据整个图片的75%以上 测量3次，取最短数值 轻压宫底看宫颈长度有无缩短和内口有无开大 先兆早产者宜先进行病原体检测和ffn 检测 检查时应避免在有宫缩时进行 胎膜早破者应用经会阴探查,cl+ffn联合应用,cl25mm 有症状的先兆早产40例 预测早产的敏感性75%，阴性预测值100% cl 15mm ，如果ffn （-），21天内也没有早产 德国的研究,病例,32岁,锥切术后,g1p0 孕周 cl(mm) ffn bv 宫缩 处理 12+ 32.4 早产宣教 22+ 30.5 (-) 数次/天 早产宣教 30+ 20 (-) (-) 04次/h 卧床，促肺 33+ 19 04次/h，腰酸、腹部下坠 35+5 12 pprom 引产,抗生素治疗，监测血象、体温、脉搏和胎儿监护,破膜24h后阴道分娩, 2950g 病例2:26岁停经27+6周，b超提示宫颈管扩张半天 超声宫颈管全程桶状扩张，宽约23-28mm,早产诊治流程,什么是异常宫缩？ 生理性宫缩： 周：次小时 周：次小时 周：次小时 的孕妇记录发现宫缩次小时，以此为界值确定早产高危孕妇,先兆早产孕妇处理流程（1）,鉴别诊断 监测宫缩 检测ffn, 行宫颈、阴道分泌物的微生物检查,可指检确定宫颈情况。 行宫颈超声确定宫颈长度和内口有无开大 根据结果进行相应的保胎治疗：当纤连蛋白为阴性，且经阴道超声检查宫颈长度2.5cm，不推荐使用宫缩抑制剂治疗 必要时应进行动态监测ffn和cl 对于ffn(+)或cl25mm者应及早转诊入nicu的医院。,先兆早产处理流程(2),规律宫缩伴有宫颈改变时或ffn （+）使用宫缩抑制剂 选用安全的宫缩抑制剂并及时停药 pprom使用静脉抗生素 产前保健预防早产流程（北大),第三部分：,早产处理的几个新认识 处理新进展 宫缩抑制剂的作用 硫酸镁预防早产儿脑瘫 孕激素预防早产 宫颈环扎术的指征 抗生素的应用,治疗早产的药物：,受体兴奋剂 硫酸镁 前列腺素合成酶抑制剂 钙离子通道阻断剂 催产素拮抗剂 镇静剂 肾上腺皮质激素：促胎肺成熟 抗生素：治疗亚临床感染和gbs,关于宫缩抑制剂,在产程进入活跃期前可以抑制宫缩 均有不同程度和不同特点的副作用 个体化选择用药 可以延长孕周24h72h，但是不能减少早产，在完成促胎肺成熟后及时停药 对于前置胎盘反复出血伴有宫缩者可以应用抑制宫缩，完成期待治疗 产程中宫缩过频者可以应用其抑制宫缩减少胎儿窘迫的发生,宫缩抑制剂种类,阿托西班 - 受体激动剂 前列腺素合成酶抑制剂 钙通道阻滞剂 硫酸镁 氧化氮供体,宫缩抑制剂在子宫肌层内的作用机制,宫缩抑制剂的作用 阿托西班 - 受体激动剂 前列腺素合成酶抑制剂 硫酸镁 无显著降低作用 氧化氮供体 钙通道阻滞剂：未参与,临床中使用的各种宫缩抑制剂,宫缩抑制剂的应用指征 估计胎儿尚不能存活者不必应用 tocolytics are not indicated for use before neonatal viability. 有必要延长48h者，并且不用宫缩抑制剂48h内有分娩风险者 无禁忌症者 有规律宫缩无宫颈改变者不需应用宫缩抑制剂 practice bullitin :management of preterm labor vol. 119, no. 6, june 2012 obstetrics & gynecology,宫缩抑制剂应用注意事项,个体化应用 注意副作用 多胎妊娠应用受体兴奋剂更易发生肺水肿 静脉抑制宫缩后无必要应用口服宫缩抑制剂，特别是舒喘灵等 practice bullitin :management of preterm labor vol. 119, no. 6, june 2012 obstetrics & gynecology,硫酸镁,硫酸镁作为宫缩抑制剂 作为宫缩抑制剂应用50年的历史 降低细胞内钙浓度抑制宫缩 大量的研究证实应用硫酸镁不能显著降低早产率、新生儿病率和死亡率 其他宫缩抑制剂也并不优于硫酸镁 宫缩抑制剂治疗并没有改善48h内的分娩率、rds、和脑室内出血 硫酸镁的神经保护作用 近几年的研究显示：硫酸镁应用可以减少远期的神经系统并发症，包括脑瘫,关于硫酸镁的新观点 停用硫酸镁作为宫缩抑制剂 可以用于宫缩抑制，以完成促胎肺成熟、患者转运等，这些任务完成后应该及时停用 在早产临产的治疗中其他的宫缩抑制剂并不优于硫酸镁，一旦应用也是完成上述目标后停用 预见可能早期早产者可以考虑应用硫酸镁以远期的神经保护作用，2832周前使用 当前常用的方法：46g/2030m，12g/h，1224h 告之在应用组可以减少约50%的大运动障碍的脑瘫 当前还缺乏一致的应用方法、使用的指征、 还需要进一步的研究,孕激素防治早产的应用研究,复发性早产的防治研究 文献2：黄体酮在宫颈管缩短的高早产风险的患者中的应用 目的：中孕期发现宫颈管缩短但无症状这部分早产的高危人群，使用黄体酮后是否可以减少早产的风险。 目标人群： 孕20-25周时b超检查宫颈管长度等于小于15mm的孕妇。 排除严重的胎儿畸形，规律宫缩伴腹痛，既往胎膜早破或宫颈环扎的病人。 方法：对24620位孕妇进行筛查，发现413例宫颈管短于15mm，其中250例被随机分组接受阴道黄体酮（200mg每晚）或安慰剂治疗。治疗时间为孕24-34周。 研究终点指标：34周前的自然早产数。 黄体酮在宫颈管缩短的孕妇中的应用(2011) rct, 单胎, cl=1020mm, 2024周，孕酮90mg 阴道，36周 孕酮 对照 rr p-value,孕酮预防早产围产儿结局的meta 分析 对于单胎，早产史和或宫颈缩短孕妇： 孕酮可以减少新生儿死亡 (rr) 0.487 (95% ci, 0.2900.818) 可以减少rds发生 (rr 0.677 (95% ci, 0.4900.935), nicu 入住率 (rr 0.410 (95% ci, 0.2040.823) 双胎中应用效果不显著 a. sotiriadis1, et al. perinatal outcome in women treated with progesterone for the prevention of preterm birth: a meta-analysis，ultrasound in obstetrics & gynecology 40:257266,2012,孕激素预防早产的可能机制,维持子宫静止和松弛状态 抑制炎症的作用 当前的基础研究热点 维持宫颈黏液栓的作用,预防性使用孕激素的适应征,适应征: -既往早产史和/或晚期流产史孕妇 -宫颈管缩短（在孕22-26周时 20mm） 用药方案： 有早产史的孕妇：17-羟孕酮 250mg im/ 每周（i-a）； 22-26周cl20mm的孕妇预防早产：微粒化 孕酮200mg或90mg孕酮栓剂每天阴道上药 （i-a） progesterone and preterm birth prevention: translating clinical trials data into clinical practice. am j ob & gynecol, 2012,5, 376386,早产史,不同处理环扎组35周早产率，有减少，有统计学差异,宫颈环扎的其他指征,宫颈环扎的其他指征 宫颈口可见胎囊 三次及以上晚期流产史